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第50章 孕育与孕产知识(4)

人工流产术是借助器械和药物终止14周以内的妊娠,常常引起出血、流产不全、空吸或漏吸、子宫穿孔、宫颈裂伤感染以及人流综合征等症状,针对不同的症状,应采用相应的处理。

中期妊娠引产

胚胎发育至14~28周期间,以人工的方法终止妊娠称为中期妊娠引产。在此期间,随着妊娠时间的延长,胎儿逐渐长大,骨骼成形并变硬,子宫对催产药物的敏感性降低。必须通过不同的方法给予子宫刺激,促使其收缩,宫颈软化并扩张,使胎儿及其附属物胎盘排出体外,而达到流产的目的。促使子宫收缩的方法很多,如给予药物刺激子宫收缩,或利用药物作用减少胎盘的激素分泌,或利用机械性刺激引发子宫收缩。

目前常用的引产方法主要是水囊引产、利凡诺引产和前列腺素引产法。此外还有一些方法如高渗盐水引产法、天花粉引产法、光花引产法等,但是以前三者的引产效果和安全性较高。

水囊引产

水囊引产法是通过放置水囊于子宫腔中,使宫腔压力增加,机械刺激子宫,使子宫平滑肌收缩,使胎膜、胎盘剥离从而达到引产的目的。

水囊引产不需要复杂的器械,手术操作简便,引产效果好。除了生殖道有炎症、子宫有瘢痕、严重高血压、心脏病和孕期反复阴道出血或前置胎盘者不宜使用此法外,一般情况下,身体健康者均可于妊娠中期进行水囊引产。水囊制作简单,多由避孕套自制而成,将一根橡皮导尿管插入由双层避孕套形成的囊中,将避孕套的开口与导尿管绑缚在一起,抽尽套内的空气,经高温消毒后即可使用。当然引产水囊也有专门制造的橡皮水囊。

手术时将水囊缓慢送入宫腔,置于胎膜与子宫壁之间,然后经导尿管注入大约400~600毫升无菌生理盐水,再将导管口扎紧并留置于阴道中。一般在水囊放置后24小时开始有宫缩出现,引产多发生在24~48小时间,成功率90%以上。术后一定要严密观察,一旦发现异常,尽快处理。

中期引产应注意防止宫腔内感染,阴道内血性液体未干净前禁止盆浴,1个月内禁止性交。

利凡诺引产

利凡诺是一种广谱的抗菌药,有较强的杀菌作用。利凡诺引产是将利凡诺注入羊膜腔内或宫腔内即羊膜腔外,利用羊膜腔内注入利凡诺引产,妊娠的时间不能太短,一般在14~27周。利凡诺能作用于胎膜,使其变性、坏死,致使子宫收缩;同时使胎盘细胞变性、坏死,促使胎儿死亡。利凡诺引产有两种方法:一是腹部穿刺羊膜腔注药法,是在腹部选择子宫体最突出、波动感最明显的部位作为穿刺点,经腹部穿刺进入羊膜腔,向其注入50~100毫升利凡诺;另一是宫腔内注药法,是利用无菌导管经阴道宫颈进入子宫腔,经导管向宫腔内注入50~100毫升利。

利凡诺引产最短3个多小时,个别长者则可多达几百个小时,但多数在48小时内。利凡诺引产法的成功率在90%左右,但引产时间长,同时由于利凡诺还会引起呕吐和腹泻等症状。

