第二十章 六味地黄丸
《小儿药证直诀》
【原文】地黄丸属性：治肾怯①失音，囟开不合，神不足，目中白睛多，面色白等方。
熟地黄八钱，山茱萸、山药各四钱，泽泻、牡丹皮、白茯苓（去皮）各三钱。上为末，炼蜜丸，如梧子大，空心，温水化下三丸。（《小儿药证直诀》）
【注释】①怯：在此为不足之意。
【译文】地黄丸的属性：主治肾虚失音，囟门闭合迟缓，精神不足，眼睛白睛多，面色白等症状。熟地黄24g，山茱萸、山药各12g，泽泻、牡丹皮、白茯苓各9g。以上药物研成粉末，炼蜂蜜做为药丸，如梧桐子大小，空腹，温开水送服3丸。
【按语】本方证为肾之阴精不足，虚热内扰所致。肾藏精，主骨生髓，腰为肾之府，齿为骨之余，脑为髓之海。肾阴不足则精亏髓少，故腰膝酸软，牙齿动摇，头晕目眩；肾开窍于耳，肾阴不足，精不上承，故耳鸣耳聋；肾藏精，为封藏之本，肾阴虚则相火内扰精室，故遗精；阴虚生内热，甚者虚火上炎，故骨蒸潮热，消渴，盗汗，舌红少苔，脉沉细数等。小儿囟门不合，亦为肾虚生骨迟缓所致。治宜“壮水之主，以制阳光”，即以滋阴补肾，填精益髓为主，兼配清虚热、泻湿浊之品。方中重用熟地黄，味甘纯阴之品，主入肾经，滋阴补肾，填精益髓，为君药。山茱萸酸温，主入肝经，补养肝肾，并能涩精；山药甘平，主入脾经，补益脾阴，兼能固精，共为臣药。三药肾、肝、脾三阴并补，称为“三补”，以补肾阴为主，兼有养肝补脾之效。泽泻利湿泄浊，以防熟地黄之滋腻；牡丹皮清泄虚热，并制山茱萸之温涩；茯苓淡渗脾湿，既助山药之健运以充养后天之本，又与泽泻共利湿泄浊，三药称为“三泻”，均为佐药。诸药合用，共奏滋阴补肾之功。
本方的配伍特点：三补三泻，以三补为主，肝脾肾三阴并补，以补肾阴为主，补中有泻，寓泻于补，标本同治，以治本为主。
【方歌】六味地黄用山蓃，山药泽苓、丹皮肋，重补肾阴轻泻火，若添知柏旺火除。
【趣味速记】萸茯丹要熟泻（想象：渔夫单要熟蟹——山茱萸、茯苓、牡丹皮、山药、熟地黄、泽泻）。
临床应用
（一）多发性硬化
【原文】诸髓者皆属于脑。（《素问·五脏生成篇》）
【译文】各种髓（包括骨髓、脑髓、脊髓等）都属于脑。
【按语】脑为髓海，肾精可以化髓补脑，肾精不足者则髓海空虚，元神失用，精神失常。故元神失用所致的精神失常者，其治疗当以滋补肾阴，填精补髓为主。六味地黄丸可以滋补肾阴，填精补髓，对于髓海空虚，元神失用者治之有效。
【病案举例】患者，男，40岁，因精神抑郁，左侧肢体运动不灵3周，于2004年11月7日就诊。该患者1年前曾因精神抑郁、复视在某医院精神科诊为精神分裂症，经治疗2个月余好转出院。3周前无明显诱因又出现精神抑郁，睡眠时遗尿，左侧肢体无力。在某医院诊为脑梗死，给予尿激酶、脉络宁等治疗3周，病情未见好转。查体：精神抑郁，反应迟钝，计算力及记忆力下降。左侧中枢性面瘫，伸舌略向左偏，左侧腱反射活跃。左侧上下肢肌张力增高，左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌力Ⅳ级。左侧巴氏征（+）。舌质淡红，苔薄，脉沉细。头颅CT扫描示：右额叶白质片状低密度灶，为2.2厘米×3.6厘米，双侧侧脑室旁白质区不对称性密度减低区，各脑室脑沟未见异常，提示脱髓鞘病变，多发性硬化。诊断：多发性硬化。辨证：肾虚髓空，元神失用。治以滋肾益脑，开窍通络。方用六味地黄汤加味：
熟地黄12g山药12g山茱萸12g泽泻9g
茯苓9g牡丹皮9g淫羊藿15g鹿角胶（另烊）15g
郁金15g路路通30g
每日1剂，水煎分早晚2次温服。上方出入治疗1个月，患者精神正常，小便能自控，左侧上下肢体肌力均为V级，惟计算力稍差。随访2年，基本恢复正常，能胜任一般工作。［杨俊，张耀升.六味地黄丸治疗脑病举隅.中医研究，2008，21（10）：49-50］
【中医解析】脑为元神之府，脑髓实，元神用，精神思维活动方能正常。髓本精生，下通督脉，肾命温养，则髓脑充。根据精神淡漠，反应迟钝，计算力及记忆力下降，睡眠遗尿及舌脉所见，证系肾虚髓空，元神失用。故以六味地黄丸加鹿角胶、淫羊藿，补肾益督生髓，佐以郁金、路路通开窍通络，方证契合，诸症自复。
