119.为什么称贺维力为乙肝治疗的一线药物？
贺维力是商品名（国产者称为代丁），它的化学名叫阿德福韦酯。贺维力在体内代谢为二磷酸阿德福韦，能够持久地抑制病毒，可对野生病毒和发生拉米呋定耐药变异的病毒进行有效抑制。贺维力是一种口服抗乙肝病毒药，它可以竞争性抑制乙肝病毒聚合酶，终止HBV—DNA（乙肝病毒脱氧核糖核酸）链的延长，从而持久地抑制乙肝病毒复制，延缓疾病的进展。
乙肝的治疗主要有干扰素和核苷类似物药物。我国的乙肝治疗指南参考美国肝病学会和亚太肝病学会的乙肝治疗指南，共有3种药物被列为一线用药：干扰素、贺普丁和贺维力。
慢性乙肝患者需要选择哪种药，应该根据患者具体情况来决定。影响因素包括药物的疗效、药物可能发生的不良反应、病毒变异情况、治疗费用等。
比如，对于需要长期治疗的e抗原阴性（俗称“小三阳”）的乙肝患者来说，斯崇文教授认为，应当推荐最新的药物贺维力。因为e抗原阴性的乙肝患者如果只是短期治疗，其复发率很高。这一时期的患者有的已经出现失代偿性肝硬化，或者白细胞、血小板指标比较低，不适合使用干扰素；而贺普丁的耐药性又比较高。贺维力由于抗病毒效果好，长期治疗的疗效稳定，耐药性低，正是目前乙肝患者最理想的选择。
120.如何评价乙肝新药贺维力？
慢性乙肝的治疗目标是持续抑制病毒复制，延缓疾病进展。核苷类药物是慢性乙肝抗病毒治疗的一个突破。乙肝新药贺维力的上市，表明慢性乙肝的治疗步入一个新的历史时期。
贺维力在全球核心临床研究结果证实：
（1）贺维力能使e抗原阳性病人和e抗原阴性病人血清乙肝病毒DNA水平明显下降，使机体病毒载量下降了约1万倍。贺维力治疗e抗原阳性的患者3年后，56%的病人病毒DNA水平小于1000拷贝每毫升，也就是通常所说的转阴了。
贺维力治疗3年，81%的病人转氨酶恢复正常，51%的病人e抗原转阴，43%的病人不仅e抗原转阴，而且出现了e抗体。
（2）在肝脏组织学方面，贺维力治疗1年后50%~60%的病人出现肝脏炎症的减轻，约80%的病人肝脏纤维化改善或稳定。随着治疗时间的延长，贺维力的疗效逐步、稳定地增加。
（3）贺维力治疗停药后91%的患者保持了e抗原血清转换，没有出现停药反跳。
（4）贺维力治疗e抗原阴性患者的长期疗效好。治疗4年后，约80%患者血清病毒DNA水平转阴，也就是小于1000拷贝每毫升，约90%的患者转氨酶恢复正常。随着治疗时间的延长，出现纤维化改善的患者比例也逐步提高。
（5）贺维力治疗期间耐药变异发生率低而且出现时间晚。贺维力治疗的耐药变异率，第一年是0，第二年是2.0%，第三年3.9%，是非常低的，所以特别适合长期抗病毒治疗。
（6）贺维力和所有已知的口服抗病毒药物都不存在交叉耐药。对于发生拉米呋定耐药变异的乙肝病毒，恩替卡韦、恩曲卡滨都存在程度不同的交叉耐药，而对贺维力仍然敏感。
所以，拉米呋定治疗发生耐药可以改用贺维力治疗，反过来也一样，少数病人接受贺维力治疗发生耐药后可改用贺普丁治疗。
（7）贺维力治疗安全性良好，不良反应的种类和发生率跟安慰剂组差不多。现在有最长达4年连续治疗的安全性资料，显示贺维力长期治疗的安全性和耐受性是非常良好的。
121.如何评价乙肝新药恩替卡韦？
