第一章 消化系统疾病 (1)
一、消化性溃疡
消化性溃疡指仅见于胃肠道与胃液接触部位的慢性溃疡。由于溃疡主要发生在胃和十二指肠，故又称胃、十二指肠溃疡。其病因和发病机制迄今尚未明确。
临床表现
1. 上腹疼痛。其特点是：①慢性病史，平均5～8年，甚者可达数十年。②周期性发作，一般自秋季至次年早春发作，持续数周之久，随后症状逐渐减轻、消失，但间隔1～2个月又发作。如果病情未得到控制，则在今后发作期延长，缓解期缩短。③疼痛性质，可有压迫感或膨胀感，甚至钝痛、灼痛、锥痛或剧痛；如无并发症，当摄食、呕吐、休息或服抗酸药后均可暂时解痛。④疼痛程度，与溃疡的大小、深浅、部位、患者对疼痛的耐受程度，以及是否有并发症有关。⑤疼痛位置，常局限于脐与剑突之间3～4cm的直径范围，前壁溃疡的疼痛有时会辐射至同侧胸骨旁，当疼痛辐射在背部第8至第10胸椎区，则提示溃疡已产生慢性穿孔而累及后壁邻近器官。⑥疼痛节律，典型者为进食→疼痛→疼痛逐渐消失→进食→疼痛。⑦疼痛发生时间，若无并发症，胃小弯溃疡常在餐后0.5～1h发生疼痛。若溃疡的病变部位接近幽门，则在餐后3～4h发生疼痛。如在半夜发生疼痛，则提示夜间胃酸分泌量增加或溃疡有向深层穿入的倾向。
2. 当幽门区因瘢痕收缩而发生幽门梗阻时，常有恶心、呕吐、嗳气及反酸。
3. 便秘较腹泻为多见。
常用检查
1. 胃镜（特别是新型的纤维胃镜）检查效果好。
2. X线检查，阳性率可达85%～90%。
诊断要点
1. 详细了解病史及症状。
2. 注重X线及胃镜检查结果。
3. 与胃神经官能症、肥厚性胃炎、慢性胆囊炎、胆结石、胃癌相鉴别。
用药指导
1. 用药目的 消除病因、解除症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症。
2. 用药原则与常用药 在无大量出血、急性穿孔和幽门梗阻等并发症时，主要运用包括降低胃酸、根除幽门螺杆菌（Hp）感染和增强胃黏膜保护作用的药物。
（1）降低胃酸的药物：包括抗酸药和抗分泌药两类。抗酸药有碳酸氢钠、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁等，抗分泌药物有组胺H2受体阻断药，如西咪替丁、雷尼替丁等，以及质子泵抑制药，如奥美拉唑、兰索拉唑。
（2）幽门螺杆菌感染的治疗：体外药物敏感性实验表明，在中性pH条件下，Hp对青霉素最为敏感，对氨基糖苷类、四环素类、头孢菌素类、氧氟沙星、环西沙星、红霉素、利福平等高度敏感；对大环内酯类、呋喃类、氯霉素等中度敏感；对万古霉素有高度抗药性。但Hp对铋盐中度敏感。
（3）加强胃黏膜保护作用的药物：①胶态次枸橼酸铋（GBS），商品名De-Nol、德诺、迪乐；②前列腺素E；③硫糖铝；④表皮生长因子（EGF）；⑤生长抑素。
（4） 促进胃动力药物：如甲氧氯普胺（Metoclopramide）、多潘立酮（Domperidone）、西沙必利（Cisapride）。
3. 伴有下列情况时的禁用、慎用、忌用、少用药
