第2章 勃起功能障碍 (5)
经验体会：足厥阴肝经循股阴，入毛中，绕阴器，抵小腹，肝气注于阴器。肝主筋，而前阴为诸筋之汇，阴茎的勃起有赖于肝气的鼓动。本病每与情志内伤有关。肝气郁结，木失条达，阳气不伸，则阴器失却鼓动而痿软不用。因此，我们抓住肝气郁结这个主要病机，宗《内经》“木郁达之”之旨，运用达郁汤以疏肝解郁，加上远志守神定志。蜈蚣其性走窜，入肝经，内而脏腑，外而经络，行气破瘀，引药直达病所。
方剂来源：许锐乾．达郁汤加味治疗功能性阳痿49例．江西中医药，2004；（1）：52
9．淡利通阳方
配方：生薏苡仁、萆薢各15g，泽泻、滑石、车前子、石菖蒲、路路通各10g，通草6g。加减：湿重于热者加茯苓、猪苓、苍术；热重于湿者加竹叶、芦根；湿热并重者合甘露消毒饮；脾胃湿热者合三仁汤；肝经湿热者合龙胆泻肝汤；膀胱湿热者合八正散；阴虚湿热者合知柏地黄汤；合并慢性前列腺炎者加丹参、赤芍、王不留行或大血藤、败酱草；合并尿道炎者加金钱草、马鞭草、紫草、灯心草、萹蓄、瞿麦。
用法：每日1剂，水煎早晚空腹分2次口服。
功效：清利湿热，调畅气机。
临床运用：56例中治愈29例，好转21例，未愈6例，总有效率89．29％。
朱某，男，47岁，2001年4月11日初诊。阳痿早泄4年余，曾多处诊治服补肾壮阳中药及“汇仁肾宝”等，久治不效。其人形体肥胖，有长期饮酒嗜好，阴茎举而不坚，偶有同房早泄，遗精偶发，伴腰酸困痛，腹部坠胀，尿频尿黄，尿后余沥，尿道不适，汗出而黏，舌红苔薄黄腻，脉沉滑。诊断为阳痿。为素体湿盛，酒助湿生热，反服补肾壮阳辛热之品，湿蕴热燔，湿热交阻，壅塞气机，阳气不展，阳痿不用。治以淡利湿热，渗利通阳之法。方用淡利通阳方加味。处方：金钱草、马鞭草、生薏苡仁、冬瓜仁各30g，萆薢、泽泻、滑石、车前子、通草、石菖蒲、路路通、延胡索、葛花各10g。服7剂，阴茎勃起能力好转，腰痛减轻，尿道症状消失，舌红，舌苔根部黄腻，脉沉滑有力。上方减金钱草，加益智仁、蛇床子各10g，大血藤20g，继服7剂，性功能明显好转，勃起坚硬。守方再服10剂，性生活恢复正常。
经验体会：阳痿是男科临床常见病，给男性身心造成不良影响，传统上多从“肾虚”论治，但在临床实践中发现一些肥胖体形及湿热体质之人，或有慢性前列腺炎病史者，使用补肾壮阳药物，疗效不满意，且有加重病情的现象，究其原因，此类患者多形体肥胖，或饮食不节，嗜食辛辣炙煿之品及饮酒，湿蕴化热；或手淫、忍精不泄、残精败精瘀滞精道；或长久憋尿，溢逆精道，酿成湿热；或性事不节，交感湿热之邪；或湿热之体，反服辛热滋腻之剂，助湿生热。湿热胶结，下注宗筋，壅阻经络，气机不畅，阳气不展，阳痿失用。此属湿热阻滞、阳气不展，非肾虚阳弱之故也，治疗不能温补，而应通阳。拟清利湿热，调畅气机，伸展阳气。叶天士在《外感湿热病篇》中提出“通阳不在温，而在利小便”。
病属湿热阻滞，阳气不展，用辛温会助热，用苦寒可伤阳，故宜用甘淡、甘寒或微寒之品，渗湿利小便，湿祛则气道通，气道通则阳气伸复。处方中生薏苡仁、冬瓜仁、车前子甘淡微寒，清热利湿，利尿通淋；萆薢苦平，分清化浊，利湿降浊，举清升阳，泽泻甘淡性平，利水渗湿泄热，淡渗利膀胱之水湿，性寒泄肾及膀胱之热，二药配对，泌别清浊，利湿泄热，祛除留着于肌肉、筋脉、经络之湿热；滑石、通草甘淡微寒，淡可渗湿，寒可清热，泄热下行，滑石质滑利窍、通草性善通利，二药配对，清利湿热，滑利水道，通利小便而不伤阴；石菖蒲味辛微温，芳香开窍，化湿行气；路路通辛苦性平，通行十二经脉，辛开苦降，外泄风湿，内泄水湿，调理气机，利水消肿。诸药共用，渗利小便，利湿清热，湿去热孤，阳气自通，宗筋得充，阳痿自愈。