恩替卡韦，商品名博路定，是强效HBV多聚酶选择性抑制剂，对野生型和拉米呋定失效的HBV均有抗病毒活性。恩替卡韦对初次接受治疗的乙肝患者来说，是理想的一线药物，它可在乙肝病毒复制过程中的全部3个阶段起阻止作用。在两项III期临床研究中，恩替卡韦在肝脏组织学改善、HBV病毒载量降至不可测水平（低于300拷贝/毫升）以及ALT水平恢复正常方面均明显优于拉米呋定。
最先用于抗病毒的干扰素α耐受性较差，不良反应多，而核苷类似物拉米呋定和阿德福韦酯均会导致病毒耐药的发生，且后者还伴有一定的肾毒性。此外，这3种药物均由于抗病毒作用有限，因此不能用于长期治疗。于是，恩替卡韦的出现为迫切需要新型药物的乙肝市场注入了新的活力与希望。
恩替卡韦不但可以有效治疗HbeAg阳性或阴性慢性乙肝患者，而且对拉米呋定治疗无效、包括YMDD变异的患者仍然有效；两种患者应用的口服剂量分别为0.5毫克/天和1.0毫克/天，但疗程尚未确定。患者可以安全耐受两种剂量的恩替卡韦。应用恩替卡韦治疗48周后，恩替卡韦引起的病毒突变，只发生在感染了拉米呋定耐药突变病毒株的患者，且变异率低（5.8%）。
另外，恩替卡韦获得的病毒学应答不受基线ALT水平的影响，这一点是与其他抗病毒药如干扰素、拉米呋定、阿德福韦等的不同之处，为基线ALT低水平的患者带来了希望。
122.应用恩替卡韦要注意哪几个问题？
恩替卡韦是在我国上市较晚的一种抗乙肝病毒药物，在临床应用中要注意以下几个问题：
（1）要严格掌握使用的适应证，恩替卡韦适用于治疗正处于病毒复制活跃期和血清转氨酶持续增高的慢性乙肝病人。
（2）16岁以下者不应使用，哺乳妇女和妊娠妇女也不宜使用。
（3）恩替卡韦虽然是一种有效的抗乙肝病毒药物，但它并不能治愈乙肝，也不能阻止乙肝病毒的传播。
（4）恩替卡韦的副作用有酸中毒、肝肿大、肝脏脂肪变性等，停药后也会出现反跳。恩替卡韦的其他副作用表现为头痛头晕、腹泻和疲劳等。
除了副作用之外，还有患者停药后会出现肝炎症状加重的情况，所以，在用药期间和停药后，患者都应该定期进行肝功能的检测。患者在用药期间若出现虚弱无力、肌肉疼痛、腹痛、恶心、呕吐、肢体寒冷、头晕头痛、心律不齐等症状，应及时告诉医生，以便采取相应的措施。患者用药后若出现过敏反应，要马上停止服药。
123.怎样评价中医中药治疗淤胆型肝炎？
采用中医药治疗具有疗效较好、副作用少的优点。解放军第302医院汪承柏教授采用“凉血活血，重用赤芍”的医学思维对淤胆型肝炎的治疗具有独到的见解和疗效。此外，尚可试用以下药物——（1）茵陈栀子金花汤（又名6912注射液）：本品含茵陈、栀子、金银花及黄芩甙。有清热、解毒、利湿、退黄疸和降低转氨酶的作用，并可促进胆汁分泌，有明显的利胆作用。用法：
每次80~120毫升溶于10%葡萄糖液中静滴，每日1次。
（2）苦黄注射液：本品含有苦参、大黄、茵陈蒿、柴胡等。
有清热利湿、疏肝退黄作用，并具有促进细胞免疫调节、促进胆汁分泌、增加胆红素排泄的作用。用法：第一天10毫升，第二天20毫升，第三天30~60毫升，每日1次，15日为1个疗程，可重复疗程。
124.哪些中药能治疗肝硬化？
目前治疗肝硬化的西药虽然不少，但大多数疗效尚难肯定。经动物实验和临床验证，以下单味中药治疗肝硬化疗效可喜。
（1）丹参：现代药理证明，丹参具有多方面的药理作用，如改善微循环障碍、改变血液流变状况、抗凝、抗炎、耐缺氧、提高免疫功能等。丹参注射液或复方丹参注射液10~20毫升/天（相当于含生药15~30克），加入10%葡萄糖250毫升中静脉滴注，25~30天为一疗程，一般用3疗程；丹参饮片15~30克/天，水煎服，用3~6个月。临床上常用的制剂还有丹参酮片、复方丹参片、丹参酮磺酸钠注射液和香丹注射液等。
