第二章 《伤寒论》古方今用
一、 从柴胡桂枝汤法看《伤寒论》的辨证论治精神
1. 文献复习
《伤寒论》原文：“伤寒六七日，发热微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”柴胡桂枝汤方：柴胡、黄芩、人参、桂枝、芍药、生姜、半夏、甘草、大枣。《证治准绳》：“柴胡桂枝汤，治疟身热汗少者。《纲要》：“用于感冒头疼，寒热阵作，有汗不解，肢痠神疲，胸痞胃呆等症的患者有良效。”《类聚方广义》：“发汗期已失，胸胁满而呕，头疼身痛，往来寒热，累日不愈，心下支撑，饮食不进者，或汗下后痛犹未解，亦不头重，但热势缠绩，胸满微恶寒，呕而不欲食，过数日，若愈若不愈者，间亦有之；当其发热期之初，宜用此方，重复取汗。”根据文献记载，结合我们临床实践，柴胡桂枝汤法，治太少二阳并病的表证发热不解，外证未去者，取得了较为满意的效果。
2. 病案举例
（1） 章某，男，27岁，住院号16473
1962年8月9日，患者发热头痛，上午热轻，午后转剧，头痛位于前额部，肢酸乏力，自汗，纳减，口苦，曾服APC、安乃近等无效。14日以“发热待查”，高热40℃急诊入院，血常规疟原虫、肥达反应、脑脊液及大小便等项检查，均未能找出发热原因，先后注射葡萄糖盐水、维生素C，口服退热药、镇静药，亦无显著效果。21日开始中药治疗，脉浮数，舌苔薄黄，平脉辨证，表证犹在，用柴胡桂枝法以解热达邪，因高热故暂去人参不用，另加白芷、蔓荆子、杭菊花以治头痛，取青蒿梗协柴胡、黄芩，以加强和解少阳之力，俾能引邪外出，服药2帖，得微汗，发热逐渐减轻，肢体舒适，小便转畅，头疼呕逆均较好，脉如前，惟舌苔仍薄黄微腻，饮食无味，此外邪渐除，而中宫挟浊一时难以分化。原方中加入甘露消毒丹三钱，接服2帖，俾能化湿宣中，分杀病机，以助药力，而缩短疗程。越4日，发热头痛、呕逆、唇干、口苦均大减，苔脉亦渐有起色，惟觉神疲肢软而已。此邪日退而正气渐复，循此努力，效不更方，本去疾务尽之意，原方续进2帖，27日诸症渐次消失，便停药，28日上午病愈出院。
（2） 胡某，5岁，女，住院号16667 (1)
患儿于1962年8月31日，以“高热惊厥”急诊入院，经内、儿科多方抢救，渐渐好转，但体温在40℃±始终不退，虽经葡萄糖生理盐水，冰枕，合霉素，链霉素、土霉素，匹拉米洞，复方奎宁，硫酸镁及酒精擦洗等治疗，收效甚微。化验室检查，肥达反应阴性，疟原虫经四次检查，未能找到，重氮反应阴性，肝功能正常。9月7日，中医会诊，脉浮弦数，舌苔薄黄，取柴胡桂枝汤法，以和解并分散太少二阳并病之邪，另加鲜荷叶以升清降浊，且治头痛，取青蒿梗协柴胡以先入少阳，再领桂、芍、姜、枣以外解其太阳，方两进而热退至38℃，诸症因此大减，再2帖而体温趋于正常，守方不计服中药6帖，旋以饮食调理而愈。
3. 讨论
（1） 现代医学所谓发热待查，是指采用各种物理的、化学的检查方法，自始至终尚未找到引起发热的原因，诊断不明，只好暂时对症治疗，同时作进一步的检查，以期明确诊断。至于中医学对发热这个临床症状的分析，有属于外感的，也有属于内伤的，有表热也有里热，有虚热又有实热，有真寒假热，有真热假寒，有上寒下热，又有上热下寒。伤寒论六经辨证法中，则有三阳病发热（太阳病发热恶寒，阳明病但发热不恶寒，少阳病寒热往来），三阴病反发热（太阴病手足自温，少阴病反发热，厥阴病厥热往复）等不同辨证法则。叶天士分卫气营血辨证，吴鞠通分上中下三焦辨证，大抵阅历愈深，对各种发热辨证的体会愈为丰富。本文所谓太少二阳病的表证发热待查，应用柴胡桂枝汤法，是多种发热待查中的一种类型，如属里证发热，阴虚发热，甘温能除大热等症候，柴胡桂枝汤不适用之。按照中医辨证论治规律，另有各种不同的治疗方法，非本篇讨论范围。
（2） 大抵体弱抵抗力较差，如受外感，以致一时表邪留恋，不如常人体强者易从外解，邪正交争，相持不下，故外感发热，有发高热者，或高热持续不退的，也有热度迁延日久，成为低热，正虚邪恋，久久不解的。所谓太少二阳并病的表证发热待查，实系发热证候变化中的一种类型，其发病机制，自与表证不解有关，予柴胡桂枝汤法以扶正达邪，和其营卫，以通津液，病从表入，仍使其从表出。经验所及，一般太少二阳并病的表证发热待查，应用柴胡桂枝汤法有效，贵在见病知源，服药后得汗，或得微汗，表证解而后里和，和解中寓有发散的意思。章虚谷谓：“虽曰和解，亦为开表驱邪之法。”《类聚方广义》谓：“发汗期已失……但热势缠绕不去……宜用此方，重复取汗。”均属经验之谈，辨证时，于表里混淆、寒热错杂、传变多端的病情中，必仍有太少二阳并病主要矛盾的表证存在，如发热自汗，或汗少不畅，恶风或恶寒肢节烦疼，微欲呕等，此点甚为重要，不可不知。
（3） 《伤寒论》是讨论多种热性病，包括一部分非热性病在内的广义伤寒，不仅治疗狭义伤寒一种病，更不是专论肠伤寒病。相传《伤寒论》方叫古方，古方贵在今用，《伤寒论》的辨证论治精神，贵在举一反三，推广应用。温热病学说，便是在《伤寒论》六经辨证法则基础上发展而来的。《伤寒论》以桂枝汤治太阳表虚证，以小柴胡汤和解少阳半表半里之邪，把这两张方子合并起来叫柴胡桂枝汤，所以治疗太少二阳并病之邪，有扶正达邪，调和营卫，领邪外出，不使内陷的作用，方中人参鼓舞正气，增强抵抗力，其任甚重。我们从临床实践中，在《伤寒论》原有辨证施治的基础上，灵活运用，初步探索了一些新的经验体会，提出来供讨论。
二、 旋复代赭汤临床应用琐谈
《伤寒论》说：“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。”本条所指伤寒，系广义的伤寒，即外感热性病的通称。经过发汗或者催吐或者攻下等治法，原有的证候已经解除，唯觉心下痞硬，虽噫气而痞不为之稍减，此不同于一般的胃部症状，乃伤寒解后，胃气虚弱，浊气不降，夹痰饮逆冲于上的证候，用旋复代赭汤来治疗，正是取其补虚降逆，消痰涤饮的治疗方法。
《灵枢·口问》篇云：“寒气客于胃，厥逆从下上散，复出于胃，故为噫。”《伤寒论》的噫气，其义相近。旋复代赭汤，以旋复花宣气涤饮，消痰软痞而治噫气；代赭石止反胃，除五脏血脉中热以健脾；佐生姜以开结，半夏以逐饮，人参以扶正气，甘草、大枣以益胃。俾扶正以驱邪，升清而降浊。治病求本，则噫气可除而痞硬可消，各种症状得以次第消失。
笔者曾治一女性患者，年38岁，工人。胸痞气滞，食入不化，时而欲呕，噫气不除。脉濡弦，舌苔薄黄滞，此胃气不和，中虚气逆，以旋复代赭汤法扶胃降逆。
处方：太子参15g，旋复花9g包，代赭石30g先煎，法半夏9g，鲜生姜3片，肥大枣12g，炙甘草4g，炒白术9g，云茯苓12g，姜竹茹12g，广陈皮7g。
服3剂后，胸痞气滞、泛恶气逆、食入不化均较好转，胃气有下降之趋，痰浊渐化，气机渐和，均属佳兆，脉弦，舌苔淡黄，前法既效，毋庸更张。随即于上方加吴萸4g，炒川连2g，再5剂而病愈。
又治翟女士，怀孕4个月，低热3个月，有神经衰弱史，近来头痛呕吐，眼胀怕亮光，易急躁，失眠多梦，口干思饮，纳少易吐，少腹痛，腰痛白带多，脉弦细按之滑，舌苔淡黄，此中虚胃逆，复有孕而虚热烦扰之候，以加味旋复代赭汤法治之。
处方：太子参15g，旋复花9g包，代赭石30g先煎，法半夏9g，淡子芩9g，炒白术9g，云茯苓12g，姜汁制竹茹12g，广陈皮7g，粉萆9g，大生地12g。
服5剂后，呕吐即止，失眠多梦，带下亦好。
笔者体会：凡遇旋复代赭汤证用本方时，必用人参（或以太子参、潞党参代之），藉以扶胃降逆，疗效较好。否则胃弱者多嘈杂不堪，胃气健者虽无大碍，然疗效则较差，此得之于先师湖南浏阳刘仲迈先生之传授，通过临床实践，信而有征者。近有人以旋复花、代赭石二味为本方主药，却忽视了人参在方剂配伍上的重要性，那是不够全面的。笔者强调，把人参与旋复花、代赭石一起使用，不但增强了疗效，且可避免药物若干不良反应。《伤寒论》方的严密组成，经得起临床考验，不愧为古人实践经验的总结，于此可见一斑。
旋复代赭汤所治之痞硬，噫气不除，非泛指一般急慢性呕吐症状而言，此虚中夹实，虚多实少；寒热混杂，寒多热少；痰饮内停，饮邪不甚之候，为泻心汤之变方，而又不同于泻心汤之治法。
笔者采用该方加丁香、柿蒂、刀豆壳、沉香曲等出入为方，治疗中虚夹痰饮引起的呃逆，见：神疲纳少，中脘不适，呃逆频作，间有呕痰，头目眩晕，四肢微寒，脉弦细滑，苔白或稍黄，质淡等。如系火逆呃、沉寒呃、痰热呃、瘀血呃等证，则非本方所能取效，不得见呃逆不加辨证便投本方。
妊娠恶阻，尝用旋复代赭汤加白术、茯苓、竹茹、黄芩、左金丸、陈皮等加减，对部分中虚胃逆夹痰饮的病例有良效。本草记载代赭石、半夏，为孕妇所禁忌。经验所及，正如《内经》所谓“有故无殒，亦无殒也”，用之得当亦无妨。白术、黄芩为清热安胎有效药物，辨证用药，疗效甚好。橘皮、竹茹协同旋复花、代赭石，更好地发挥健胃、镇呕、止吐作用。临床上半夏、白术、茯苓三味药物配伍同用，对健脾胃、止呕吐兼利尿有较为满意的治疗效果。古方贵在今用，笔者把旋复代赭汤如此加减成方，对于妊娠恶阻属于中虚胃逆夹痰饮的病例，无论属寒饮或夹热饮的证候，都有一定效果。偏热的去半夏、生姜、大枣；偏寒的去竹茹、左金丸、黄芩。唯人参、旋复花、代赭石三味，则不可更易，其他药物加减变化，贵在临时变通了。
三、 五苓散治愈产后尿潴留体会
患者张某，女，25岁，住院号676。
于1976年3月9日凌晨3时分娩后，即患尿闭，曾导尿二次。截至3月11日上午邀余会诊时为止，小溲依然点滴未通，少腹坠胀难忍，胀甚上逆则欲呕，不思饮食，口干渴而不敢饮水，身有汗而不多。脉象弦滑，舌苔薄白。产后尿潴留二天，水蓄膀胱，清不升而浊不降，清浊混淆，气不化津而湿浊下注，取《伤寒沦》五苓散法化膀胱之气，以分利水道。
处方：炒白术9g，云茯苓12g，川桂枝3g，猪苓、泽泻各9g，生知、柏各6g，冬葵子12g，六一散12g包煎。