前列腺素引产

前列腺素的使用方法很多,可直接注入羊膜腔,肌肉注射进入血循环而作用于子宫平滑肌,还可直接经阴道注入子宫腔。

前列腺素引产是一种安全、可靠、方便、有效的方法,有很好的使用前景。

尽管目前中期引产的方法很多,毕竟对患者的损伤较大,因此应尽量避免中、晚期引产。

胎儿成长

从受精卵形成的那一刻起,就标志着一个新生命的诞生,也标志着一个新个体即将出现。经过在母体内280天左右的发育,分娩时,就可以形成新的个体。

胚胎由一个受精卵细胞逐步地发育成一个成熟的胎儿,再经过分娩来到人世间是个非常复杂的过程。从精子与卵子在输卵管相遇,经过4~5天时间分裂形成类似于桑椹的由12~16个细胞构成的细胞团块,并进入子宫腔。大约在受精后的第4天开始与子宫内膜接触,此时的细胞团块分裂形成一个囊状的、中空的胚泡,并逐渐埋入子宫内膜。通常情况下约在受精后第6~7天开始植入,在第11~12天完成。此过程就像是将生命的种子,撒在肥沃的土地一样,生命就在子宫内膜下孕育、发生,完全将自己植入子宫内膜中的胚胎就开始迅速发育。在植入的过程中,胚胎的一些细胞就分化形成一种特异的细胞,伸入到子宫内膜中,并形成许多不规则的突起,从子宫内膜中摄取营养,供胚胎发育。这些突起后来发育成胎盘,主要对胎儿起到保护、营养、呼吸和排泄的作用。

在受精后的第2~3周,逐渐形成由内外两个胚层组成的胚盘。在胚胎发育的第3周内,出现中胚层,在三个胚层形成之后,随即是三个胚层开始分化形成各个器官系统的原基。在第4—8周,胚胎初具人形,并形成主要器官系统的雏形,此期的胚胎发育对环境的影响十分敏感,较易发生先天畸形。外胚层主要分化形成中枢神经系统以及皮肤表皮及毛发、汗腺、牙釉质、角膜、口腔、鼻腔和肛门的上皮等等。中胚层则分化形成皮肤的真皮、大部分的中轴骨骼(如有柱、肋骨)及骨骼肌、泌尿生殖系统的主要器官,以及消化管道、呼吸道管壁的肌组织和结缔组织等。内胚层则分化形成消化管、消化腺和下呼吸道与肺的上皮,以及中耳和一些腺体的上皮。另外一些分散的细胞则分化形成身体各处的骨骼、肌肉、结缔组织和血管等。

胚胎的分化发育是逐步进行的,但也是复杂的。人胚第4周时颜面部就开始分化并初具人形,一般在第4周末,胚胎开始肢体发育,第7~8周时手指和脚趾就已经形成,其余各个系统器官的分化发育大多在第8周完成。

由于胎儿在母体的子宫中发育成长,许多特征与成年人生理特征是不相同的。胎儿体内的血液循环就与成人显著不同,通常情况下胎儿在8周末就形成早期心脏并有搏动。胎儿的血液循环是通过一条脐静脉和两条脐动脉进行氧气和营养物质交换,胎儿的肺脏没有呼吸功能,其机体发育和新陈代谢所需的氧气和营养物质必须由母体提供。母体和胎儿的营养物质交换场所是胎盘,从胎盘中,胎儿血排出废物,带走氧气和营养物质。胎儿所产生的代谢废物和二氧化碳经由母亲排出体外。此时期的母体承担了两个人的代谢,生理负担较重,因此应注意补充充足且平衡的营养物质。

母儿的血液在胎盘进行气体交换,代替胎儿的呼吸,虽说胎儿的肺脏没有呼吸功能,但在胎儿出生前,必须具备呼吸肌和肺循环,在胚胎发育的第11周就能见到胸壁运动。在第16周时出现能使羊水进出呼吸道的呼吸运动,每分钟次数不尽相同,30~70次不等,这样有助于肺泡扩张和生长的作用。

胎儿在第11~14周时,其肾脏就有排泄功能。在第14周时,胎儿膀胱内已有尿液,在妊娠的后半期,羊水主要来源于胎儿的尿液;从第11周开始,胎儿的小肠就已经开始蠕动;在第16周时,胃肠功能基本完善。此时,胎儿在子宫内就在不停地吞咽羊水,吸收大量水分,同时通过排出尿液控制羊水的总量,使自己生活在一个舒适、温暖、宁静的环境中。男性胎儿在第9周时,其睾丸开始分化;在孕第14~18周时,就逐渐形成睾丸,并分泌雄性激素,使外生殖器向雄性化发育。女性胎儿则于11~12月开始分化,逐渐形成阴道、子宫、输卵管、外生殖器等女性特征。

虽说胎儿在出生时,部分器官和系统的功能形成,但是由于一些酶的缺乏及发育不成熟使有些系统的功能尚不完善,如新生儿肝内缺葡萄糖醛酸转移酶,可导致高胆红素血症,出现生理黄疸;新生儿出生时,肾脏的结构与成人类似,但由于发育还不成熟,滤过能力差,不能应付正常的代谢需求。

