（４）孕３２周起，教孕妇自数胎动；每周１次胎心监护：无激惹试验（ＮＳＴ），孕３６周后每周２次ＮＳＴ。如ＮＳＴ异常或孕妇无随诊条件者，可收住入院。
（５）孕期血糖控制不满意或伴发母儿并发症时应随时收入院治疗；虽血糖控制满意，但出现胎儿生长迟缓、羊水过多等，应提前收入院治疗。
２病情轻，分级为ＧＤＭＡ１者（１）可以通过调整饮食控制血糖，方法为：早孕期２５～３０ｋｃａｌ／ｋｇ（标准体重），中、晚孕期３０ｋｃａｌ／ｋｇ。每日总热量中碳水化合物占５０％～５５％，蛋白质２５％，脂肪占２０％。主食应实行少量多餐，每日分５～６餐，并注意补充维生素，多摄入富含纤维素、微量元素食品。
（２）饮食控制３～５天后测定２４小时血糖（血糖轮廓试验），即包括０点、三餐前半小时及三餐后２小时血糖水平和相应尿酮体。
如果饮食控制后空腹血糖及零点血糖＞５．６ｍｍｏｌ／Ｌ，或餐后血糖＞６．７ｍｍｏｌ／Ｌ应及时加用胰岛素。严格饮食控制后出现酮体阳性，应重新调整饮食。
３病情轻，ＧＤＭＡ１级，饮食控制无效或ＧＤＭＡ２级者（１）使用胰岛素控制血糖，一般血糖升高１ｍｍｏｌ／Ｌ，需要加用３～４Ｕ胰岛素。
（２）开始常用的处方为短效胰岛素：早８Ｕ，中４Ｕ，晚４Ｕ，皮下注射，以后根据血糖水平随时调整剂量。夜间及空腹或餐前血糖水平高需加用中效或预混胰岛素，餐后血糖高加用餐前短效胰岛素。
（３）胰岛素应用剂量应按个体化调整。根据病情、孕期进展及血糖值加以调整，力求控制血糖在正常水平。
４病情重，伴有酮症者或出现糖尿病并发症者，应立即收住入院治疗。
５低血糖性昏迷者，处方：
（１）５０％葡萄糖注射液４０～６０ｍｌ，立即静脉注射（２）能进食者口服葡萄糖水或少量进食。
（３）病情危重者应收住院进一步检查治疗。
（第五节）妊娠合并甲状腺功能亢进
妊娠合并甲状腺功能亢进（简称甲亢）临床并不多见，妊娠合并甲亢易引起流产、早产、胎儿生长受限和死胎，产前产时合并症增高。
另外，抗甲状腺药物（硫脲类药物如丙基硫脲嘧啶）可通过胎盘进入胎儿体内，如孕妇用药过量，则可引起胎儿甲状腺功能减低及甲状腺肿大，导致围产儿发病率及死亡率增高。
［问诊要点］
１孕产次及目前孕周。
２孕前或孕期有无心悸，心慌，畏热，多汗，神经过敏，精神衰弱，食欲亢进但消瘦，疲乏无力，手指震颤，腹泻等。
３妊娠前有无甲亢病史。
［体检要点］
１甲状腺肿大，可触到震颤，听到血管杂音。
２部分病人可有突眼，手指震颤。
３心率及脉率加快，有时血压＞１４０／９０ｍｍＨｇ，且以收缩压升高明显，舒张压可正常或略升高。合并甲状腺危象时，心率每分钟超过１４０～１６０次，体温３９℃以上，呕吐、腹泻、烦躁、谵妄或昏迷等。
４消瘦往往易被妊娠期体重增加所掩盖，但体重可不随孕周增长而增加。
５四肢近端肌肉消瘦和裂甲病。
６测量宫高、腹围，合并胎儿生长受限时，宫高、腹围小于相同孕周第１０百分位。
［辅助检查］
１甲状腺功能测定血清总甲状腺素（ＴＴ４）明显升高（正常妇女为６５～１６８ｎｍｏｌ／Ｌ）；血清总三碘甲状腺原氨酸（ＴＴ３）明显升高（正常妇女为１．１～３．６７ｎｍｏｌ／Ｌ）；血清游离Ｔ３、Ｔ４（ＦＴ３、ＦＴ４）明显升高（正常妇女ＦＴ３为６．０～１１．４ｐｍｏｌ／Ｌ，ＦＴ４为２５．８～５１．６ｐｍｏｌ／Ｌ）；血清蛋白结合碘（ＰＢＩ）＞０．７９ｍｍｏｌ／Ｌ。ＴＳＨ（促甲状腺激素）正常或稍降低。