（2）桃仁：中医认为，桃仁的主要功能是破血行淤，适用于血淤征象明显，伴有肠燥便秘、舌质紫暗、面色黧黑、肝区刺痛、腹腔感染等患者。现代药理研究表明，桃仁具有抗菌、抗过敏、抗炎、镇痛等作用。桃仁活血化淤作用的主要成分是苦杏仁甙。用法为桃仁8~15克，煎汤，每天分2~3次服，或入丸、散；苦杏仁甙注射液0.59~1.5克，加入5%葡萄糖500毫升中静脉滴注，隔日1次，总疗程为3个月。
（3）冬虫夏草：中医认为冬虫夏草的主要功能是补虚损、益精气，适合于各种虚证患者。煎汤内服，8~15克；或入丸、散。虫草菌丝胶丸，每次5丸（每丸含量为0.259克），每日3次，疗程3~4个月。
（4）汉防己：现代药理研究发现，汉防己甲素有镇痛、抗过敏、显著的降压及抗菌、抗原虫和抗肿瘤作用。主要适合于湿热壅盛型的胸水、腹水、肢肿的肝硬化患者。用法为粉防己饮片8~15克，每日水煎后分次内服，或入丸、散，疗程3~6个月；汉防己甲素片，每日150毫克分3次服，疗程18个月。
（5）茯苓：主要功能为渗湿利水、益脾和胃，适合于脾气虚弱、腹水、肢肿的患者（表现为水肿胀满、小便不利、泄泻、咳嗽、失眠等）。每日12~25克，水煎，分次内服；或入丸、散。
（6）齐墩果酸：本品系中药青叶胆的有效成分。该成分广泛存在于连翘、女贞子、败酱草等多种中草药中，现已制成齐墩果酸酶片。片剂每次40毫克，每日3次口服，治慢性肝炎3个月为一疗程；治疗肝硬化、肝腹水时可口服奥星胶囊（主要成分为齐墩果酸），每次4粒，每日3次，3个月为一疗程。
（7）柴胡：主要功能为疏肝解郁、解表和里升阳，适合于肝郁脾虚类患者（表现为低热、胸胁胀痛、食后胀满、恶心、腹痛等）。每日5~9克水煎后分次服；或入丸、散；或制成注射液使用。
（8）田三七：功效止血化淤，用于肝硬化患者出现鼻出血、牙龈出血、呕血、便血者，三七粉2克，冲服，半年一疗程。
125.怎样治疗肝硬化顽固性腹水？
肝硬化患者由于门脉压力升高常出现腹水，引起腹胀、进食减少，还可并发疝气等各种并发症，应该加以控制。
腹水的基础治疗有以下几方面：
（1）减轻肝脏负担，保持肝功能稳定，要避免劳累、不良情绪，戒酒，简化用药。
（2）合理饮食，保证充足的热量，多吃富含维生素和优质蛋白的食物，如绿色蔬菜、水果、牛奶、鱼虾瘦肉等。
（3）适当限制水和食盐的摄入，以免加重水钠潴留，但不宜过分限水，以免损害肾脏。
（4）适当的药物治疗，根据肝功能及血钾、钠、氯水平，选择适当的利尿剂、降门脉压药物，适当补充白蛋白，配合抗肝纤维化、抗病毒治疗。
一般患者经上述治疗，腹水均可得到满意控制。以常用最大剂量利尿剂治疗2周仍无效者，属顽固性腹水，应到医院查明原因，接受正规治疗。
126.肝硬化并发消化道出血如何治疗？
肝硬化并发食管、胃底静脉破裂出血多发生于中年男性，大多数患者有慢性肝病、黄疸、血吸虫病或慢性酒精中毒病史。发病前，绝大多数患者无明显先兆或不适，有些病人在呕血前有上腹饱胀感。本病致呕血量较多，多呈鲜红色，涌吐而出，有些病例呈喷射性呕血。
一旦发生呕血，家属应立即将患者送往医院采取急救措施，同时嘱患者去枕平卧，禁热食及其他蛋白质性食物。