当嘱浓煎1瓶，每剂只服头煎，取其力专；每四小时即服一次，取其效速，患者于11日中午12时服第一剂药头煎，下午4时服第2剂药头煎，唯每次浓煎时间太长，煎取药汁剂量太少（只约一小茶盅，不足100ml），久煎药性挥发过多，药力不能及彀，以致尿闭依然不通，仍导尿一次。鉴于以上种种情况，乃嘱煎服第3剂药头煎时，煎药时间不超过半小时，药量不少于大半碗，约250ml，如此按法煎服，患者于当晚8时吃药约三小时后，小溲畅通，药病相当，痛苦立失。到3月12日下午，患者少腹已毫无尿胀感，饮食如常，精神亦好。当诊脉弦缓，舌苔薄白，平脉辨证，正胜邪却之象，仍服原方如前法，当日下午6时服第4剂药头煎，夜8时即小溲畅通无阻，自此，产后尿潴留症状消失，遂停药，越一日出院。
按：五苓散中的桂枝，协同白术、茯苓、猪苓、泽泻，开结利水，化气回津，其任甚重，此系画龙点睛要药。后人有畏桂枝不敢用，从而去之谓之四苓汤的，根本不灵，方义尽失，不可轻信。五苓散中的桂枝，成无己本、《玉函经》，桂字下无枝字，究竟用桂枝还是用桂（肉桂）？大抵有表证的用桂枝，无表证的用肉桂。笔者临床上多用桂枝，同样取得较为满意的效果。产后尿潴留，一般利尿药往往无效，导尿非根本治疗方法，笔者用五苓散加知母、黄柏、冬葵子、六一散，已治愈多人，特举上一例以资说明而已。
五苓散中必用桂枝以化膀胱之气，《伤寒论》主治太阳腑病蓄水证，合知母、黄柏又有滋肾通关、清热利尿的作用，加冬葵子原系《金匮》治疗妊娠有水气、身重、小便不利的葵子茯苓散方，再加以河间六一散以清利湿热，疗效更觉可靠。
五苓散原系散剂，卫愈庭说：“五苓必为散，以白饮调服，方能多服暖水而汗出始愈，设煎汤而服，则内外迎拒……故必服药如法，然后可效。”通过实践，改散为汤，亦有效验。唯水逆证（《伤寒论》）“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”用散为合适，因散剂入口，即吐亦不至全部吐出，数服之后，其效大著。白饮调服，多饮暖水，乃桂枝汤后啜热稀粥，温复令汗出之义。如非水逆，又无表证，不须汗出者，自不必如法将息了。
五苓散应用范围甚广，除《伤寒论》、《金匮要略》记载外，后世用治湿泻、久泻、寒湿内胜之霍乱（指部分肠炎）、湿伤脾阳、腹胀身肿等证候有效。笔者出入加减，借治产后尿潴留，又取得了一定的效果。但若津液损伤，阴血亏损之人，口干而尿少者，五苓散在所当禁。
四、 谈谈运用炙甘草汤的经验
《伤寒论》说：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”此处伤寒，指广义伤寒，即外感热性病的总称。根据中医脉学理论，脉之搏动，是阴阳营卫调摄之功，脉见和缓，此为和平无病之脉，倘阴阳失调，气血紊乱，即为病脉。如脉来忽止，止而后起，止而即来叫做结。结为病脉，结脉有的是气血虚弱，如本汤见证之属；有的是邪阻经脉，如痰食阻滞、瘀血凝结之类；有的是秉赋异常，生平常见结脉而无他病者，此为少见。脉中忽见软弱，或乍疏乍缓，或断而后起，有更相替代之意叫做代，代脉之止，良久方至。《内经》称“代则气衰”，后人所谓“代为危候”均指此意。唯霍乱吐泻之后，或怀孕数月的时候，亦可见代脉，《诊家正眼》称：“伤寒心悸，或怀孕三个月，或七情太过，或跌仆重伤，及风家痛家，俱不忌代脉，未可断其必死。”病起仓卒，脉道卒变，不可以常理论，必须知常达变，乃能全面。
（2） 胡某，5岁，女，住院号16667 (2)
心动悸，指虚里跳动，心区不安，心之气阴不足，气血衰微之候，与心下悸之属中阳虚弱的桂枝甘草汤证，或水气凌心的茯苓桂枝白术甘草汤证，或脐下悸之茯苓桂枝甘草大枣汤证，病机治法，均有不同。据我个人的经验，不论冠心病、风心病、高心病、肺心病，如为心之气阴不足，见得“脉结代，心动悸者”，皆可采用炙甘草汤，若有其他兼证，又须本着辨证施治的精神随证加减治之。
炙甘草汤原方：
炙甘草，桂枝，人参，生地黄，麦冬，阿胶，火麻仁，生姜，大枣，清酒。
炙甘草汤证，原属里证、虚证范围，如兼见表证，而表证为急者，急则治标，所谓“无粮之师，贵在速战”，如里证急于表证，急当救里，扶正以治里，扶正即所以驱邪，里证安而表邪自得微汗而解，方中桂枝、甘草、生姜、大枣，得桂枝汤大半，原有解肌微发汗作用。
如胸痹加瓜蒌、薤白、半夏以通心气，降浊阻；如舌边隐青，心绞痛较剧者，选用丹参、鲜红花、失笑散、桃仁、乳没以活血化瘀；身寒心动悸偏于虚寒者，去生地黄改熟地黄，加附子，身热口干，舌淡红无津，于气阴两虚中偏于阴虚者，酌加生地黄、麦冬、阿胶的剂量，另加何首乌、五味子佳，便溏者去火麻仁，火麻仁在本方配伍上另有滋润营养作用，不专为润燥通便而设，故便溏者可去之，若不溏泄，虽大便不干燥者，亦应用之。
本方以炙甘草为君，故名炙甘草汤，又能使结代脉复续，故又名复脉汤，其他药物可以随证加减，而炙甘草一味，则始终不可更易，《名医别类》载甘草有通经脉、利血气作用，近代实验结果谓甘草能强心，如果不分病情，仅用数分，岂能生效？
前人曾经说过：“观小建中汤，而后知伤寒有补阳之方；观炙甘草汤，而后知伤寒有补阴之法。”自此说明，用炙甘草汤的，多不敢用桂枝，不知桂枝振心阳，有安内攘外之功，桂枝配甘草，治汗后心悸欲按有卓效（桂枝甘草汤证），此乃炙甘草汤方中治疗脉结代，心动悸，阴中有阳，画龙点睛的要药，和五苓散中桂枝以化气利水，居于同等重要地位。
大抵偏阴虚的，阿胶在所必用。有疑阿胶为动物驴皮熬成，恐不利于冠状动脉粥样硬化性心脏病而血脂偏高者，通过临床实践，事实证明却无此后果，不必顾虑。如心病虚寒较剧者，生地黄、麦冬、阿胶、火麻仁可酌减或去之，必须重用附子，甚则加干姜。方中人参，一般用党参或太子参，但病重时仍以改用人参为佳，剂量视病情轻重缓急而灵活增减之。参附同用，对心阳虚病例，疗效很好。
方中用清酒以宣通百脉，流行血气，使经脉流贯，引诸药更好地发挥炙甘草汤应有作用。近世医家病家，多不注意及此，自然影响疗效。
一般说来，脉结代，心动悸，自可采用炙甘草汤无疑。但临床上也有部分患者，脉结代不甚明显，但见心悸，气短，平脉辨证，见病知源，亦可选用炙甘草汤，不必拘于脉结代，老于医者，可自得之。此时如能结合现代医学心电图检查及听诊等，亦当有助于诊断和指导用药。
脉见结代，必有间歇，但现代医学所称间歇脉内容，所包者广，不局限于中医结代脉的范畴，其详以后有机会再谈。
炙甘草汤《千金方》用治疗虚劳不足，《外台秘要》用治肺痿，均取其滋养气血，用本方而有效此乃其常；《餐英馆治疗杂话》记载能治痫证乃其变。然总离不开“心气不足，甚则心动悸；脉微弱不正，甚则结代”的意思。从前有人说过：“后世调血气，补虚劳不足诸方，似多出于此方。”可说是一种经验之谈。
近几年来，国内冠心病例较为多见，中医药治疗方法亦层出不穷，部分学者很强调活血化瘀，鄙见主要还是在于平脉辨证。笔者近10年来，通过反复临床实践，灵活运用炙甘草汤加减，治疗冠心病，包括风心、高心、肺心病等，只须审证确而用药当，初步取得了较为满意的效果。笔者年逾七旬，体较胖，患高血压、冠心、高心多年，心脏呈靴形，一度心肌损害。平日除服育阴及降压药外，如遇胸闷刺痛，心区不适，心气不足时，自服炙甘草汤加减如上法，颇有效验。
心绞痛是心肌急剧的暂时缺氧所引起的临床证候，心肌对缺血与缺氧甚为敏感，轻度心绞痛，往往出现胸痹痞闷，偶见阵发性隐痛或刺痛感，辨证用药，选用加减炙甘草汤有良效。如心绞痛发作严重时，面色苍白，表情焦虑，不愿活动，严重时可出冷汗……必须速进苏合香丸或冠心苏合丸以抢救之，炙甘草汤缓不济急，须缓解后随证选用之。
炙甘草汤加减变化，对若干心脏病患者，初步取得了较为满意的治疗效果。由于个人理论认识水平和实践经验都很有限，仅就记忆所及，仿古人医话形式小结如上，以供参考。
五、 再论炙甘草汤证
炙甘草汤主治：“伤寒，脉结代，心动悸。”此处伤寒指广义伤寒，脉结代，心动悸，包括心脏瓣膜疾患在内。原方：炙甘草、川桂枝、人参，生地黄、阿胶、麦门冬、麻仁、生姜、大枣，九味组成。以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去渣，纳胶；烊消尽，温服一升，日三服，一名复脉汤。方中重用炙甘草、补中复脉为君，人参益心气，生地、阿胶养心血为臣，麻仁柔润心阴，桂枝振奋心阳，生姜、大枣调和营卫为佐，清酒引药行经，调畅血液循环为使，气血双调，阴阳互根，刚柔相济，动静结合，诚良方也。
吴鞠通去人参、桂枝、生姜、大枣之补阳益卫，加白芍收三阴之阴，名加减复脉汤，以治温病之阳亢阴伤，虽属有效，然尽去方中温运灵通之品，有复脉之名，无复脉之实，板实不灵矣。柯韵伯从原文“心动悸”三字悟入，尝谓：“旧麻仁者误，当系枣仁。”殊不知枣仁治心悸失眠有效，于脉结代则无能为力也。火麻仁实富有滋养营阴作用，固不独润肠通便而已。方中用参以人参为力强，如价昂代以太子参或党参亦可，唯剂量必须加重至15～30g或更多。酒有引药行经之用，清酒和水同煎，促进药物有效成分溶解，调整血液循环，大有妙义，今人多不注意及此，陋矣。尝于心气不足患者心动悸时，嘱饮清酒少许，顿觉心胸舒畅，余亦尝躬自试之而有验，唯心病者，切忌饮酒过量耳。
积数十年之经验，自制加减炙甘草汤甲、乙验方各一则，辨证施治，疗效满意。
甲方：炙甘草、川桂枝、太子参、大生地、清阿胶、大麦冬、全瓜蒌、薤白、紫丹参、淡附片、参三七末
乙方：炙甘草、川桂枝、太子参、大生地、清阿胶、大麦冬、全瓜蒌、薤白、紫丹参、北沙参、参三七末