２游离甲状腺素指数（ＦＴ４Ｉ）通过测定树脂Ｔ３摄取试验（ＲＴ３Ｕ）后，用公式计算出ＦＴ４Ｉ，甲亢时明显升高。ＦＴ４Ｉ＝ＴＴ４×（病人ＲＴ３Ｕ／正常人ＲＴ３Ｕ）。
３基础代谢率（ＢＭＲ）＞３０％。
４Ｂ超检查测定胎儿双顶径、胸径、腹径及羊水量，了解胎儿发育状况，合并胎儿生长受限时，双顶径、胸径、腹径小于同孕周胎儿第１０百分位；合并胎盘功能减退时，羊水量减少。
［诊断要点］
１孕前或孕期有心悸，心慌，畏热，多汗，神经过敏，精神衰弱，食欲亢进但消瘦，疲乏无力，手指震颤，腹泻等症状。
２妊娠前有甲亢病史。
３甲状腺肿大，可触到震颤，听到血管杂音。可有突眼，手指震颤。
４心率及脉率加快，有时血压＞１４０／９０ｍｍＨｇ，且以收缩压升高明显，舒张压可正常或略升高。
５血清总甲状腺素（ＴＴ４）、血清总三碘甲状腺原氨酸（ＴＴ３）、血清游离Ｔ３、Ｔ４（ＦＴ３、ＦＴ４）明显升高。Ｔ３型甲亢，Ｔ３和ＦＴ３升高，ＴＴ４、ＦＴ４及ＦＴ４Ｉ均正常。
６游离甲状腺素指数（ＦＴ４Ｉ）明显升高。
［病历记录要点］
１记录孕产次、目前孕周和心悸，心慌，畏热，多汗等症状出现的时间。
２记录症状的发生、发展及诊治过程。既往有无甲亢病史。
３记录甲状腺有无肿大，是否可触到震颤，听到血管杂音。有无突眼，手指震颤。记录心率、脉率、血压、体重。
４产科检查记录宫高、腹围、胎心率等。
５实验室检查记录甲状腺功能测定、游离甲状腺素指数（ＦＴ４Ｉ）、Ｂ超检查结果。
［门急诊处理］
１孕期监护指导处方（１）甲亢病情尚未控制的患者，不应妊娠。
（２）已经妊娠，又不准备行人工流产的孕妇，应选用无致畸危险，通过胎盘量少的丙基硫氧嘧啶（ＰＴＵ）药物。
（３）产前检查应注意母亲体重、宫高、腹围增长，注意血压、心率、脉率。每１～２个月进行一次胎儿Ｂ超检查，估算胎儿体重，以便随时发现胎儿生长受限。
（４）妊娠已达３６周者，应提前收住入院，或转有条件医院治疗及分娩。
２妊娠中期，病情轻患者，处方：
丙基硫氧嘧啶片（ＰＴＵ）５０ｍｇ×３０，用法：一次５０ｍｇ，口服，一天３次。根据症状控制情况，调整剂量，使患者基础代谢率（ＢＭＲ）维持在＋３０％左右，血清总Ｔ４维持在１２９～１８１ｎｍｏｌ／Ｌ左右为宜。
３药物治疗病情不能控制，出现甲状腺危象者，处方：
复方碘溶液３０～４０滴，口服，立即给予；及丙基硫氧嘧啶２００ｍｇ，口服，开通静脉通路，予５％葡萄糖注射液５００ｍｌ加氢化可的松２００ｍｇ，静脉滴注，平车护送住院。
４有孕妇及胎儿并发症者，应收入院治疗。
（徐建英张纪平）
（第六节）妊娠合并Ｗｅｒｎｉｃｋｅ脑病
妊娠合并Ｗｅｒｎｉｃｋｅ脑病临床上极少见。大多于妊娠早、中期发病，因妊娠剧吐，使维生素Ｂ１摄入不足，而机体代谢所需要量却明显增加，导致体内维生素Ｂ１严重缺乏，引起脑、神经系统一系列症状，诊断治疗不及时则预后极差，孕妇死亡率可高达５０％左右。
［问诊要点］
１询问停经时间、早孕反应如何、呕吐情况、能否进食及既往有无胃肠疾病。
２有无记忆力减退、遗忘、失语、乏力、胸闷及呼吸困难等。