方剂来源：翟海定，等．淡利通阳方治疗阳痿56例小结．甘肃中医，2005；18（8）：29
10．调肝益肾汤
配方：怀牛膝、丹参各30g，淫羊霍15g，当归、赤芍、白芍、青皮、山茱萸、红花、远志、九香虫各10g，龟甲胶7g，醋柴胡6g，鹿角胶3g，蜈蚣3条。加减：如伴疲乏无力、汗出多、睡眠差者加黄芪30g，夜交藤、合欢皮各15g；伴腰膝酸软症状明显者加巴戟天、狗脊各15g；伴湿热内蕴者去鹿角胶、龟甲胶，加黄芩、龙胆草、车前子、栀子、泽泻各10g。
用法：水煎，每日1剂，早晚分服。
功效：调补肝肾，养血活血。
临床运用：40例患者经治疗，显效32例（临床症状消失，阴茎勃起良好，性生活满意）；好转6例（临床症状改善，能完成性生活，但不满意）；无效2例（临床症状无改善，阴茎不能勃起）。
郭某，男，35岁。2003年5月就诊。主诉：阳痿。25岁结婚，初期性生活良好，3个月后，在一次性生活中受到惊吓之后，便阳痿不举，经多方治疗无效，2年后离婚，3年后，再次结婚，因不能完成性生活，再次离婚。现阳痿不举，伴腰酸腿软，阴囊冰冷潮湿，全身疲乏无力，畏寒，动则汗出，耳鸣如蝉，记忆力减退，心烦易怒，两胁胀满，口苦，舌体胖大有齿痕，舌质淡，脉沉细而弦。诊断：功能性阳痿（肝郁气滞，脾肾阳虚）。治宜：疏肝解郁，温补脾肾。处方：醋柴胡、陈皮各6g，当归、赤芍、白芍、青皮、九香虫、红花各10g，淫羊霍、狗脊、巴戟天各15g，鹿角胶3g，龟甲胶7g，怀牛膝、丹参各30g，黄芪45g，肉桂5g。服药10d后，精神好转，汗出乏力较前明显减轻，阴茎能勃起，但举而不坚，两胁胀满较前减轻，舌脉同前，守方服药10剂。三诊：所有的症状基本消失，阴茎勃起良好，效不更方，继服上方15剂。四诊：所有的症状消失，阴茎勃起坚硬，性生活良好，嘱其清心寡欲，增加营养并加服金匮肾气丸、归脾丸，以善其后，随访3个月一切良好。
经验体会：阳痿一病，历代医家多有论述。张景岳曰：“凡男子阳痿不举，多由命门火衰，精气虚冷，或以七情劳倦，损伤生阳之气，多致此证……其有忧思恐惧太过者，每多损伤阳气，若不益火，终无生意。”明代王汝言曰：“少年阳痿，有因失志者，但宜舒郁。”可见古人认识到阳痿之病多以肾为重点，涉及肝、脾、心、胆。在治法上有内治、外治之分。内治占主导地位。在用药上以植物药为主，配合动、矿物药。立法以温补为主。
但在临床中发现现代条件下的阳痿，由于生活节奏的加快，男性心理压力增大，其证候学规律也发生了与古代不同的变化，其性质上有阴阳、寒热、虚实之不同。虚实上以实证多而虚证少；阴阳上以阴虚多而阳虚少为普遍规律；寒证、热证二者差异不大。脏腑定位尤以肝系最为密切，与脾次之，与肺、心、胆有一定关系。临床上此类患者病久必致情绪郁闷，肝失条达。因此笔者以调肝益肾为主导思想，自拟调肝益肾汤。其中醋柴胡、当归、赤白芍、青皮以疏肝解郁，条达气机；丹参、红花，养血活血，滋其化源；以鹿之三、龟之七配合牛膝、山茱萸、九香虫、淫羊霍、蜈蚣益肾通络；远志清心安神。诸药合用共奏调肝益肾之功效。对肝郁肾虚之阳痿，切中病机，随症加减，故能起到立竿见影之功效。
