第四十一章 苓桂术甘汤
《伤寒论》
【原文】伤寒，若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经①，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。茯苓四两，桂枝（去皮）三两，白术、甘草（炙）各二两。上四味，以水六升，煮取三升，去滓，分温三服。（《伤寒论·辨太阳病脉证并治》）
【注释】①动经：伤动经脉。
【译文】太阳伤寒表证，误用吐法或下法后，水饮上冲胃脘和胸部，起则头目眩晕，脉沉紧，若误用汗法则伤动经脉，身体振颤摇摆不能自持，茯苓桂枝白术甘草汤治疗。茯苓12g，桂枝9g，白术、炙甘草各6g。以上四味药，以水1200毫升，煮取600毫升，去除药滓，分3次温服。
【按语】本方证为中焦阳虚，脾失健运，湿聚成饮所致。由于痰饮停于胸胁，上凌心肺，故见胸胁支满，短气而咳，心悸不安。饮邪中阻，清阳不升，则呕吐清涎，头目眩晕。舌苔白滑，脉弦滑，均为内有痰饮之象。根据《金匮要略》“病痰饮者，当以温药和之”的原则，治宜温阳化饮，健脾利湿之法。方中茯苓重用，健脾渗湿，以绝生痰之源，为君药。桂枝温阳化气，温化痰饮，为臣药。白术健脾燥湿，既助茯苓健脾渗湿之功，又与桂枝相配，增强中阳温运之力，为佐药。甘草益气和中，调和诸药，为使药。诸药合用，使脾阳得温，痰饮得化，诸症自愈。本方体现了以甘淡渗湿为主，辛温化饮为辅治疗痰饮病的配伍特点。
临床应用
（一）痰饮（急性支气管炎）
【原文】病痰饮者，当以温药和①之。（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》）
【注释】①和：指温之不可太过，应以调和为原则。
【译文】对于痰饮病患者，应当以温热药物调和治疗。
【按语】痰饮为阴邪，最易伤人阳气，所以治疗当以温热药物调和治疗。苓桂术甘汤药性偏温可振奋阳气，开发腠理，通行水道，又温而不过。同时本方还可健脾以杜生痰之源，是治疗痰饮的常用方。
【病案举例】李某，男，60岁，咳嗽2个月，经西医青霉素、头孢噻肟钠等抗生素及止咳丸治疗2周，仍咳、痰清稀、时喘、口不渴、不思饮、纳差、乏力、头昏耳鸣、畏寒，舌质淡、胖，苔薄白，脉细弦。X线胸片示支气管炎。西医诊断：急性支气管炎。中医诊断：痰饮。治以温化痰饮、健脾燥湿、益肾纳气。方用苓桂术甘汤合平胃散加减，处方：
茯苓30g桂枝10g白术30g甘草10g陈皮6g
苍术10g法半夏15g肉桂3g党参15g
服药3剂。患者再诊告之咳嗽症状消失，喘止，无畏寒症状，饮食改善，但仍略差，继以前方去肉桂加焦三仙治疗2剂。2周后来诊，诉服药后现已治愈。[陶建国，等.苓桂术甘汤临床应用举隅.云南中医中药杂志，2006，27（6）：26]
【中医解析】该患者咳嗽日久，长期使用抗生素致脾肾阳虚，不能纳气归原，故咳喘乏力、畏寒；因饮停中焦，脾胃运化功能失常，脾阳不足，故口不渴、不思饮、纳差、舌淡胖苔薄白；清阳不升，故头昏耳鸣。治以温化痰饮，健脾燥湿，益肾纳气之法。用苓桂术甘汤温阳化痰饮，平胃散健脾燥湿，肉桂、潞党参补肾纳气，协同治疗收到满意的效果。
（二）眩晕（内耳性眩晕）
【原文】无痰则不作眩。（《丹溪心法》）
【译文】没有痰则不会发作眩晕。
【按语】痰湿中阻，清阳不升，这是眩晕发作的常见病机。苓桂术甘汤温化寒痰，健脾利湿，如此则痰湿可祛，清阳可升，眩晕自止。