（1）当同时患感冒、流感或其他疾病引起的发热，以及头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛、关节痛及月经痛等，需要解热镇痛药时：禁用 阿司匹林［又名****水杨酸（因可致消化道出血）］，咪唑酯（因诱发胃肠功能紊乱），吲哚美辛［又名消炎痛（因可致胃出血和穿孔）］，非诺洛芬［又名非诺洛芬钙、非诺克、苯氧布洛芬、苯氧布洛芬钙、苯氧苯丙酸、苯氧苯丙酸钙（因可诱发、加重消化道溃疡）］，保泰松（又名布他酮），萘普生（又名消痛灵、甲氧萘丙酸），吡洛芬（又名吡氯布洛芬、吡而洛芬、灵加清），氟比洛芬（又名氟苯布洛芬、氟布洛芬、风平），双氯芬酸（又名扶他灵、双氯灭痛、双氯胺******钠、双氯灭酸），舒洛芬（又名噻丙芬、噻吩甲酰布洛芬），芬布芬（又名联苯丁酮酸），莫比可（又名美洛昔康），环氯茚酸，普拉洛芬，地夫美多，依莫法宗，尼氟酸，依托度酸，洛索洛芬钠（又名环氧洛芬钠）。慎用 双水杨酯（又名双水杨酯酸酯、水杨酰水杨酸），布洛芬（又名异丁苯丙酸、异丁洛芬、拔怒风），吡罗昔康（又名炎痛喜康），舒林酸（又名奇诺力、苏灵大），感冒通。
（2）当同时患失眠症或癫（持续状态），需要镇静催眠药时：禁用 水合氯醛（因其口服对胃肠有强烈的刺激）。
（3）当同时患高血压，需要抗高血压药时：禁用 利血平［又名利舍平、血安平、蛇梗碱、寿比安、尼寿品（因致胃酸增多）］，降压灵。
（4）当同时患高脂蛋白血症或高三酰甘油血症，需要降血脂药时：禁用 烟酸（因可加重溃疡），阿昔莫司［又名乐脂平、氧甲吡嗪（因可加重溃疡）］。慎用 依托贝特［又名益多酯、乙羟茶碱安妥明酯（因可引起胃肠道不良反应）］。
（5）当同时患脑动脉硬化、脑血栓形成或脑卒中后遗症等，需要扩张脑血管和冠状动脉，增加脑和冠状动脉血流量而用血管扩张药时：禁用 布酚宁（又名苄丙酚胺、地洛特、布福宁、脑片清）。慎用 倍他司汀（又名抗眩啶、培他啶），尼可占替诺（又名占替诺烟酸盐、烟胺羟丙茶碱、脑脉通、羟丙茶碱烟酸酯、脉栓通）。
（6）当同时患血栓栓塞性疾病中的一种或两种，如心肌梗死、肺栓塞、外周静脉血栓，或弥散性血管内凝血，以及体外抗凝如输血、体外循环等，需要具有抗凝血作用的抗凝血药时：禁用 肝素，醋硝香豆素，华法林，双香豆素，双香豆素醋酸乙酯，醋酸香豆素（又名新抗凝），链激酶（又名溶栓酶），尿激酶，蝮蛇抗栓酶（又名清酸酶）。
（7）当同时患休克，需要抗休克的血管活性药时：慎用 酚妥拉明（又名苄胺唑啉、立其丁）。
（8）当同时患原发性或继发性（垂体性）肾上腺皮质功能减退症；肾上腺增生症（因合成糖皮质激素所需酶系缺陷引起），如21-羟化酶缺陷、17-羟化酶缺陷、11-羟化酶缺陷等；以及其他多种疾病：①自身免疫性疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、血管炎、多肌炎、皮肌炎、多发性硬化、自身免疫性溶血、血小板减少性紫癜、重症肌无力；②过敏性疾病，如严重支气管哮喘、过敏性休克、荨麻疹、花粉症、血清病、血管神经性水肿、过敏性鼻炎、特异反应性皮炎等；③器官移植排斥反应，如肾、肝、心、肺移植等；④严重急性感染，如中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎、中毒性肺炎、重症伤寒、急性粟粒性肺结核、猩红热、败血症等；⑤炎症性疾病，如节段性回肠炎、溃疡性结肠炎等；⑥休克，包括感染性、出血性、心源性、外伤性、过敏性休克；⑦血液病，如急性淋巴细胞性白血病、多发性骨髓瘤、再生障碍性贫血、自身免疫性溶血性贫血、粒细胞减少症、血小板减少症、过敏性紫癜等；⑧眼病，如虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经炎等；⑨皮肤疾病，如湿疹、接触性皮炎、神经性皮炎、银屑病等；⑩其他疾病，如结节病、甲状腺危象、亚急性非化脓性甲状腺炎、脑水肿、肾病综合征、高钙血症等，需要肾上腺皮质激素类药物时：禁用 可的松（又名考的松、皮质素），氢化可的松（又名氢可的松、可的索、皮质酮），泼尼松（又名强的松、去氢可的松），泼尼松龙（又名氢化泼尼松、强的松龙），地塞米松（又名氟甲去氢氢化可的松、氟美松）。