方义及加减法：心阳虚用附子最佳，另加清酒一盅同煎；心阴虚取北沙参以养阴润肺，恰到好处，不加清酒为宜。瓜蒌、薤白宣通心阳，主治胸痹；丹参活血化瘀，三七兼治心区疼痛，包括肝、胆、脾区疼痛亦有效验。桂枝振奋心阳，系方中画龙点睛之品，共成复脉之用，合甘草而为桂枝甘草汤，以治“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者。”间尝佐以少量苏合香丸，或冠心苏合丸分次吞服，振奋心脏功能，加强芳香开窍作用，以资急救，此又灵活运用炙甘草汤法外法也。
加减炙甘草汤甲、乙二方，药仅一味之差而随证选药，视其气、血、阴、阳之偏盛偏衰轻重加减，各有独到之处。
尝治李某，男，69岁，工人。面黄神疲，贫血病容，胸闷，心绞痛阵作，失眠心烦，尿频纳少，咽干身寒，头昏牙痛，脉虚弦少胃，舌淡苔黄质淡红。心电图检查：房颤，心肌损害。年近七十，心悸动怯，由来已久，正虚邪恋，以体弱而频发，几度休克，此心阳不足，心阴亦虚之候，恙在重途，岂容忽视？速进甲方5剂，药后佳良，各种症状均大有好转，遂以此方为常服方，20剂后，病情渐趋稳定，其后慎风寒，节饮食，摒烟酒，戒嗔怒，越3～6个月一发或竟不发，偶发服甲方即渐愈。循此调理，目前虽未能根除所患，然已十痊七八，亦快事也。
又治游某，女，33岁，工人。头昏胸闷，困倦嗜寐，喜冷饮，身寒较常人为甚，常欲以左手护其心区为舒适，如下蹲则胸闷加剧，乘车时设以左手上举握扶手则心悸乃作。每因劳累心病触发，发则头昏欲呕，甚则吐泻交作，面色苍白，呈休克状。先后经上海某医院诊断为病毒性心肌炎后遗症。时轻时剧，续有发作，已十余年矣。脉二至一歇止，舌苔淡黄质红。中医诊断属心之气阴不足而以心阴虚为主，予乙方5剂之后，各种临床症状均有好转，唯眼干燥感，大便干约2～3日一行，营阴不足之故，守前方加入火麻仁10g，再5剂而胸闷渐开，常以左手自护其心症状已去，左手活动渐趋自如，乘车上下旋转升举正常，眼干燥感亦好，大便转为一日一次。唯方中有桂枝、丹参、参三七之活血，故药后经行一周未净，无足怪也。脉仍二至一间歇，盖心病已久，间歇脉一时不易消失，其后嘱以此方加减常服，迄今无恙。
又治王某，女，60岁，干部，原籍北京，年来因退休暂住南通儿孙处。主诉：偶见早搏，胸闷，头昏，自汗，左手发麻。体较瘦，易急躁，眠食尚好，精神尚可。曩在京师，迭经中西医药治疗无显效，或旋效而旋发。近经家人介绍，乃转而求治于余。当诊脉虚弦以数，舌苔淡黄质红，盖年已花甲，心之气阴不足由来已久，先以加减炙甘草汤乙方15剂获效，旋加入五味子一味敛心气以安心神，效乃大著，再15剂而心悸、早搏、胸闷、头昏、自汗愈矣。
余患高血压、高心病18年，以阴虚阳亢之体，加以工作学习紧张，亦尝有心肌损害。自服乙方加五味子，越年余而心肌损害消失，足见此方对心阴虚而见心肌损害者，亦有效验。
有部分心阴不足患者，常喜冷饮冷食，此《内经》所谓“心虚者热收于内”之义，若误作虚寒论治，其祸立至。
有沙某，女，67岁，素患高血压，体属阴虚，心病已久。1988年秋曾服加味炙甘草汤乙方10剂有良效，1989年春病复发，适余因事去武汉未归，乃住南通市某医院二个月，好转出院。旋又心病复作，胸闷、左胸心区前后痛，一度精神紧张，中西药物杂投，驯至面烘热、不寐，急遣人前来求治。虑有阴虚阳亢之变，嘱将原方桂枝剂量减半，其家属粗知医，竟尽去之不用，讵知服后顿觉便溏纳减，腹中不适。辗转思索，乃坚持仍服原方桂枝剂量，以维护心力而调节阴阳平衡，果尔覆杯而卧，诸恙若失。足见经方组成：寒、热、温、凉，配伍精当，剂量轻重，各有所宜，非泛泛者可同日语也。
严冬季节，若干病员畏服煎剂，视病情需要，或甲方，或乙方，随证治之，改服膏方剂型亦可，妇孺尤为适宜。
六、 加减大柴胡汤治疗胆石症体会
胆石症一般认为由胆汁郁滞、胆道感染及胆固醇代谢失调为发病的主要因素。我国胆道寄生虫感染相当多见，尤其胆道蛔虫症是我国胆石病的主要病因之一。大柴胡汤有疏导胆汁郁滞，消除胆道感染，软坚涤除胆石的作用，灵活加减，疗效更较可靠。兹介绍典型病例二则，以概其余。
例一：施某，女，59岁，工人。
右胸胁下及肋间疼痛，牵引肩背，阵阵发作，有时痛剧则呈绞痛状。头眩时呕，周身无力，纳少自汗，无寒热，大便2～3日1次，脉左弦右带紧，舌薄苔黄尖红，病势时轻时剧，剧作时每以输液并用药缓解，旋又复作如故，缠绵不愈，颇为所苦。经内、外科医师反复检查，超声波探查胆囊见少数小波反射，并经两个医院先后二次胆囊造影确诊为胆结石，曾几次建议手术治疗，患者拒绝，乃转我科改服中药。脉证结合，胆石为病，投加减大柴胡汤以观其效。
加减大柴胡汤：软柴胡6g，淡黄芩9g，法半夏9g，炒枳实5g，生川军6g后下，鲜生姜3片，炙甘草5g，赤、白芍各9g，广郁金9g，金钱草30g，云茯苓12g，参三七末3g分吞。
另：元明粉，每晨空腹服1～1.5g。
（2） 胡某，5岁，女，住院号16667 (3)
自1972年9月19日开始，先后服上方约90剂，除体弱较甚，酌减或除去枳实、生川军不用，加党参、大枣；湿浊中阻，酌减或除去赤白芍药、炙甘草，另加茵陈、蒲公英、藿佩梗；肝郁血瘀气滞，去生姜、甘草、茯苓，酌加丹参、桃仁、红花外，基本处方不变。该患者于1976年3月17日因五官科疾患来院诊治，特来我科告以近数年来胆石病已痊愈。于1978年9月7日进行超声波探查：胆囊进出波为2厘米，余无异常。9月13日行胆囊造影术，因脂餐只吃蛋2枚，未吃油，以致脂餐后一小时许只稍见胆囊缩小，排除了胆石，不无胆囊炎之嫌，续予加减大柴胡汤而去。1980年3月再次随访，该患者生活起居并无若何不适。
例二：孙某，女，59岁，工人。初诊：1979年3月5日。
右上腹持续性疼痛，甚则剧痛阵作，常放射至右肩胛处及右肩部，口苦呕吐绿水，大便一日一次，吃油腻食物则痛增。胆石为病，3年前已行胆囊摘除术。脉濡紧，舌淡苔黄。以加减大柴胡汤法，用药：软柴胡6g、淡黄芩9g、法半夏9g、炒枳实5g、生川军6g后下、鲜生姜3片、炙甘草4g、炒白芍12g、绵茵陈18g、金钱草30g、参三七末3g分吞、云茯苓12g，5剂。
另：元明粉30g，每晨空腹服1g。
二诊：药后胆区疼痛大减，约愈十之八，胃痛呕吐绿水已好，大便一日2～3次，自诉服第二剂药后，大便排出黏液甚多，胆区痛即顿觉轻松，服第3剂药后，大便中黏液消失，右肩胛部放射痛亦好。脉弦，舌苔淡黄。前法获效，毋庸更张。照前方去茯苓，加紫丹参12g，5剂。
三诊，药后佳良，前投加减大柴胡汤法，各种症状随以续减，停药多日，又见反复。近来胸部板闷，纳少，右上腹部疼痛阵作，神疲乏力，大便中仍带有黏液，脉濡紧弦，舌苔淡黄，胆总管残余结石未化。治宗前法，以冀获效。软柴胡6g、淡黄芩9g、法半夏9g、炒枳实5g、生川军6g后下、鲜生姜三片、炙甘草5g、炒白芍12g、金钱草30g、绵茵陈18g、焦山栀6g、紫丹参12g、参三七末3g分吞，5剂。
另：元明粉30g，每晨空腹服1g。
四诊：药进则胆区疼痛大减，停药数天，右上腹痛又渐渐发作，残余结石，一时不易排除，炉中有火，往往死灰复燃。本去疾务尽之意，嘱多服前方以排石软坚，且有活血化瘀止痛效果，并嘱常服少量的元明粉以弛缓胆道括约肌，使滞留的胆汁易于排出而发挥消除感染、冲洗排石的作用。此后患者坚持服药，守方不变，因而一直取得了较为满意的治疗效果。
体 会
1. 加减大柴胡汤，于大柴胡汤原方中去大枣之腻滞，加甘草配芍药以缓急止痛，另加金钱草以排石，茯苓以利尿，郁金以疏肝利胆，参三七以活血化瘀，协同枳实、大黄之调气导滞，半夏、生姜之和胃降逆，从而使结石得以逐渐磨化排除。适用于较小的或泥砂样肝胆管结石，无严重梗阻、感染和并发症，随证选药，基本上能获得满意效果。
2. 柴胡配黄芩，有较好的疏肝利胆、消炎泻下作用，此系方中主药。考柴胡一类的方剂甚多，他药可以随证加减，而柴胡、黄芩却为必用之药，不可随便更易。前人曾经说过：“大柴胡汤虽属攻剂，然实管领表、里、上、下之邪，攻中自寓和解之意。”笔下颇有分寸，盖深得仲景用药之心法。
小柴胡汤主半表半里证而偏于表，大柴胡汤治半表半里兼里气壅实证而偏于里。以大柴胡汤加减治胆石病包括术后胆总管残余结石，初步取得了较为满意的疗效。方中大黄为不可缺，缺则其效不著。少数病例，用药后间有轻度腹泻亦无妨，只须剂量酌予减少则腹泻自止。
3. 至于所附方后加减方法，乃辨证论治举例，贵在临时变通，不必拘泥。
芒硝为软坚利胆有效药物，除调胃承气汤、大承气汤证有芒硝外，柴胡加芒硝汤证也足资证明。本文所附病例二则，均另用少量玄明粉内服，即师其意而不泥其法。一则协小柴胡以和解枢机为主；一则配大柴胡疏肝利胆，软坚消石见长。虽都不离两解表里，和枢机，利肝胆以除邪匡正，但药效随配伍不同而有异，其中加减变化，同中自有不同处，大抵临证越多，对此体会越较深。
4. 治疗胆石症，固不仅局限于大柴胡汤一法，而加减大柴胡汤治胆石病有效，此系事实，但必须早期诊断，早期治疗，汤药且须多服，并结合少量玄明粉内服，持之以恒，则疗效较好，否则时轻时剧，每多反复。如胆石体积过大，或有严重梗阻和并发症的，疗效较差，往往最后仍须手术治疗。但术后也不一定即能根治，还当结合内服药，以疏肝利胆，排石软坚而善其后，如例二孙某之类是。此中西医学之所以必须结合，采长补短，更好地为人民健康事业服务。
七、 再论加减大柴胡汤治疗胆囊炎、胆石症的临床体会
胆汁郁结，胆道寄生虫和细菌感染，为胆囊炎和胆石症的主要致病因素。近年来，广大人民生活水平普遍提高，脂肪类食物供应丰富，因此胆囊炎、胆石症比较多见。兹续写“再论加减大柴胡汤治疗胆囊炎、胆石症的临床体会。”
1. 方剂组成
软柴胡9g、淡子芩9g、清半夏9g、炒枳实9g、炒白芍9g、生川军6g后下、广郁金12g、紫丹参15g、金钱草30g、参三七末3g分吞。
2. 适应证
主治胆囊炎，旁治胆石症。
3. 加减法
急性胆囊炎，或慢性胆囊炎急性发作有寒热者，加净银、翘各15g，板蓝根15g。
胆区痛向肩胛部放射剧烈者，去广郁金，加片姜黄10g。