【病案举例】黄某，女，43岁，教师。1999年7月21口初诊。患者备课至深夜，次日起床时突然感觉严重眩晕，如坐舟船，不敢睁眼，闭目则眩晕稍减，伴见恶心呕吐，耳鸣。刻诊：眩晕严重，目不敢开，头不敢稍动，动则呕吐清水。舌质淡红，舌苔白腻，脉滑。西医诊断：内耳性眩晕。中医诊断：眩晕，证属痰浊中阻，清阳不升。治以温脾阳，化痰饮，升清阳。处方：
茯苓15g桂枝12g白术12g姜半夏10g
陈皮10g生龙骨15g生牡蛎15g泽泻15g
磁石20g天麻10g甘草8g
1剂症减，3剂眩晕消除能够下床，5剂病除，随访1年未见复发。[何学斌.浅谈苓桂术甘汤的临床运用.中华实用中西医杂志，2006，19（10）：1146]
【中医解析】本例眩晕病，为水饮内停清浊不分所致。清阳不升浊阴不降发为眩晕，胃失和降而上逆，故呕吐。用苓桂术甘汤温化水饮，佐以半夏、生姜、陈皮和胃止呕，天麻升清阳，泽泻引水下行，生龙骨、生牡蛎、磁石镇静潜阳，组方合理精当，所以其效若神。
（三）泄泻（慢性结肠炎）
【原文】凡泄泻之病，多由水谷不分。（《景岳全书》）
【译文】凡泄泻这种的疾病，多是由于水谷不能分开所致。
【按语】脾阳虚则运化功能下降，水湿不化则水谷不分，进而导致泄泻。故此种泄泻的治疗当选苓桂术甘汤以温运脾阳，健脾化湿，如此则脾阳恢复，运化正常，水谷可分，则泄泻自止。
【病案举例】张某，女，34岁。腹泻3年，间或便结。诉初因寒冷饥饿致肠鸣，饱食晕腥食物后，渐觉腹中雷鸣，脘腹饱胀，随即腹泻，1日10余次，每次腹痛即泻，泻下急迫，泻后痛止，服止泻药可暂安。此后时而肠鸣、痛泻发作无时，尚有时暂愈，仍时时腹中隐痛，溏泻日4～6次，偶泻止后，大便反结。如此反复，屡治不愈。见舌红苔白，脉弦缓。此因寒温失调，饥胞不均，伤及脾胃，故泻利作焉。喜在年少，后天之本虽伤，先天之本未损，生机尚旺，拟健运中阳，佐以活血调气为法，方用苓桂术甘汤化裁：
茯苓15g桂枝9g白术12g炙甘草6g当归9g
炒白芍9g煨葛根9g桔梗6g陈皮9g防风6g
山楂炭9g
2日1剂，水煎，1日2次，温服，连服4剂。
二诊：服上方后，痛泻偶作，守上方去当归，加黑姜炭、小茴香各6g。
三诊：上方服5剂后，痛泻未作，饮食如常，腹中无所苦，为巩固疗效，守上方加炒黄连炭为丸，以善其后。[黄祥武.苓桂术甘汤临床应用.湖北中医学院学报，2004，6（4）：84]
【中医解析】本案痛泻日久，脾胃必伤，中阳不振，寒湿相因，运化乏力，积滞内生。湿盛则泻，积久必滞，如是则痛泻与便结交替出现，乃虚中挟实之证。若纯用补虚之品，又恐其壅塞；只投消伐之剂，必更伤脾胃。以苓桂术甘汤化气通阳除湿，加葛根升津止渴，焦山楂消积，合用陈皮理中宫之气滞；当归、白芍益血中之虚损，使气机畅通，血液充盈，桔梗、防风乃宣发肺气，使治节行令，大肠传导有制。本案因辨证准确，配方有度，选药恰当，故获速效。
结语
本方原名茯苓桂枝白术甘草汤，《金匮要略》卷中又名苓桂术甘汤。《千金要方》卷九载本方，更名茯苓汤，该书卷十八又称甘草汤。后世将本方加减用于痰饮所致多种疾病。如《圣济总录》茯苓白术汤，即本方加川芎，治伤寒吐下后，心下逆满，惊悸不定，起则头眩者。本方是治疗脾阳不足，痰饮内停证的主要方剂。以胸胁支满，目眩心悸，舌苔白滑为证治要点。若咳嗽痰多者，加半夏、陈皮以燥湿化痰；若脾气不足，倦怠无力者，可加党参、黄芪益气健脾；若肢肿、尿少，可加猪苓、泽泻利水消肿。现代临床还用于慢性支气管炎、支气管哮喘、耳源性眩晕而痰饮证表现者。
使用注意：若饮邪化热，咳痰黏稠者，非本方所宜。