方剂来源：刘茂君，等．调肝益肾汤治疗阳痿40例．陕西中医，2004；25（8）：698
11．疏肝通络汤
配方：柴胡、白芍、淫羊藿、威灵仙各15g，当归、石菖蒲各10g，剌蒺藜30g，大蜈蚣2条，水蛭3g（冲服），三七粉1.5g（冲服），炙马钱子粉0.6g（冲服）。加减：伴精神抑郁者加郁金、合欢皮；急躁易怒者加龙胆草、栀子；失眠多梦者加生龙骨、生牡蛎；阴囊潮湿、尿频、尿道灼热者加萆薢、车前子；腰膝酸软者加鹿角胶、川断、杜仲；腰腿怕冷者加肉苁蓉、巴戟天。
用法：水煎，每日1剂，早晚分服。
功效：疏肝通络，活血化瘀。
临床运用：治疗组43例，治愈15例，好转18例，无效10例，总有效率为84%。
经验体会：方中柴胡、刺蒺藜疏肝行气，使肝气条达气血得运；白芍、当归养血柔肝；蜈蚣、威灵仙、炙马钱子通络起痿，其中蜈蚣可通肝脉，开血脉之闭塞，使输入阴茎的血量增加；威灵仙辛散温通，其猛急，善走而不守，宣通十二经络；炙马钱子开通经络，直达宗筋，为血瘀阳痿之要药；水蛭、三七活血通络，其中水蛭咸平入肝经，能破血通滞；淫羊藿温肾壮阳；石菖蒲开窍宁神。诸药合用，共奏疏肝通络，活血化瘀，益肾之功。
方剂来源：贾睿．疏肝通络汤治疗阳痿43例．陕西中医，2003；24（10）：901
12．菟蓉精煎
配方：菟丝子、黄精各30g，肉苁蓉、枸杞子、金樱子、制何首乌各15g，覆盆子10g。加减：气虚明显者加人参10g（另炖），黄芪30g；血瘀明显者加当归尾20g；渴甚者加天花粉20g，葛根10g，生石膏30g。
用法：上药水煎2次，兑和分2次口服，每日1剂。1个月为1个疗程。
功效：治疗糖尿病性阳痿。
临床运用：除1例不足1个疗程中止治疗外，临床治愈31例，显效28例，无效8例。总有效率88%。
董某，42岁。发现糖尿病2年，有明确糖尿病家族史，1999年12月5日初诊，述不能自主勃起5个月，性欲可，与配偶关系好，无明显“三多”症状。平素服格列齐特（达美康）等药控制血糖，能坚持严控饮食。就诊时患者消瘦，时感腰膝酸软，偶有盗汗。血压16/10.7kPa，心肺正常，舌嫩红、少苔，脉细数；血糖6.5mmol/L，肌电图显示双下肢周围神经损伤。予菟蓉精煎原方，服药半个月，自主勃起渐满意，腰膝症状若失，盗汗明显减轻，继服原方半个月，临床告愈，随访半年无复发。
经验体会：糖尿病伴神经病变，可累及神经系统的任何部位，自主神经病变为常见并发症之一。糖尿病伴自主神经病变，常有不同程度的性功能障碍，男性患者阳痿表现尤为突出。糖尿病相类中医消渴，病发阴虚为本，燥热为标。虽病情演进多变，然以阳痿为主要表现者显系其病在肾，阳事不举，乃二阴不能为肾所司。治疗亦宜谨守病机。作者初治该病，每亦多参入壮阳之辈，无奈非但无愈疾之功，而且时有加重糖尿病之虞，后渐以滋肾温润诸药调之，效可参半，疗程中宜结合现代医学严控血糖，辅以行为指导。菟蓉精煎温润平补，菟丝子辛、甘、平，补肾，“填精益髓，主消渴热中”（《神农本草经》）；肉苁蓉甘、咸、温，“强阴益精气，治男子绝阳不兴”（《大明本草》）；黄精甘、平，亦入肾经，补诸虚，填精髓；余如枸杞子、金樱子、制何首乌、覆盆子亦多类同之功。诸药合用，无燥阴津之弊，有润宗筋之功。用于治疗糖尿病性阳痿，实为对证之治，药证相合，故收良效。
方剂来源：张国海，等．菟蓉精煎治疗糖尿病性阳痿67例．陕西中医，2004；25（6）：490