人胚胎的分化发生特征与长度

胚龄

(周)外形特征长度(mm)1.受精,卵裂,胚泡形成,植入2.两胚层圆形胚盘,植入完成,绒毛膜形成0.1~0.43.三胚层胚盘,神经板和神经褶出现,体节初现0.5~1.54.胚体渐形成,神经管形成,颜面发生,脐带和胎盘形成0.5~5.05.手开始分化发育,肢芽出现,手板明显4~86.脚开始分化发育,出现足板,视网膜出现色素,耳廓突出现7~127.手脚指(趾)初形出现,颜面形成,眼睑突出10~218.手足趾明显,指趾出现分节,眼睑开放,外阴可见,不能分性别19~3812.眼睑闭合,颈明显,指甲开始发生,外阴性别可辨8716.眼睑闭合,头伸直,耳竖起,开始出现呼吸运动14020.眼睑闭合,指甲开始发生,胎毛和胎脂出现,出现吞啁运动19024.眼睑闭合,眉毛出现,皮肤红而皱,指甲全部出现23028.眼睑张开,头发出现,睫毛可见,皮肤渐平27032.皮肤淡红光滑,皮下脂肪增多,睾丸可始下降,趾甲全部出现30038.皮肤丰满,胎毛消失,指甲超过指尖,胸部发育好,睾丸下降人阴囊360孕期母体的变化。

孕期由于胎儿生长发育的需要,母体在激素的作用下,各系统都相应发生一系列适应性的生理变化。

在各个系统中,变化最明显的是生殖系统。在孕早期,由于胚胎处于发育的初期,胚胎体积较小,因此母体外观上,看不出生殖系统有什么变化,但是在内分泌激素的作用下,受孕的子宫明显增大变软。孕早期子宫呈球形或椭圆形,但不对称;在妊娠第3个月时,子宫增大并逐渐变得均匀对称,并超出盆腔。子宫在妊娠足月时可以增大为原来体积的180倍,宫腔的容量是非孕时的1 000倍,重量增加20倍。子宫增大最初是由于受内分泌激素的作用,而在后期则是子宫腔压力增加造成的。此外子宫肌细胞增大,为分娩时子宫肌肉收缩提供物质条件。在怀孕时,子宫的血流量增加,其中有80%~85%供给胎盘,供胎儿物质交换用。从孕12~14周起,怀孕女性能感觉到不规则的宫缩,但发生较少,无疼痛感觉,其强度和频率随着妊娠的进展而增加。此外阴道粘膜变软,充血水肿呈蓝紫色,皱裂增多,伸展性增加,阴道的分泌物也增多。

孕早期母体的乳房就开始增大、充血,孕妇常感觉乳房发胀或有刺痛感,乳房的浅静脉清晰可见,乳头增大,易勃起,颜色变深,乳晕也增大,颜色变深,乳晕上形成小隆起。由于妊娠期胎盘分泌大量雌激素和孕激素,刺激乳房的乳腺管和乳腺的腺泡发育;在妊娠的后期接近分娩时,挤压乳房可有几滴稀薄的黄色液体即初乳。

在妊娠期,女性的心脏位置较非孕时,有所改变,心脏的容量约增加10%,心率增加10~15次/分钟,在妊娠32~34周时,心脏的泵血功能增加,约增加30%。增大的子宫压迫下腔静脉,使血液回流受阻,在仰卧位或站位时可使下肢静脉血液量增加,因此在睡觉时应侧卧以缓解子宫对静脉的压迫,改善血液回流受阻的状况。从孕6周开始,孕妇的血容量开始增加,至妊娠32~34周达到高峰,约增加35%,血液中的各种成分都相应地增加,此时的孕妇的血液呈现高凝状态,血液凝固的时间缩短。