胆囊炎合并胆石症者，加鸡内金末9g分吞，海金砂15g包，威灵仙10g。
久痛入络，缠绵难愈者，加当归尾12g，桃仁、红花各9g。
兼见黄疸症状，加绵茵陈30g，焦山栀9g。
胆区胀痛较剧，舌苔黄厚，脉弦滑有力，便秘或黏滞不畅者，生川军可加至9g后下，以通腑导滞，使病有去路。再加广藿香、佩兰梗各9g，以芳香化浊，廓清中焦。
4. 讨论与体会
寄生虫和细菌感染，是我国急性胆囊炎的重要致病因素；胆汁郁结，胆道感染及胆固醇代谢失调，为胆石症的主要病因。国内胆石症大都由胆道蛔虫症、伤寒及其他肠道炎症而继发，故胆囊炎、胆石症每多先后合并发生，而治疗方法既有相同部分，又有相异之处。胆囊炎重在消炎利胆，胆石症重在软坚排石，灵活运用加减大柴胡汤，同样可以取得较为满意的治疗效果。
急性胆囊炎，属于中医学“胁痛”范畴，肝、胆、脾脏、胰腺等疾患，悉可致之。辨证施治，各有侧重，固不局限于加减大柴胡汤一法，而加减大柴胡汤治胆囊炎、胆石症，用之得当，确有良效。
胆囊炎、胆石症，近人多有主张手术治疗者，术后每多反复发作，复求救于中医中药，颇不乏人。
大抵中医药排石指征有：①结石较小，质地疏松，无严重梗阻和感染。②症状较轻，无严重并发症的较大结石。③肝内胆管广泛性小结石，手术难以摘除者。④手术前后用药可排出残余的泥沙样及小块结石，有利于手术的进行及防止复发。胞弟光祖患泥砂样胆石症，先后服加减大柴胡汤30余剂，病愈，结石得以排除，经B超检查证实。
胆囊炎多见右肩胛下区的放射痛，胆绞痛则多发生于胆石症。由于胆囊或总胆管平滑肌的扩张和痉挛，企图将胆石排出而产生胆绞痛。胆石退入胆囊，或进入十二指肠后，疼痛可一时性完全消失，有时因胆管局部扩张而减轻，直至胆石移动位置时再度发作。加减大柴胡汤以柴胡、黄芩疏肝利胆，大黄、枳实通便泄浊，半夏降胃和中，白芍解痉镇痛，郁金、丹参理气活血，金钱草消炎利胆化石，三七活血化瘀止痛，合而用之，有松弛胆道口括约肌、收缩胆囊、磨化胆石、促进胆汁排泄作用。或其证有转变，药随变通，加减化裁，无定法可执。
少量玄明粉有松弛胆道口括约肌作用，并收缩胆囊，使滞留胆汁易于排出，胆石易于磨化。尝以玄明粉30g，每晨空腹服1g，一个月为一疗程，重药轻投，坚持服药，颇有效验，此又加减大柴胡汤法外法。
三七活血化瘀止痛有卓效，如徒以止血视之，浅矣，但绞痛剧作时，用之尤佳。
海金砂主治胆石症，旁治胆囊炎；金钱草主治胆囊炎，旁治胆石症。
紫丹参有活血化瘀治胁痛之功，配柴胡、黄芩、白芍、郁金、三七、大黄等，疗效更好。
大黄原系阳明经药，大柴胡汤用之，则少阳、阳明并治，所以下其阳明半里之实，借阳明为出路而奏伟功。少数病例间有轻度腹泻亦无妨。加减变化于复方配伍中，以治胆囊炎、胆石症，颇有疗效。
鸡内金擅长消食磨积，尤适用于胆道泥砂样结石。鹅不食草系民间验方，近人实践证明，有较强的利胆排石作用。以上二药，可独用，亦可伍入加减大柴胡汤中用之。
威灵仙有软化鱼骨作用，借治胆石症有效，阴虚火旺者忌之。
胆囊炎较易治，胆结石则难化，胆石有大小之分，胆囊炎有急、慢性之不同。大抵胆石小而系泥砂样质地，易于排出，胆石大而质坚者，加减大柴胡汤可以减轻临床症状，但不易根治。胆道残留结石，胆总管结石，非手术所宜时，加减大柴胡汤，正属对证，唯须坚持服药，始有效验。
胆囊炎合并胆石症，有服加减大柴胡汤10到20剂、30剂后，胆区胀痛、肩背疼痛消失，唯复查B超，仍见胆石存在，或体积稍小。足见胆囊炎易消易治，而胆结石内包，则药力一时难以渗透磨化。
胆囊炎初起体温正常，以后逐步增高，表示胆道感染逐步加重，一般高热重用柴胡、黄芩，配伍金银花、连翘、板蓝根、蒲公英、丹参、重楼之属；热不明显者，多挟气滞，当先应用逍遥散、越鞠丸之属以舒肝理气止痛，随以大柴胡汤加减治之，近人于高热时，多结合输液及抗生素治疗，颇能缓解症状。
总胆管梗阻，引起阻塞性化脓性胆管炎，可出现黄疸症状，甚则寒战高热，白细胞增高，血压下降，谵妄，甚至昏迷等，病斯重矣，往往急需手术治疗。中医辨证施治，实急不容缓，当考虑安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹、苏合香丸之属，加减大柴胡汤，无能为力矣。
胆囊炎、胆石症，有转氨酶偏高者，进加减大柴胡汤临床症状好转，转氨酶亦随之正常。六腑以通为用，胆以降为和，可见降转氨酶本无定法，治肝不应，治胆见效者，治病求本故也。
总之，加减大柴胡汤有疏导胆汁郁滞，消除胆道感染，软坚磨化胆石作用，对急慢性胆囊炎与胆石症，均有效果，尤以急性胆囊炎及慢性胆囊炎急性发作者，疗效较好。合并胆石时，应重加软坚利胆化石之品，如鸡内金、海金砂、威灵仙、玄明粉之属。初病在气，久必及血、暴痛在经、久痛入络。慢性胆囊炎伴发胆石症，当重加活血化瘀药物，如当归尾、桃仁、红花、乳香、没药、山楂、炮穿山甲（代）、三棱、莪术等，自易见功。
5. 病案举例
（1） 陶某，男；53岁，工人。
胆区痛，厌食油腻。尿黄肢麻，血压偏高。血压：160／100mmHg，夜卧喉有痰鸣，肺气肿史多年。“B超”检查：①胆囊炎、胆石症，②脾脏肿大，③肝脏未见明显异常。肝功能：TTT 2单位，ZnTT 8单位，SGPT 64单位。血脂分析：脂蛋白328mg％，三酰甘油162mg％，胆固醇180mg％。当诊脉象弦，按之有硬意，舌苔淡黄。胆失降和，为此病重点，先予加减大柴胡汤法：软柴胡9g，淡子芩9g，法半夏9g，炒枳实9g，炒白芍9g，生川军6g后下，广郁金12g，紫丹参15g，鸡内金末9g分吞，海金砂15g，参三七末3g分吞，生山楂20g，忍冬藤30g，炙桑白皮9g之属，出入为方，20剂而胆区痛、肢麻、尿黄均较好，脉弦在，硬意渐去，苔腻渐退。唯一个月来每周有一次夜半时分先寒栗15分钟，旋自汗出，约经半小时之后自解。自诉10多岁时曾患疟疾，当时检查疟原虫，未找到。总由胆病未已，少阳不和，邪正交争，故寒栗也。守前法加入酒炒常山6g，5剂后，10日来入夜寒栗未作，胆区只痛一次，肢麻尿黄见好，自觉肢体日趋舒适，咽中黏痰、夜间咳嗽亦大减，脉弦渐和，苔腻渐退，效不更方，再10剂而诸恙告痊。
按：胆囊炎、胆石症合并其他疾病时，权衡轻重、缓急、主次、标本治之。本案兼有肺气肿、脾大、血压偏高等疾患，其临床症状并不明显，仅处于次要地位，故仍用加减大柴胡汤治胆为正治方法，稍佐生山楂、忍冬藤以去脂柔络，炙桑白皮以肃肺化痰而已。
（2） 吴某，女，56岁，工人。 (1)
右胁下痛，口苦，胃脘胀痛，食入欲呕，腰痛，头昏，纳少。胆囊炎、胆石症术后一年，胃窦炎、结肠炎、腰椎骨折史。脉濡紧弦，舌苔淡黄尖红。胆失和降，残余结石未净，复挟粘连为患，病情复杂，议进加减大柴胡汤加入红藤30g，败酱草15g，而诸恙次第消失。年余后，一度劳累郁怒，小有发作，续予前方10剂，得大便微利而病乃除。
按：胆囊炎、胆石症，术后多有残留结石未净，复夹粘连为患者，此例是也。虽宿有胃窦炎、结肠炎、腰椎骨折史等，审其以胆病为主，仍守加减大柴胡汤法以消炎排石，另加红藤、败酱草以治粘连。病不论术前术后，唯辨证之是从，第术后每多粘连耳。
（3）《叶天士医案·胁痛门》用药颇能变通，心灵手巧，徐评认为“心思有不可及处”。古人无理化方面的检查，固不能确知胆囊炎、胆石为何病，据“胁痛”证候以论治，每获奇效，史籍斑斑，亦颇多可以借鉴，学者贵在古方今用也。
大抵胆囊炎、胆石症如属阴虚绌急、气滞、络阻类型，徒从事于舒肝利胆，软坚磨石，活血化瘀无益。病同而证异，则治各不同，叶氏病案中柔肝缓急，流气通络之法尚已。如：
凌某，肝着，胁中痛，劳怒则伤气血。川楝子、炒延胡、归须、桃仁、牡蛎、桂枝木。
沈某，初起形寒热，渐及胁肋脘痛，进食痛加，大便燥结，久痛已入血络，兼以神怯形损，辛香干燥，决不可用。白旋复花、新绛、青葱管、桃仁、归须、柏子仁。
程某，胁下痛犯中焦，初起上吐下泻，春深寒热不止，痛在少阳之络。青蒿梗、归须、泽兰、丹皮、红花、郁金。
按：胆囊炎、胆石症治法，圆机活泼，固不仅加减大柴胡汤一法，兹举叶氏三案，以扩见闻而概其余。其他用药方面，如金石斛、绛香末、当归、生地黄、川贝母、橘叶、木贼草、刺蒺藜、钩藤、乳香、没药、枸杞子、天麦冬之属，均可随证选入，无定法可执也。
笔者近以大柴胡汤加木贼草等，有增强疏肝利胆、宣达散邪作用。此得之于邑人汤承祖同学之经验介绍，用而有效者。惟虚者忌之。
又尝以大柴胡汤加甘露消毒丹之属，治疗胆汁反流型胃炎，取得了较为满意的效果，兹特一并表而出之，藉供参考。
八、 桂枝加附子汤的临床应用
《伤寒论》说：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”凡表证过汗或自汗过多，虚其表阳，身寒而表证未解者，桂枝加附子汤甚效。取桂枝汤以调和营卫，加附子以温壮在表之元阳。《本事方》载：“有一士人得太阳病，因发汗，汗出不止，恶风小便涩，足挛急而不伸，予诊其脉浮而大，浮为风，大为虚，用桂枝加附子汤三啜而汗止。”足补《伤寒论》之未备。
例一：曾治杨某，女，48岁，工人。
患流感，发高热，体温39.3℃，先服西药及注射针剂，经发汗，体温已下降为37.1℃，但仍心中不适，有难以名状之苦，脉浮大而无力，舌苔薄白稍黄，身寒肢麻，自汗较多，头昏特甚，后头部尤痛，间或呕吐黏痰，不思饮食，鼻微塞，不咳嗽。此表阳已虚而表邪尚未尽解，兼见痰湿遏阻中焦之候，予桂枝加附子汤加化湿宣中法：川桂枝5g，炒白芍9g，鲜生姜三片，肥大枣12g，炙甘草4g，淡附片6g，法半夏9g，茅苍术9g，云茯苓12g，川厚朴4g，藿、佩梗各6g，粉葛根9g，进二剂诸恙大减，再二剂病愈。
例二：陈某，女，27岁，工人。