（二）燥证（阴道干燥症）
【原文】阴虚火盛，下焦燥热，小便涩数者，六味地黄丸、大补阴丸。（《明医指掌》）
【译文】肾阴虚火旺，下焦有燥热，小便滞涩频数的，以六味地黄丸、大补阴丸治疗。
【按语】肾阴虚火旺，下焦燥热，属中医燥证范畴，治疗当以滋补肾阴为主。六味地黄丸滋补肝脾肾三脏之阴，以补肾阴为主，故可以选本方治疗阴虚火旺，下焦燥热之各种燥证。
【病案举例】王某，女，40岁，患者近半年自觉阴道分泌物少，同房时阴道干涩疼痛，性欲降低，时有食欲不振，口燥咽干，心烦易怒，检查见患者阴道分泌物极少，舌红少苔，脉细数，用六味地黄丸每次10g，每日3次，1个月后复诊阴道干涩症状减轻，继服1个月后症状完全改善。[姜雅晴，曹旭东.六味地黄丸妇科临证应用举隅.河南中医，2008，28（7）：90]
【中医解析】阴道干燥症多由情志内伤、过度劳累、营养不良、外感淫邪、妇科手术后等原因致肝脾肾功能失调，肝肾阴亏、冲任空虚不得滋养，或局部过用洗液冲洗破坏阴道局部环境，常见阴道分泌物减少，多伴性交疼痛或性欲低下，外阴干痒。治以肝、脾、肾三阴并补，滋水养肝，使肾水充盈，冲任得养。用六味地黄汤加减自然有效。
（三）音哑（慢性咽炎）
【原文】肾为声音之根，肺乃声音之户。（《医门补要》）
【译文】肾是声音的根本，肺是声音的门户。
【按语】肺是声音的门户，对声音有着重要的影响。但肾是声音的根本，对声音亦有重要的影响，如果肾阴不足，肾水不能上滋于肺及咽喉部，则可能出现音哑。对于此种音哑，当以滋补肾阴为主，可以选六味地黄丸治疗。
【病案举例】某男，46岁，2004年4月5日初诊。声嘶日久，说话低沉，自觉咽部干涩、疼痛，午后加重，腰膝酸软，手足心发热，小便时黄，舌质白，少津，脉弦细。证属肾阴亏损、肺胃失养，方用六味地黄丸加味。处方：
熟地黄30g山药30g山茱萸10g丹皮10g泽泻10g
蝉蜕10g桔梗10g石斛10g
水煎服，每日1剂，分2次服。服药10剂，诸症减轻，再服10剂而愈。
【中医解析】咽喉乃肺胃之门户，肾藏精，其脉上贯膈入肺，沿喉咙夹舌本，肾之阴液上承供养肺胃，滋养咽喉，使之津常润。若肾阴亏虚，肺胃失养，则咽喉湿润而干涩，声嘶。本例证属肾阴虚，肺津失养，故用六味地黄丸滋补肾阴，加石斛生津化气，桔梗、蝉蜕开音疗哑。药症切合，故收佳效。
结语
本方是治疗肾阴虚的基础方。以腰膝酸软，头晕目眩，口燥咽干，舌红少苔，脉沉细数为证治要点。若阴虚而火旺盛者，加知母、玄参、黄柏等以加强清热降火之功；兼有脾虚气滞者，加焦白术、砂仁、陈皮等以防碍气滞脾。本方是由宋代医家钱乙将《金匮要略》中的肾气丸减去桂枝、附子变化而成，用于治小儿“五迟”证。
药理实验表明，本方对实验性肾性高血压，有明显的降血压，改善肾功能，降低病死率的作用。在实验肿瘤方面，证明本方能增强体力，降低N-亚硝基肌氨酸乙酯引起的小鼠前胃鳞癌的诱发率，延长荷瘤动物的存活时间；对食管上皮细胞的增生，有抑制作用，提示有防治食管癌癌前病变的作用。
还有研究证实，本方具有滋补强壮之功，有类似于人参样的抗低温、抗疲劳、耐缺氧及促皮质激素样作用；其降血糖作用的实验结论，与传统认识的补阴作用亦甚吻合。现代可用于治疗神经衰弱，慢性肾炎，高血压病，肺结核，糖尿病，尿崩症，甲状腺功能亢进，以及妇科、儿科、五官科等多种慢性疾病过程中出现肾阴虚见证者。
临床运用时，若肾虚耳鸣、耳聋、目眩等症较重，可加五味子、石菖蒲、磁石等以滋阴补肾，潜阳聪耳。若真阴不足，腰酸盗汗，口燥咽干，舌光红，脉细数者，可去泽泻、牡丹皮，加枸杞子、炙甘草，名左归饮（《景岳全书》）。若肾虚咳喘，动则息促，呃逆等，可加五味子以滋阴补肾，纳气平喘，名都气丸（《医宗己任编》）。若肺肾阴虚，咳喘吐血，潮热盗汗，可加五味子、麦冬而成敛肺纳气之方，名麦味地黄丸（《医级》）。
本方熟地黄味厚滋腻，有碍脾运，脾虚食少泄泻者慎用。