怀孕女性的肾脏负担加重,此时肾脏承担着孕妇及胎儿代谢废物排出,并且在整个孕期都保持在较重的水平;因此妊娠期女性的尿量有所增加,并且尿量与体位有关,孕妇仰卧位时,尿量增加较多,因此夜间尿量多于白天的尿量。孕妇在饭后可出现糖尿,一般情况下,糖尿症状在分娩后会自然消失。在妊娠期,孕妇的肺功能增加,虽然肺活量无明显变化,但是每分钟通气量增加约40%,肺泡换气量增加,上呼吸道粘膜增厚,充血水肿,易发生感染。

由于大量雌激素的作用,牙龈变得肥厚,易发生牙龈炎和牙龈出血。常常有“烧心”的感觉,多数孕妇易出现胃饱胀感、便秘等症状。妊娠期女性的脸部常出现呈蝴蝶状的褐色斑,即妊娠斑,多于产后逐渐消退。它是由于孕妇体内的促黑色素激素增加,使黑色素产生增多所致。随着妊娠子宫的增大,孕妇的腹壁皮肤张力加大,皮肤的弹力纤维断裂,形成紫色或淡红色不规则的妊娠纹。初次妊娠的孕妇,妊娠纹多是紫色或紫红色,而多次妊娠女性的妊娠纹多是银白色。

此外孕妇的基础代谢率及体重、糖类、脂肪、蛋白质、水及无机盐的代谢均有所增加。

孕期不适感

孕妇在妊娠的不同时期有不同的不适感觉。在孕早期时,有些孕妇多出现头晕、乏力、嗜睡、流诞、食欲不振、喜食有酸味的食物,厌恶油腻食品,恶心、呕吐,特别是在清晨更加明显。孕妇恶心和晨起呕吐可能与体内绒毛膜促性腺激素增多,胃酸分泌减少以及胃排空时间延长有关。一般在怀孕3个月左右,这些不适感会自行消失。由于在怀孕早期,增大的子宫压迫膀胱,可引起尿意,常常导致尿频;在3个月左右,当子宫进入腹腔不再压迫膀胱时,症状自然缓解。怀孕时常有身体浮肿的情形,这是体内水分增加的缘故。其中多为脚部浮肿,这是由于增大的子宫压迫血管,下肢的血液回流不畅所致。孕妇在平时坐着休息时,可将腿伸直或将腿部适当垫高,可以改善血液循环的状况。

妊娠的中后期时,孕妇常感到腰痛,偶尔有腿部抽筋。随着母体腹部越来越大,其腰部的负担加重了孕妇的腰痛;另外机体分泌的松驰素使骨盆的及椎骨间的关节、韧带变得松软,以利于胎儿顺利地生产,也是引起肢体和腰部疼痛的原因之一。此外,由于孕期体重增加,腿部负担增大,夜间常引起孕妇腿部肌肉强烈收缩,使人感到剧烈的疼痛。在其发作时,孕妇可将腿伸直,使腿部肌肉紧张,并进行局部按摩,病痛会迅速缓解。孕妇应适当地补充钙,增加含钙多的食物,如多吃牛奶、海产品等。

分娩过程

经过约280天的妊娠,胎儿在母体的子宫中发育成熟,然后通过阴道娩出体外,独自地在这世界上生活。这个时候,胎儿和孕妇都必须经历分娩这一过程。

产前征兆

通常在接近预产期前,孕妇的身体会发生变化,如感到腹部轻松了,没有以前的胸闷感觉,呼吸较轻快,胃口也变好了。这是因为胎儿头部下降到骨盆中,子宫下降减少了对胃和肺的压迫。但是由于下降的子宫压迫膀胱,尿频的情况也再次出现,大腿也有肿胀的感觉。

临盆前孕妇会出现持续时间长短不一、间歇时间长并且无规律的腹部突然变硬,并伴有微弱的胀痛感觉,这是由于子宫的收缩引起的。这种宫缩常在夜间出现清晨消失,被称为“假阵缩”,只有间隔5~6分钟且有规律的子宫收缩出现时,才是真正的阵痛。出现阵痛说明分娩已经开始了。

在分娩前24~48小时,子宫颈内口附近的膜与子宫壁分离,毛细血管破裂而经阴道排出少量血液和宫颈口的粘液称为见红。见红是判断生产开始的一个可靠依据。

分娩过程的影响因素

孕妇对生产过程及其影响因素有初步的了解,有助于顺利产出胎儿,也可缓解生理上的紧张和恐惧感。

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