上消化道出血的抢救原则是：支持疗法，输液，输血，防止和治疗休克，使用相应止血药物。抢救过程以输血最为重要，并用含丰富凝血因子的新鲜血。抢救的另一重要措施是止血。方法包括药物止血、机械压迫（三腔二囊管压迫）止血、内窥镜下血管栓塞止血和手术止血。
127.肝硬化引起的肝性脑病如何治疗？
由血氨增高引起肝性脑病者应用谷氨酸类、乙酰谷酰胺等有一定疗效，乙酰谷酰胺有降低脑内氨的作用。由胺类物质（如苯乙醇胺、苯丙氨酸、γ羟酪胺等）代谢障碍引起神经系统症状者可用左旋多巴治疗，左旋多巴能与上述胺类物质相拮抗而解除神经传递的障碍，使正常功能恢复。左旋多巴剂量为每次100~150毫克，加于10%葡萄糖液500毫升中静脉滴注，每日1~2次。应用本品时可发生短暂高血压现象，故有脑水肿者不宜应用。重症肝炎肝性脑病时常有支链氨基酸与芳香氨基酸比例失调，可从正常时的3~3.5下降至2以下。应用支链氨基酸治疗重症肝炎肝性脑病可获一定效果。
此外，应用血液交换、体外肝灌流、吸附剂灌流及血液透析或滤过等治疗重症肝炎肝性脑病，能暂时使患者意识清醒，但不能提高本病存活率。胰高糖素胰岛素疗法可促进氨基酸透过细胞膜及促进蛋白分解，有助于改变和维持支/芳比值，改善肝性脑病。剂量为每日胰高糖素1~2毫克、正规胰岛素6~12单位，加于10%葡萄糖500毫升中静脉滴注，2~3周为一疗程。疗程中常见副作用有恶心、呕吐等。
另外，去除引起肝性脑病的诱因也非常重要，如纠正电解质紊乱，慎用利尿剂、避免大量放腹水，积极治疗消化道出血等。
128.肝硬化门静脉高压症何时需要外科治疗？
肝硬化门静脉高压症患者需要外科治疗，但是，究竟何时需要外科治疗，患者心中缺乏一个较清晰的概念，致使许多患者错过了最佳的就医和治疗时机，延误了病情。由于我国肝病患者众多，门静脉高压症是一个较常见的病症，每年都有相当数量的患者因贻误最佳治疗时机发生这样或那样的悲剧。
（1）门静脉高压症早期病情发展慢，应以内科治疗为主：
门静脉高压症早期，肝硬化程度不重，门静脉压力只是略高于正常，一般不存在脾肿大、食管胃底静脉曲张等严重并发症，或者说，这些并发症才刚刚开始发生和发展。此时，患者的病情较为单一，主要表现为肝功能的异常波动，门静脉高压症的发展也较缓慢，治疗上应以内科治疗为主。
（2）门静脉高压症晚期病情进展快，应及早考虑手术治疗：随着肝硬化程度的加重，门静脉高压症的持续发展，会出现食管胃底静脉曲张、脾肿大、脾功能亢进等并发症，进而，会相继发生食管胃底曲张静脉破裂出血、腹水、原发性腹膜炎等严重并发症，意味着门静脉高压症已发展到了晚期。门静脉高压症晚期，病情往往复杂，且发展快、不易控制。
（3）及时手术治疗可给患者带来许多益处，应注意把握：
我们认为，肝硬化门静脉高压症的最佳手术时机是发生严重食管胃底静脉曲张、重度脾肿大或严重脾功能亢进之后，出现食管胃底曲张静脉破裂出血、急性原发性腹膜炎等严重并发症之前。及时的手术治疗可给患者带来许多益处，具体包括：
（1）发生上消化道出血或再出血的可能性明显减少。（2）脾功能亢进的症状得到控制和解决，抗感染和防癌的抵抗力明显提高。（3）门静脉压力会有适度的降低，这可明显改善胃肠功能和机体营养水平，也有利于腹水的预防和治疗。（4）因为感染、出血等并发症得到了最大程度的预防和控制，肝脏功能趋于稳定和好转，患者的生活质量会有明显提高。