产后56天，头昏心悸盗汗多，有寒热，口干思饮，纳差，面浮略带暗滞色，脉浮大虚数，舌苔薄白滑，体温37.5℃。此产后元气未复，体虚易招外感，表阳虚，心气弱，胃纳差，表里并病，虚实夹杂，以桂枝加附子汤法，扶正驱邪，佐以健胃养心之品：川桂枝5g，炒白芍9g，鲜生姜三片，肥大枣12g，炙甘草4g，淡附片6g，茅苍术9g，云茯苓12g，浮小麦30g，广陈皮6g，二剂后得微汗，肢体舒适，营卫渐和，再服二剂病去大半，盗汗止，精神爽，纳谷香，寒热轻，效不更方，续进二剂而诸恙若失。
按：例一虽自汗较多而未至遂漏不止，但身寒肢麻，头昏心中不适，俱见阳虚表证不解之象，取桂枝汤调和营卫以解未尽之表邪，加附子以温经回阳，发正汗以止邪汗，表里同治，正合病机。间或呕吐黏痰，为兼见中焦湿浊不化之候，时届暑令，最易夹湿，方中加入半夏、苍术、茯苓、藿佩梗之属，于宣中化痰燥湿中带有振奋胃阳、透邪外出作用。葛根为治项背强专药，借治兼外感性后头部疼痛，每有卓效。例二虽无发汗遂漏不止症状，但有产后心悸、寒热、盗汗、脉浮大虚弱等体征，亦属表阳虚而表证不解范畴，见症虽与例一有所不同，由盗汗过多而致表阳虚则一致。世徒知以黄芪、浮小麦固卫实表以治盗汗、漏汗，一般效果不显。笔者以桂枝加附子汤法扶正达邪奏功，调营卫，和阴阳，发正汗以止邪汗，此异病同治，治病求本之法。
九、 再论桂枝加附子汤证
桂枝汤类证类方最多，审证真而选药当，无不曲尽病情，疗效满意。故仲景先师列桂枝汤于诸方之首，柯韵伯于桂枝汤证发挥颇多。唯熟读《伤寒论》，洞悉病机千变万化者，始知仲景制方之妙用无穷，桂枝加附子汤，特其一例而已。
尝治张某，男，44岁，工人。
素秉健壮，形体魁梧，有气管炎、鼻炎史。每患感冒，旧恙辄发，发则服3至5剂中药即愈，此余之老病员，病情熟知矣。今夏流感盛行，在家从其子得病，发热、恶风寒、有汗不解、咳嗽咽痛、鼻塞头疼五天，前医先后进荆防、薄荷、白芷、菊花、杏仁、牛子、前胡、桔梗之属凡4剂，以疏表宣肺，原属不错。药后得汗，一度较舒适，热稍平，各种症状略好，旋复如故。乃复求诊于余。主诉近日来仍感头疼，咽痛，纳差，动则汗出，量较多。恶风寒，肌肤凉润，触之身无热，但体温却持续在38.5℃±。当诊脉浮缓，舌苔薄黄，体温为38.0℃，诊断为营卫不和，表阳偏虚，正虚邪陷，寒热交争而不能自拔，予桂枝加附子汤法以扶正达邪。
处方：川桂枝5g，炒白芍9g，鲜生姜三片，肥大枣12g，炙甘草4g，淡附片5g，全当归9g，白桔梗6g，光杏仁9g，藿、佩梗各9g，3剂。后三日复诊时，告以服第一剂药头煎后，便熟睡四小时，呼之不应；家中人惊惶不解，疑为有意外之变。及醒后肢体顿觉舒适，体温降至37.2℃。斯时，由发热、恶风寒、自汗多之表证不解，转为汗出溱溱，营卫和，热自退之佳象。及服第2煎药后，遍身微似汗出，体温正常，发热消失矣。续进1剂，各种症状大减，再1剂而诸恙皆平，眠食二便如常。患者喜形于色，唯觉鼻塞，前额疼痛，原有鼻炎史所引起。小有咳嗽，痰少不易出，原有气管炎史之故耳！脉浮弦缓，舌苔薄黄质偏红。改进：粉葛根10g，蔓荆子9g，辛夷花9g，苍耳子9g，香白芷6g，杭菊花6g，刺蒺藜10g，净银、翘各12g，白桔梗6g，光杏仁9g，藿、佩梗各9g之属以宣肺疏风，升清泄浊通窍，兼和营卫法而去。越三日病愈。
按：《伤寒论》云：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”桂枝加附子汤证，为素秉不足，表阳偏虚之正治方法。亦有体秉素强，感冒后汗不如法，以致虚其表阳，营卫失和，肌腠空虚，驯至自汗多，恶风寒者。或肌肤凉润，触之身无热象，但体温仍持续在38.0℃±，服发汗药虽得汗，而表热不为汗衰，表邪不因汗解。此桂枝加附子汤之变证，例出寻常，若上举张案病例分析者是。经验所及，凡有表证，不得不用表药，但一味过表出汗，体气暗伤，表证终不能解。唯桂枝加附子汤法，一面调和营卫，发正汗以止邪汗，一面温壮在表元阳，兼顾体气之虚。治病求本，正胜邪自可却，汗出表解，而发热、恶风寒、自汗出、遂漏不止等症状，一并消失矣。
桂枝加附子汤证，为临床上一种常见证候，大抵表阳偏虚，误汗致变，或汗之不得其法，虚其表阳，最易见之，固不必拘于《伤寒论》原文，非“发汗遂漏不止”始可用也。其或过汗伤津，必兼养阴之始；大汗亡阳，急当救逆，则又非桂枝加附子汤所能胜任矣。
桂枝汤调和营卫曰解肌，不同于麻黄汤一类发汗剂的药物。桂枝汤配附子以温阳敛汗，固表止汗，此与黄芪、浮小麦一类固卫实表，补气止汗药物作用不同。从可知发汗与解肌法迥异，温阳敛汗与补气止汗法，则又大相径庭矣。
“桂枝加附子汤的临床应用”一文，从《伤寒论》原文精神，看桂枝加附子汤治表阳虚见漏汗一类证候，本文从张某病例悟入，证见“表证不因汗解，表热不为汗衰，身虽凉润，体温却持续在38.5℃±”，例出寻常以外，投桂枝加附子汤而立见奇功，病异而治同，同样取得了较为良好的治疗效果，若温热病之发热自汗，表证不因汗解，表热不为汗衰，体温高达39.0℃以上者，其肌肤绝不凉润，且绝无表阳偏虚见证，当别论之，与桂枝加附子汤证，固大殊也。
又有年高体弱患者，表证恶寒发热；头疼有汗，往往体温持续在37.2～38.8℃，检查白细胞，个别患者有高达20×109/L者。服桂枝汤法或随证采用辛凉解表轻剂，得微汗体温即下降，血象迅速转为正常，此《伤寒论》先表后里，表证去而里证自解，众所周知之正治方法。惟一旦过汗虚其表阳，治不如法，则成漏汗之桂枝加附子汤证，当须识此，勿令误也。
十、小青龙汤类方应用举例
小青龙汤由麻黄、桂枝、芍药、细辛、干姜、甘草、五味子、半夏组成。方中以麻黄、桂枝去表寒，细辛、半夏逐里饮。细辛辛散，五味酸敛，辛酸相伍，开合相济以治嗽；干姜温肺，半夏降逆涤痰，温降相助以逐水。临床上有不少咳喘患者，素来有饮，一感外邪，肺气受蔽，气机不利，于是咳喘立见。大抵水与邪结，则用细辛。取麻黄一以开表，一以协诸药发泄肺中郁饮，故外邪与内饮相搏，为小青龙汤证，兹将本方临床应用举例如下。
1. 表寒里饮
表寒兼水饮内停，以“咳喘、呕逆”为主要指征。《伤寒论》所谓“伤寒，表不解，心下有水气，小青龙汤主之。”以分消表里病机为先，此第一义也。《金匮要略》又谓“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。”柯韵伯谓“此方又主水寒在里，久咳肺虚，兼治肤胀最捷。”所重在水饮内停，权衡治疗，又不规规于表邪有无也。总之，以表寒里饮，表里分消此其常，水饮内停，治重在里此其变。知常知变，病无遁情。
尝治张某，男，36岁，工人。
（2） 吴某，女，56岁，工人。 (2)
自诉五日来先是寒热鼻塞，旋得自汗而表证渐解，喉痒咳嗽有痰，身疼腰背痛，脉浮弦细紧，舌苔薄白黄，表寒里饮未平，有表证复有里证，以小青龙汤法：蜜炙麻黄3g，川桂枝5g，炒白芍9g，法半夏6g，五味子4g，捣干姜2g，北细辛3g，白桔梗6g，光杏仁9g，炙甘草4g，鹅管石10g，紫衣胡桃肉10g，川羌活4g，全当归9g，上方服5剂咳嗽即好。越二个月，因表寒诱发宿疾，鼻塞喉痒又作，早晚较剧，甚则晨起咳甚欲呕，脉浮弦细，舌苔薄黄，原方去白桔梗、川羌活、全当归，加鲜生姜三片，肥大枣12g，5剂咳止病愈。
2. 肺胀（肺气肿）
《金匮要略》：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水气，小青龙加石膏汤主之。”又云：“上气喘而躁者属肺胀。”“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”考小青龙加石膏汤、越婢加半夏汤二方，均有麻黄配石膏以开泄肺之郁热为君，并取半夏以降逆涤饮为臣，正合肺胀治法，唯小青龙以饮邪为甚，越婢汤郁热较重耳。
如治顾某，女，56岁，工人。肺气肿多年，天寒辄发，迩来胸板气短，发热恶寒，体温38.0℃，咳嗽喉有黏痰，烦扰羞明，口干思饮不多，脉浮弦略带滑，舌苔薄白黄。脉证结合，与《金匮》肺胀近似，姑以小青龙加石膏汤法：蜜炙麻黄3g，川桂枝5g，炒白芍9g，鲜生姜三片，肥大枣12g，炙甘草4g，光杏仁9g，五味子4g，捣干姜2g，北细辛3g，法半夏9g，通草4g，生石膏30g，服5剂，得微汗，寒热胸板，呕痰气短均较好，口干思饮次数亦见减少，体温37.4℃，肺之郁热宿饮，已有宣化之机，效不更方，原方再进5剂而愈。
3. 表寒里虚夹饮
小青龙汤原方后附加减法：“若噎者，去麻黄加附子一枚，炮……”噎属中虚且寒者居多，无表证，故去麻黄加附子。笔者每于小青龙证见表寒里饮，而又自汗身寒，心悸欲呕，咳喘上气，脉浮虚弦，舌淡苔白滑等，投小青龙汤加附子法，往往取得较为满意的效果。大抵表实无汗而喘，麻黄在所必用，麻黄汤，大小青龙汤之类是。表虚自汗，或汗多心气不足者忌麻黄，恐汗多再汗，易于促其亡阳故也。若证见表寒 （实）而里气已虚，又内挟水饮者，则小青龙汤加附子法尚已！此又不同于小青龙汤原方后附加减法“若噎者去麻黄加附子”的表虚里寒证候。
如治管某，男，80岁，退休工人。年届八秩，阳气早亏，左胸部痛如针刺，身寒咳嗽有痰，气短肢冷，体温不升，腰背痛，小溲时清时黄，饮食尚好，脉浮虚弦滑，舌淡苔黄。老年慢性支气管扩张为病，已10余年，表寒里虚，虚中夹饮之证，进小青龙汤加附子法以温经达邪，温化里饮：蜜炙麻黄3g，川桂枝6g，炒白芍9g，鲜生姜三片，肥大枣12g，炙甘草4g，法半夏9g，桃、杏仁各9g，五味子4g，捣干姜2g，淡附片9g，北细辛3g，紫衣胡桃肉12g，服药4帖，身寒胸胁刺痛渐好，口干思饮不多，咳有风痰。表寒里饮尚未尽除，正宜原法续进。肛坠气短，腹痛大便不畅，原方中稍佐煨金铃9g，续服4剂而愈。
按：用《伤寒论》方，首重辨证施治，一方面认真分析病情，是否与仲景原文、原方、原法相吻合，然后随证加减；一方面通过《伤寒论》辨证施治精神，从而借治他病，创出一条新路子，以不断充实提高和扩大《伤寒论》方的适应证范围。