（9）当同时患呼吸系统疾病，需要促使痰液中黏性成分分解或黏度下降使痰易于排出而用祛痰药时：慎用 溴己新（又名必嗽平、必消痰、溴苄环己胺、溴己胺），哌西替柳，氯化铵。
（10）当同时患支气管哮喘或心源性哮喘，需要平喘药时：慎用 氨茶碱（又名乙二胺茶碱、茶碱乙烯双胺）。
（11）当同时患肿瘤，需要抗肿瘤药时：慎用 雌莫司汀（又名癌腺治、磷雌氮芥、雌二醇氮芥磷酸酯）。
（12）当同时患肿瘤、类风湿关节炎、支气管哮喘等，需要增强免疫功能药时：慎用 左旋咪唑。
（13）当同时患血吸虫病，需要抗血吸虫病药时：禁用 呋喃丙胺。
（14）当同时患蛔虫、钩虫等肠道蠕虫病，需要驱肠虫药时：禁用 灭虫灵［又名羟萘酸苄酚宁、羟基萘酸酚乙胺（本品为酚乙胺制剂）］，六烷雷琐辛（又名己基间苯二酚、己基雷琐素辛），氧气疗法。慎用 噻乙吡啶，噻嘧啶（又名双羟萘酸噻嘧啶、抗虫灵），苦楝皮。
（15）当同时患痛风病，需要抗痛风药促进尿酸的排泄时：忌用 磺吡酮（又名硫氧唑酮、苯磺唑酮）。
（16）当同时患帕金森病，需要抗帕金森病药时：慎用 左旋多巴（又名左多巴、L-多巴），溴隐亭（又名溴麦角隐亭、溴麦亭），美多巴（又名复方左旋多巴、复方苄丝肼）。
（17）当同时患麻风病，需要抗麻风病药时：慎用 氨苯砜（又名对位氨基双苯砜、二氨二苯砜）。
（18）当同时患青光眼，需要缩瞳用降眼压药时：禁用 卡巴胆碱（又名氨甲酰胆碱、碳酸胆碱）。
（19）当进行肾上腺皮质贮备功能检查时：忌用 脑垂体激素类中的促肾上腺皮质激素［又名促皮质素、ACTH（因其可致胃肠道反应）］。
（20）当预防相关传染病时：禁用 各种预防接种疫苗。
（21）当使用中草成药时：忌用 乌桕雪上一枝蒿，黄芫花。慎用 鸦胆子，苏冰滴丸，鹅不食草。
二、胃炎
胃炎，是指由各种原因引起的胃黏膜炎性病变，有急、慢性之分。急性胃炎有由化学品、物理性刺激、细菌或细菌毒素引起的单纯性胃炎，有由于口服强酸或强碱引起的腐蚀性胃炎，有由于全身或局部感染引发的感染性或化脓性胃炎。慢性胃炎分浅表性、萎缩性与肥厚性三种。
临床表现
不同类型的胃炎，临床表现亦不一。
1. 单纯性胃炎患者常见症状有上腹部不适、疼痛、食欲减退、恶心、呕吐等。
2. 腐蚀性胃炎患者则在口服腐蚀剂后，口腔、胸骨后及上腹部有剧痛，伴有吞咽困难与吞咽疼痛。呕吐频繁，吐出血样黏膜腐片。严重患者可有食管或胃穿孔，发生虚脱或休克。
3. 感染性胃炎患者常有食欲减退、中上腹部不适或发胀，伴有恶心、呕吐。
4. 化脓性胃炎患者起病突然，有上腹部剧痛和显著压痛、恶心、呕吐（有时呕吐物为脓样）、寒战、高热。
5. 浅表性胃炎患者有中上腹部饱闷感或疼痛、食欲减退、恶心、呕吐、嗳气等。
6. 萎缩性胃炎患者除具有浅表性胃炎相同症状外，尚有贫血、消瘦、舌炎、舌萎缩、腹泻等。
7. 肥厚性胃炎患者以上腹部疼痛为主，并有上消化道反复出血。
常用检查
1. 纤维食管胃镜检查。
2. 胃液分析。主要做基础胃酸分泌量测定和加量组胺试验。
诊断要点
由于胃炎患者在临床上缺乏特征性症状，除腐蚀性胃炎外，主要靠胃镜诊断。胃液分析对区分浅表性胃炎、肥厚性胃炎、萎缩性胃炎有一定诊断价值。
用药指导
1. 用药目的 控制症状，去除病因。