３有无定向力障碍、不能行走、神志改变、昏迷、大小便失禁等。
［体检要点］
１消瘦甚至恶液质、神志淡漠或昏迷、失语、呼吸困难。
２外眼肌麻痹、眼球震颤、视力障碍及强直、小脑共济失调。
［辅助检查］
１血电解质平衡失调，血钾＜３．５ｍｍｏｌ／Ｌ，血钠＜１３０ｍｍｏｌ／Ｌ。
２尿醋酮阳性。
３血丙酮酸升高。
４肝、肾功能检查异常。
５脑电图异常波形。
［诊断要点］
１妊娠早、中期出现剧吐、厌食、消瘦并且有明显的精神症状如遗忘、失语、定向力障碍或昏迷。
２胸闷、呼吸困难、眼球运动障碍或共济失调。
３水、电解质紊乱，肝肾功能异常，脑电图异常波形。
４给予维生素Ｂ１诊断性治疗症状可改善。
［病史记录要点］
１详细记录发病时间，及出现剧吐、消瘦及遗忘、失语、昏迷等精神症状的时间、发展过程和病情程度。
２记录孕周。
３记录体格检查发现及辅助检查结果。
［门急诊处理］
１孕早期出现妊娠剧吐时即应及时补充足量的维生素特别是Ｂ族维生素，纠正水电平衡，预防本病的发生。鼓励孕妇少量多餐，多吃含维生素Ｂ１丰富的瘦肉、谷类、豆类食品，不能进食者应予静脉输液。
２维生素Ｂ１１００～２００ｍｇ加５％葡萄糖注射液５００ｍｌ静脉滴注，一日１次，连用至症状消失，最大每日可用至５００～６００ｍｇ。
３病情严重者应收住院进一步治疗。
（第七节）产褥中暑
产褥中暑主要发生在酷暑季节，由于产褥期产妇体质虚弱，又受高温、高湿环境的影响，使体内余热不能及时散发，引起体温调节中枢功能障碍、热平衡失调的急性热病，若不及时处理可导致产妇死亡。病因为酷暑、湿度较高和通风不良或穿不透风的衣裤等。临床表现为全身软弱、多汗、头昏、恶心、面色潮红、胸闷、脉搏呼吸加快，继而出汗减少、体温上升、嗜睡、谵妄、抽搐或昏迷，严重者出现休克、心力衰竭、肺水肿、脑水肿或肝肾功能衰竭、ＤＩＣ。
［问诊要点］
１询问发病时间，产后有无闷热高湿、不透风的不良环境或穿不透气衣服等情况。
２开始时可有口渴、多汗、胸闷、心悸、头晕乏力等症状。
３有无高热、呕吐腹泻、呼吸加快、抽搐、谵妄等。
［体检要点］
１高热，体温常＞４０℃、脉搏细速、皮肤湿冷、呼吸急促、面色潮红。
２神志异常可出现谵妄、嗜睡甚至昏迷，此时常已无汗。
３血压下降、瞳孔缩小、对光反射、膝反射消失。
［辅助检查］血电解质紊乱、酸中毒。
［诊断要点］
１酷暑季节，产后有过度保暖、居室门窗紧闭、穿不透气衣服等情况。
２大汗淋漓、胸闷、心悸、头晕乏力，继而高热，体温常＞４０℃。
３电解质紊乱。
［病历记录要点］
１记录发病时间、环境及产妇有无过度保暖等因素。
２记录病程经过、典型症状体征如高热、无汗和意识障碍。
３记录相关辅助检查结果。
［门急诊处理］将病人移置通风凉爽的地方，脱去产妇过多衣物，室温降至２５℃。鼓励多饮冷开水，用冰水擦浴，冷水灌肠，直至体温降至３８℃左右。已发生循环衰竭者，慎用物理降温，避免血管收缩加重循环衰竭。药物治疗，处方：
１氯丙嗪２５～５０ｍｇ加生理盐水５００ｍｌ，立即静脉滴注２氢化可的松１００～２００ｍｇ加生理盐水５００ｍｌ，立即静脉滴注３收住院进一步对症治疗，纠正脑水肿、水、电解质紊乱和酸中毒等。
（徐建英）