十一、 当归四逆汤证治的临床运用
《伤寒论》说：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”
当归四逆汤方：
当归三两，桂枝三两，芍药三两，细辛三两，大枣二十五枚（擘），甘草二两（炙），通草二两
上七味，以水八升，煮取三升，去渣，温服一升，日三服。
个人对当归四逆汤的临床运用，本寒郁肌表、血凝气滞之义而灵活运用之，不拘于“手足厥寒，脉细欲绝”的字面上，其疗效有出人意料之外者。
例一：患者吉某，男性，12岁，学生，住址大生一厂西工房，病历号21872。
于1958年3月份起，全身发现广泛性红斑，大小不等，表面稍凸起，压之不褪色，两小腿尤多，但痒不痛，自有红斑后，便尔咳嗽，痰中带血，月余未停。旋即红斑渐消，而胃脘疼痛大作，面黄色滞，呕吐仍频，大便或秘或溏，有时带血，便后肛门略有坠胀感觉。食欲缺乏，精神疲乏，有慢性气管炎病史，心肺透视正常，大便检查蛔虫卵（+），迭经中西医药治疗无效。乃于4月16日，4月17日，5月8日，5月10日，5月12日先后来我院中医科求诊，曾分别予以：
扶中止吐：潞党参、旋复花、代赭石、法半夏、云茯苓、紫苏叶
活血消斑：全当归、赤白芍、大川芎、鲜红花、紫丹参
健胃止痛：制香附、炒延胡、青陈皮、炒枳壳、川厚朴
消炎止泻：煨葛根、淡黄芩、细川连、粉甘草
杀虫制蚘：使君肉、川楝子、陈鹤虱、白雷丸、花槟榔
5月14日再诊，诉腹痛吐泻、咳痰带血、肛门坠胀均好。5月13日并曾排出蛔虫三条，两手及左足红斑消退，躯干部几无红斑可见，惟病势集中于左腿部，红肿疼痛，不能步履。此次由其姐伴同乘车而来，一步一跛，甚为痛苦。检视左腿红斑，呈云片状，大小杂陈，压之并不褪色，压之稍重，则有痛感。脉细弦而数，精神食欲两俱缺乏。因思血郁左足，红斑不消，血凝气滞，为痛为肿。治宜活血消瘀，疏通经络，但得气血流通，自可斑消肿散，乃为之处方：全当归10g，桂枝5g，酒炒白芍9g，北细辛1.5g，炙甘草5g，通草5g，肥大枣四枚。
上方即《伤寒论》当归四逆汤原方，讵料服后一夜，左腿肿痛大减，红斑消退，腹中舒适，精神日振。其后5月15日、19日、22日、24日先后用药，俱不离当归四逆汤法。药证相投，厥功甚伟，驯至血和气散，斑消病除。
例二：患者瞿某，男性，23岁，百货公司职员，病历号12461。
有肺结核及慢性鼻炎病史。体质衰弱，头昏神疲，体温每低于正常人。于1957年11月2日就诊，据告：经常两手发冷而现紫红色，视之果然，按之果冷。且语以每冬必生冻疮，破溃难愈，至为所苦。脉细，体温35.6℃，舌淡黄，当予以人参养荣丸四两（日服三次，每次二钱，开水送下）为温养强壮、先内后外法，姑试服之。11月19日复诊时，告以神疲头昏略好，手冷发紫依然，天时渐寒，要求重点治疗手冷，早期预防冻疮的发生。辗转思维，乃选用当归四逆汤，一以治手冷发紫，一以预防冻疮。虽素病肺痨，平脉辨证，体属虚寒居多，当不废温运活血之治，作返源穷本之谋。
处方：川桂枝5g，酒白芍9g，北细辛1.5g，全当归9g，炙甘草3g，通草3g，肥大枣四枚。当嘱连服三帖后再议，旋于12月28日腹泻，1958年1月慢性鼻炎复发，2月患感冒，3月再治鼻炎。先后用药治鼻炎，治感冒，俱不忘其虚寒体质，参伍以当归四逆汤法。如：粉葛根9g，蔓荆子6g，辛夷花6g，苍耳子6g，全当归9g，北细辛1g，通草3g，桂枝3g，炒白芍9g，鲜生姜三片，肥大枣四枚，炙甘草3g等，视病之轻重浅深，出入加减为方。据告迄今慢性鼻炎已愈，去冬冻疮亦未举发，两手已不似前此之冷，而色现红润矣。当归四逆汤之能治手冷，且能预防冻疮，其疗效竟若斯之卓越也。
十二、 加味苓桂甘枣汤治疗脐下悸经验
脐下悸较心下悸为少见而难治。辨证准确，加味芩桂甘枣汤，颇有卓效。
顾某，男，63岁，理发师。1981年7月28日来诊。脐下动悸，其势下趋，时轻时剧，日夜不休，甚则影响入睡，如此已2个月，精神疲惫，颇为所苦。脉虚弦滑，舌苔淡黄边有齿印。此气血流行失畅，郁而求伸，因见脐下悸动不安之候。 《伤寒论》说：“发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”此证近似。病不论发汗与否，欲作奔豚与否，其为脐下悸动则一，有斯证而用斯药，乃进加味苓桂甘枣汤法以观其效。茯苓15g，桂枝6g，炒白术10g，炙甘草5g，大枣15g，夜交藤30g，紫丹参15g，合欢皮12g，龙、牡各30g先煎，服药3剂，病愈十之二。脐下动悸渐好，唯其势由下趋转为向上移行。
病机以下行为顺，因加重方中桂枝剂量，协术苓甘枣龙牡，另加百合、地黄、淮小麦以匡正祛邪，缓和急迫，通调气血而降冲逆，此日人东洞翁氏之经验为可取也。茯苓18g，桂枝9g，炒白术10g，炙甘草6g，大枣20g，龙、牡各30g先煎，淮小麦30g，川百合12g，生地黄12g。3剂而脐下动悸完全消失，安然入睡已三昼夜矣。讵知停药后，又见小有发作，遂于7月18日再次就诊。自诉药后病情已大有好转，但未能巩固。询之口不干，足见加味苓桂甘枣汤法为对证。方中桂枝尤不可少，且剂量宜重不宜轻。当诊得苔、脉均有起色，眠食尚好。效不更方，遂于原方中茯苓改20g，炙甘草改9g，桂枝仍用9g，服5剂而愈。一年后随访，告以先后按方服药11剂，而脐下悸即获痊愈，迄今未发。
按：脐下悸，目前尚不能确指为何种疾患，临床实践中虽不多见，但往往有之，大抵为动脉血流失其常度，有人怀疑为动脉瘤之故，亦有人认为系胃肠神经官能症者。留待日后进一步验证。加味苓桂甘枣汤能健脾胃，缓急迫，降冲气，伐肾邪。尝用之以治脐下动悸颇有效验，近于该方中新加活血化瘀药，疗效尤称满意。
十三、 论芍药甘草汤证及其灵活运用
《伤寒论》芍药甘草汤，主治伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急诸证。仲景先用甘草干姜汤救其烦躁吐逆。更作芍药甘草汤以复其阴液，使脚挛急者得以复伸。故吴遵程曰：“芍药甘草汤，甘酸合阴，专治荣中之虚热。其阴虚阳乘，至夜发热，血虚筋挛，头面赤热，过汗伤阴，发热不止；或误用辛热，扰其荣血，不受补益者，并宜用之，真血虚挟热之神方也。”而《医学心悟》称：“本方治腹痛如神，脉迟为寒，加干姜，脉洪为热，加黄连。”这是程钟龄能以古方灵活运用之优点，益信本方为缓解肌肉经筋挛急之有效药。笔者在临床上亦以芍药甘草汤加味，而得有效验方三则，介绍如下，以供参考。
芍药甘草香附红花汤
处方：芍药30g，甘草30g，香附9g，红花9g
主治：胸、腹、胁、背肌肉及神经疼痛。
方解：芍药甘草汤，原为脚挛急及腹痛主方，然益之以香附、红花，行气活血，主治胸腹胁背肌肉及神经疼痛，其效乃著。盖痛则不通，通则不痛，气血一有阻滞，疼痛因之而生，取芍药、甘草，重以缓解疼痛，香附、红花，利其血气，气煦血濡，标本兼顾，气血流通，则疼痛自止矣。
芍药甘草苡仁牛膝木瓜汤
处方：芍药30g，甘草30g，苡仁12g，牛膝6g，木瓜5g，酒炒丝瓜络12g
主治：腓肠肌痉挛疼痛。
方解：芍药甘草汤，治脚挛急，《伤寒论》早有明文记载，兹则益之以薏苡仁，一面增加营养，一面缓解急迫，另加牛膝以引药下行，木瓜以舒筋缓急，丝瓜络以引经入络，而腓肠肌之痉挛疼痛立愈。
芍药甘草归尾桃仁银翘败酱红藤汤
处方：芍药30g，甘草30g，归尾、桃仁、银花、连翘各9g，败酱草12g，红藤24g
主治：肠粘连疼痛难忍。
（2） 吴某，女，56岁，工人。 (3)
方解：程钟龄谓芍药甘草汤止腹痛如神，脉迟为寒加干姜，脉洪为热加黄连，此泛指一般胃寒肠热或胃热肠寒而言之也。若近代外科手术后之肠粘连疼痛难忍，则用芍药甘草汤时，必加当归尾、桃仁，以活血散瘀，金银花、连翘，以消炎解毒，败酱草、红藤，以凉血消肿，合而用之，其效乃著，方从阑尾脓肿治法悟入，唯芍药甘草用量必重耳。
附 阑尾脓肿经验方：
生黄芪30g、炮山甲10g，红藤30g，败酱草15g，当归尾12g，桃仁、红花各10g，京赤芍12g，牡丹皮10g，净银、翘各15g，七叶一支花30g，白花蛇舌草30g，蒲公英30g。
十四、 加味芍药甘草汤治疗腰腿痛
《伤寒论》说：“伤寒，脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也，得之便厥。咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”，“厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当温，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸”此张仲景氏应用芍药甘草汤的经验记载，辨证用药，规律谨严。所重在“两胫拘急”、“其脚即伸”。
《医学心悟》称“芍药甘草汤止腹痛如神，脉迟为寒加干姜，脉数为热加黄连。”《类聚方广义》说：“芍药甘草汤治腹中挛急而痛者，小儿夜啼不止，腹中挛急甚者亦奇效。”由此可见，随着医疗经验的不断充实，逐步扩大了芍药甘草汤的适应证范围，此外，笔者每于芍药甘草汤原方加黄芪、王不留行、当归、乳香、没药、全蝎、蜈蚣等，以治痹痛（如坐骨神经痛之类）；加玉屏风散、杜仲、木香、独活、桑寄生等，以治闪腰（急性腰扭伤）；加苍术、黄柏、虎杖、牛膝、伸筋草等，以治湿热痿痹；加香附、当归、红花以行气活血；加牛膝、木瓜、薏苡仁以引药下行；加刘寄奴、落得打、制乳香、制没药以活血化瘀；加鸡血藤、忍冬藤、酒炒丝瓜络以舒筋活络止痛；又尝加附子、黄芪等温经通络之品，而成芍药甘草附子汤法以治脚挛急，身寒，腰痛趾冷肢麻的营卫俱虚等证候。如此配合成方，一方面扩大了芍药甘草汤原方治疗范围，另方面增强了芍药甘草汤缓急止痛的疗效。只要辨证明确，用药配伍恰当，特别对部分腰腿疼痛疾患，寒热虚实，随证加减，往往收效颇为迅速而可靠。
芍药甘草汤原方，药仅二味，用量不宜过轻，轻则无效。大抵每味药物，少则9g，多则18～30g或更多，视病情轻重缓急而定。今世医者对甘草用量过重往往不以为然，必须破此成见，始有效果。如遇复方配伍药味较多时，可根据整个处方剂量，平衡用药，视具体情况而增减之。
古时赤芍、白芍不分，统称芍药，亦犹术之不分苍术、白术一样。后世多以赤芍主破血，白芍兼能和血，此乃通过实践检验的结果。笔者每以赤白芍同用，寓和于破，既破且和，疗效较为满意。
所谓腰腿疼痛疾患，包括一般常见病、多发病中如腰扭伤、坐骨神经痛及部分轻度外伤等在内（必须排除骨折、脱位等实质性病变），采用加味芍药甘草汤，疗效始著。根据古代文献记载，芍药甘草汤还能治疗“湿热脚气”、 “消渴引饮”、“木舌肿痛”等证候，对于这些疾病，尚须结合当时脉证、舌苔等具体情况，在临床上进一步验证。
病案举例
例一：蒋某，男，36岁，农民。
初诊：1973年8月29日
因田间劳动不慎，车轮擦伤致腰腹部疼痛发麻，牵引腿膝疼痛，行走不便，幸未发现骨折，经当地中西医药治疗无显著效果，特前来就诊。脉紧弦，舌红苔黄，速进加味芍药甘草汤法以缓急止痛，流气通络。赤、白芍各9g，炙甘草18g，制香附9g，全当归9g，鲜红花9g，川牛膝9g，宣木瓜6g，桑寄生12g，刘寄奴6g，落得打6g，制乳、没各6g。3剂。
二诊：1973年9月1日
腰腿膝疼痛大减，脚麻亦较好，气血有流通之渐，唯些微胸闷而已。脉紧弦意减，舌红苔黄，效不更方，原意再进。3剂。
三诊：1974年10月23日
去年腰腿疼痛由外伤而引起，曾于1973年8月29日、9月1日先后来我科就诊，服中药六剂即获痊愈。今年国庆节后，因用力担泥又引起腰腿疼痛，病情仿佛如前，故又特来求治，脉紧苔白，血凝气滞，络脉挛急并见之候，再以前方加味芍药甘草汤法，去桑寄生，加厚杜仲15g，以加强腰扭伤的治疗效果，5剂病愈。
例二：何某，女，69岁，退休工人。
初诊：1974年11月28日
右腿肿痛半月，倚杖或赖人扶持而行。脉弦细紧，舌薄苔黄，高年患者营虚络阻之象。治宜缓急止痛，舒筋活络，商进加味芍药甘草汤法：炒白芍18g，炙甘草9g，制香附9g，全当归9g，鲜红花9g，川牛膝9g，宣木瓜6g，炒苡仁12g，汉防己9g，忍冬藤30g，酒炒丝瓜络12g，3剂。
二诊：1974年12月2日
药后佳良，左腿疼痛愈十之八，除间有失眠而外，其他症状均大减。脉紧去，仍弦细，苔如前，宗前法略大其制以强化药力。
1974年11月28日方中忍冬藤改60g。
后三月，以他病来诊，告以药后右腿胀痛即好，虽年事已高，仍健步如前。
例三：华某，女，18岁，学生。
初诊：1977年11月29日
左足扭伤一年，左踝外侧压痛，步履不爽，经摄片，左足踝关节未见骨折及脱位。脉弦稍带紧数，每分钟96次，舌苔薄黄舌尖红。病在经筋，气血失流通之常，不通则痛，以芍药甘草汤加入活血化瘀之品。炒白芍18g，炙甘草9g，制香附9g，全当归9g，鲜红花9g，川牛膝9g，宣木瓜6g，汉防己9g，虎杖15g，鸡血藤30g。
二诊：1977年12月5日
药后左足踝关节疼痛愈十之七，疗效迅速，脉弦稍数，每分钟90次，舌苔薄黄舌尖红，前法获效，毋庸更张。
11月29日方加酒炒丝瓜络12g，5剂。
药后即病愈。越一年，经随访，健步如前。
按：“论芍药甘草汤证及其灵活运用”、“加味芍药甘草汤治疗腰腿痛”二文，均以芍药、甘草为君，另加随证施治之品，疗效卓著。方中所重仍在芍药、甘草二味，且剂量亦最多，其中加味药物虽不少，均不外协助君药，缓解症状，居于臣使地位，不得囿于俗见，以加味药物较多致疑也。
十五、 加味白头翁汤治疗慢性菌痢的体会
胡某，女性，27岁，干部，原籍南通市，现在贵阳××厂工作。
1973年患菌痢，五年间叠经中西医药治疗，迄今未好。平日工作学习紧张，而体力不能适应，颇为所苦。此次回乡省亲，经友人介绍，特来求治。诊得脉象弦细紧，舌苔薄黄滞，大便痢下红白黏液，里急后重，一日4～10次左右，平时左腹下部隐隐作痛，痢下前腹必胀痛。身寒嗜寐，头昏，神疲乏力，体形较瘦，血压偏低。四诊合参，此痢久体虚，肠滞未楚，虚中夹实之候。法当导滞清肠，佐以健运之品。
白头翁15g，北秦皮9g，小川连3g，川黄柏6g，油当归9g，炒白芍9g，广木香5g，花槟榔9g，蛇莓草30g，焦山楂12g，炮姜炭2g，炙甘草4g。
方两进而大便带黏液渐少，里急后重，腹胀痛亦较好，痢下次数减少为一日四次，苔脉仿佛如前。肠滞未楚而体气早虚，效不更方，原法再四剂而大便带黏液渐少，痢下日行二次，腹胀痛，里急后重感大减，身微寒，间有头昏，虚故也。脉紧减，仍弦细，舌苔薄黄，前法获效，原方炮姜炭改3g，炙甘草改5g，再5剂而大便已不带黏液，腹痛、里急后重及头昏均好，身微寒，口干思饮不多，大便微溏，一日2~3次，小便时偶有欲大便状。脉弦、舌苔薄黄，此肠滞渐化而正气未充，肠功能未复之故，守方不变，略大其制，炮姜炭改4g，炙甘草改6g，取甘草干姜汤意以温运中焦而强化药力，协白头翁汤及木香槟榔丸法，有攻有守，寒温并进，用归芍则和血而医便脓，取焦山楂以磨积消食，蛇莓草以消炎灭菌。
以其恙属慢性，体气早虚，虽见急性发作症状而不取硝黄，更毋须枳朴，纵属病久体虚，已是5年宿疾，痢下连绵，肠滞未化，而不得议补，除邪即所以匡正，故屏去参芪不用，宗白头翁汤为主方，而独倚甘草、干姜以重任，选木香、槟榔调气而治后重，出奇以制胜。虚实并举而以导滞为主，寒温杂进而以清肠为先，权衡轻重缓急，用药丝丝入扣。五剂之后，大便遂转为一日一次，黏液消失，亦不便溏，纳增，腹胀痛已好，里急后重见除，身寒亦解。患者主诉前此所有各种临床症状，至此均告次第痊愈，精神日见振奋，唯略觉口干思饮。近因照顾其祖母骨疾，生活起居不得正常，气阴未复，有以致之，不足虑也。其后痢病既解，嘱暂停煎方。因其素来血压偏低，月经量少，易以归脾丸、参苓白术丸，补益心脾气血，调整肠胃功能，以治其本而善其后，越数日病愈，即欣然离家，返回原单位。
该患者初诊时大便为脓血便，毋须镜检，肉眼即能看清楚。”1978年12月5日初诊，连续服药6剂后，12月12日、16日、19日来复诊时除临床症状次第消失外，经先后显微镜大便常规检查三次，黏液、红血球、白血球等迅速转为阴性。计先后就诊五次，服药16剂，历20天而五年宿疾一旦霍然，不仅病家十分高兴，医家亦为之兴奋，疗效之快，出乎意料之外。守方不变，有一定治疗规律可循，特志之以示不忘。唯该患者远在贵阳，家属地址已忘，无法随访殊为遗憾！
考白头翁汤为《伤寒论》方，世人多称其治疗急性菌痢有专长，殊不知加减变化，对若干慢性菌痢及慢性菌痢急性发作期，虚中夹实、半虚半实之候，随证选药，颇有卓效，本病案即其一例。古方贵在今用，用药必须对证，岂独加味白头翁汤能治疗慢性菌痢而已。
十六、 葛根汤、桂枝加葛根汤治疗颈椎病体会
《伤寒论》说：“太阳病，项背强，及（注）汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”“太阳病，项背强，无汗恶风，葛根汤主之。”，俯仰不自如貌，项背强，是项背部拘急不舒，转动不能自如的感觉。大抵项背强，不一定属颈椎病，而颈椎病很少没有项背强的。颈椎病是中、老年人的常见病、多发病之一，轻者头、颈、肩、手、臂疼痛和麻木，重者可致肢体瘫痪。葛根能解除项背部肌肉的紧张及痉挛，促进血液循环，增强颈椎周围肌肉韧带的弹性，达到缓急止痛作用。据《本草经》载：“葛根能起阴气。”张洁古说：“葛根升阳生津。”刘潜江说：“能鼓正阳，驱逐邪风，又妙能泄带阴精，泽滋燥火者，舍葛根其谁与归？其有汗无汗，则任麻黄之去取可耳。”同一项背强，根据《伤寒论》用药规律，有汗恶风用桂枝加葛根汤，无汗恶风用葛根汤，麻黄可以随证去取，而葛根则必不可少，可见葛根为治疗项背强的主要药物。
例一：尝治王某，女，48岁，工人，患颈椎增生，摄片号：45772。
1981年11月24日来诊，右肩部痛引右臂，不便升举，且有头痛脑鸣。脉弦略紧，舌苔淡黄，进桂枝、白芍、生姜、大枣、炙草、葛根、刺蒺藜、菊花、川芎、姜黄，服4剂获效，再5剂疼痛消失，外用大川芎1000g，研细末，盛布袋中，作枕，罨痛处，自觉局部凉窜，颇为舒适。
例二：管某，男，44岁，工人。
（2） 吴某，女，56岁，工人。 (4)
患第五颈椎椎体前位偏扁，生理弧度较直，项韧带钙化。摄片号37860，右臂酸痛，活动受限，项强转侧不利。脉弦带紧，舌苔淡黄，以桂枝加葛根汤再加酒炒丝瓜络，外用川芎末作枕，罨局部，计服药7剂，一周痛止。
例三：王某，女，48岁，工人。
患颈椎病已久，先以桂枝加葛根汤法治之，右肩部疼痛好转，近又身痹不适，项背强作痛。脉浮紧弦，舌苔薄黄。易以葛根汤加当归、姜黄、全蝎、蜈蚣以活血化瘀，蠲痹止痛。方中取麻黄以开太阳之表，使病有出路。外用川芎末作枕罨痛处，内外分消，10剂渐愈。
例四：潘某，男，55岁，干部，住院号：16294。
患颈椎病多年，迭经治疗无显效，身疼肩颈部痛，入夜腰背疼痛尤甚，有时有汗，有时手冷，头胀痛，步履维艰。脉浮紧弦，舌苔薄黄。先以黄芪桂枝五物汤法，药后平平，改投桂枝加葛根汤，病渐向愈。以其身痹疼痛，全身症状明显，乃改进葛根汤加归尾、桃红、姜黄之属，其效大著，20剂后，健步如前矣。
例五：姜某，男，50岁，干部。
颈椎病为患，项背强
，肩臂疼痛。1979年秋，住院行牵引术二月余无显效，颇为所苦，乃决意出院改用中药，遂以川芎末一味作枕罨患处，不令其绝，半月之后，痛苦若失。其后曾介绍多人来院求治，此独任川芎末外罨法亦有卓效典型病例之一。
体 会
（一） 颈椎病截至目前为止，中西医药，尚无特效疗法，牵引术有效有不效，且部分患者不耐此项牵引治疗，葛根汤、桂枝加葛根汤对减轻症状、缓解疼痛初步取得了较为满意的治疗效果。其全身痹痛症状显著者用葛根汤，局限于颈椎病之项背强
，肩臂疼痛不舒，升举不便者，用桂枝加葛根汤，另加活血化瘀搜邪入络之品，如当归尾、桃仁、红花、姜黄、全蝎、蜈蚣、酒炒丝瓜络之属。病情有轻重之分，用药有浅深之别，活法在人，不必拘拘于表实无汗用葛根汤，表虚自汗用桂枝加葛根汤之常法，贵在辨证与辨病相结合。
（二） 有经摄片为颈椎病的少数病例，而项背强不明显，或竟无项背强，唯肩臂疼痛不适，选用葛根汤、桂枝加葛根汤，同样取得了较为满意的治疗效果。如例一王某是。大抵同一颈椎病，病有新久，疗效各异，如例二管某新病未久，故易于迅速取效。而例三王某，例四潘某，宿疾多年，则疗效较慢。有单用川芎末外罨法而疗效卓著者，如例五姜×即是。另有俗称落枕病，每见项背强之候，选用葛根汤、桂枝加葛根汤亦有良效，略同太阳病治法，因其并非颈椎病器质性病变，故易于建功耳，此又鉴别诊断上不可不知者。
（三） 运用葛根汤、桂枝加葛根汤法治疗颈椎病，从“项背强”一语，得到启发，另加活血化瘀、蠲痹通络之品以增强疗效。益以川芎末外用，取其香窜入络，流通气血，内外兼治，相得益彰。近数年来，经数十例之使用，初步取得了可喜的苗头。方中葛根、麻黄、桂枝，辨证施治，用量不宜过轻，轻则无效。根据辨证，结合患者体质情况，如能药后得汗，使其表里双解，邪有出路则更佳。由于病例不多，体会不深，先后摄片对照，尚未能全部做到，中西结合，正有待于今后进一步努力。
注：“及”字，通行宋本伤寒论作“反”，根据长沙、桂林版古本改作“及”。
十七、 厚朴生姜半夏甘草人参汤变方
《伤寒论》说：“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”同一发汗后变证，在《伤寒论》里有汗后表虚恶寒的芍药甘草附子汤证；有表虚里实，不恶寒但恶热的调胃承气汤证；有过汗伤其表阳的桂枝加附子汤证；有过汗伤阴，身疼痛，脉沉迟的桂枝加芍药、生姜各一两，人参三两新加汤证等。本条乃汗后中虚气滞不运之腹胀满，与腹胀满之属实者不同。厚朴生姜半夏甘草人参汤，治虚中夹实、半虚半实之方，若纯实、纯虚的腹胀满，均非所宜。柯韵伯所谓：“邪气盛则实，故用厚朴、姜、夏散邪而除胀满，正气夺则虚，故用人参、甘草补中而益元气。”结合临床实际，颇有道理。笔者数十年来遇中虚腹胀满，气滞不运，食欲不振，精神疲乏，间有腹痛鸣时呕等慢性胃炎一系列症状出现时，从厚朴生姜半夏甘草人参汤变化而成一方：太子参15g，青、陈皮各6g，炒枳壳7g，川厚朴4g，法半夏9g，炒白术9g，云茯苓12g，鲜生姜三片，肥大枣12g，炙甘草4g，佩兰梗6g。
方中用参以振奋胃肠机能，协同青陈皮、枳壳、厚朴、佩兰梗和中调气以治腹胀满；用半夏、白术、茯苓降胃止呕以旋运中气；取生姜、大枣、甘草补中建中，调营卫，长气血以扶正达邪。方从厚朴生姜半夏甘草人参汤变化而来，以下简称变方。古方今用，其适应证范围比原方增多，不拘拘于汗后腹胀满者，其疗效也较满意。笔者另酌加黄芪、升麻、柴胡等出入为方，同时加重枳壳剂量，以借治一部分胃下垂病例，变化随心，也取得一定的治疗效果。方中人参价昂，可以重用太子参或党参代之，领诸药鼓舞胃气，扶正驱邪，其任甚重，如去而不用，或用量过轻，则其疗效便不理想。变方于原方中加青陈皮、枳壳以增强厚朴除腹胀满的作用，加大枣配生姜、甘草以补中，加佩兰以醒胃涤浊，配合运用，较原方疗效为更好。对增进食欲，廓清中焦，消退若干患者白黄稍腻舌苔，有较好的治疗效果。
《伤寒论》方，多从实践中来，《伤寒论》药法，每多随证加减，厚朴生姜半夏甘草人参汤原方及变方，如能辨证明确，用于若干常见病、多发病中某一阶段无表证而见腹胀满属虚中夹实、半虚半实的证候，无论汗、吐、下与否，有斯证而用斯药、斯方，活泼泼地不为哪一种或哪几种疾病所局限，往往同样可以取得较为满意的治疗效果。
十八、 厚朴生姜半夏甘草人参汤临床应用体会
厚朴生姜半夏甘草人参汤，在《伤寒论》原文里主治“发汗后腹胀满者”，指汗后中焦气滞不运，胃功能不振，用厚朴泻满，半夏开结，生姜宣通胃阳，人参鼓舞胃气，甘草和中，共奏疏肝和胃，扶正达邪之功。数十年来通过临床实践，笔者从此方演变而成甲、乙二方，以治部分胃脘痛证候。证见：胃痛隐隐，食少纳呆，胸闷痞塞，嗳气泛酸，便溏或不畅，间有身寒或呕吐白沫等，随证治之，颇有效验。
古方今用，用法而不执方。
原方：厚朴、生姜、半夏、甘草、人参
甲方：太子参、青陈皮、炒枳壳、川厚朴、法半夏、炒白术、云茯苓、鲜生姜、肥大枣、炙甘草、佩兰梗
乙方：太子参、青陈皮、炒枳壳、川厚朴、制香附、炒白芍、川楝子、广木香、大砂仁、瓦楞子、香甘松
厚朴生姜半夏甘草人参汤，和中调气，补泻兼施，以治半虚半实之腹胀满痛，痛势不甚者，正合病机，固不必拘于“发汗后”也。其脉象多弦，舌苔薄黄。
甲方较原方加青皮、陈皮、枳壳，协厚朴以除满，加白术、茯苓，协半夏以开结，加佩兰佐生姜以宣胃阳，加大枣助甘草以缓中，其治半虚半实之腹胀满痛，痛势隐隐偏于虚者，较厚朴生姜半夏甘草人参汤原方为有力矣。其脉多弦细，舌薄苔黄边齿印。
乙方较甲方去半夏、白术、茯苓、生姜、大枣、甘草、佩兰，加香附、白芍、川楝子以治胃痛，加木香、砂仁以宽中调气，加瓦楞子、甘松以增强制胃酸、止胃痛作用。其脉多弦细紧，舌薄苔黄中稍腻。考胃脘痛原是一种症状，举凡胃炎、胃窦炎、胃神经官能症等，而见此半虚半实之腹胀满痛，痛势较剧偏于实者，都可随证使用乙方取得较为满意的治疗效果。
加减化裁，论治别有创获。
其或湿热交阻，胃中不和，取吴茱萸、黄连以辛开苦降；去生姜、大枣、甘草，并暂不用参。
胃痛偏寒，纳少便溏，加良姜以温胃暖中，青、陈、枳、朴，剂量宜轻。
胃阴不足，嘈杂如饥，口干唇燥，舌红少津，加南沙参、麦冬、枸杞子、石斛、乌梅、玉竹，以濡养胃阴；如胃嘈较甚时，可以糯黄精250g，分次蒸食之有良效，去半夏、生姜、木香、砂仁佳。
久痛入络，刺痛拒按，舌青脉涩，加蒲黄、五灵脂、三七以活血化瘀。方中太子参与五灵脂并用（旧有十九畏：人参最怕五灵脂之说），相畏而实相成，益增治疗胃痛效果，此得之于长期临床验证，决非虚语，知之者盖寡矣。
其或湿痰内蕴，气滞不畅，加花槟榔协木香以理气畅中，较砂仁为力强。
合并溃疡、胃痛呕酸较多者。加海螵蛸、炒延胡索、蛋黄粉。
疏肝和胃，扶正达邪用参。
厚朴生姜半夏甘草人参汤原方及自拟甲、乙两方，三方药物组成有同有不同，其疏肝和胃、扶中达邪指导思想则一致。立方轻灵透
，流气通络，升降开合，补泻兼施，杂人参（或以太子参、党参代之）于和中调气（青陈皮、炒枳壳、厚朴、法半夏、炒白术、茯苓、佩兰）、止痛制酸 （制香附、炒白芍、川楝子、广木香、砂仁、瓦楞子、甘松）等治胃药中，以强化疏肝和胃、扶正达邪作用，则胃气可健，胃痛可止，标本同治，疗效卓著，非一味止痛，或徒从事于壅补者，所可同日语也。
此外，笔者尝以此法施治若干急、慢性胃肠道半虚半实、虚中夹实一类疾患，观生姜泻心汤、半夏泻心汤、干姜黄芩黄连人参汤、旋复代赭汤、桂枝人参汤证中都用参，可以见已。方中人参（或以倍量的太子参、党参代之），此乃画龙点睛之品，决不可少，舍而不用，则其疗效便不理想，唯苔腻脉数，腹胀气滞者忌之。
十九、 桂枝二越婢一汤证的研究
《伤寒论》说：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”盖太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。发热恶寒，太阳病也，热多寒少，邪渐传变，然犹未离乎太阳也，去太阳，则但热而不恶寒矣。若夫发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，是正气内虚，表邪外束。脉微弱，乃少阴病脉微细之互词，微弱为搏动无力之象，夫脉微弱，里也，证见发热恶寒，热多寒少，表也，证虽系于太阳，脉实属之少阴，脉与病不相应，与前太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒，大相径庭矣，兹则表里虚实，衡其轻重，阴阳寒热，权其缓急，应侧重于里，不可注眼于太阳，于是从多方面推敲，遂得而下一诊断曰：“此无阳也，不可发汗。”无阳指外无太阳表证，内而阳气衰微，乃体现上文太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉不微弱，可以发汗之本意，然则脉微弱者不可发汗，其可发汗者，脉必不微弱而浮矣，太阳病之提纲可征也。
今既标明太阳病，则提纲诸证，自俱在内，言发热恶寒而遗脉浮头项强痛者，此乃古文之省笔法。但发汗之中亦有不同，热多寒少者，又不可与发热恶寒麻桂诸法同论。热多便当兼清里热，非徒一味发表所可了事。大青龙汤证，麻杏石甘汤证，小青龙加石膏汤证，越婢汤证，比比皆是，既发表，又清里，表里两解之法也。诚若斯，则桂枝二越婢一汤，正是此证（指太阳病，发热恶寒，热多寒少）之的剂，以证合方，固无疑义。其下文之脉微弱者，此无阳也，不可发汗，又另为一证，必另有方治，特惜其年远代迁，沿刻差讹，方已佚失矣。其后专意玩索，始得其解，方知桂枝二越婢一汤，本在热多寒少句下，脉微弱者，此无阳也，不可发汗下，必别有其他方治，余意推之，当不外温扶元阳，振奋心脏，正胜邪自却之原则，此种古人倒装文法，仲景沿而用之而已。今为归纳，以当结语：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，宜桂枝二越婢一汤；脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜温阳达表，四逆汤之属加减用之。”
