尽管也存在很多弊端（NHS作为一个庞大的官僚机构，出现了庞大的官僚机构存在的一切问题），但很重要的一个好处在于，任何人，不论富人还是穷人，都能够得到一定质量的医疗服务。再者，这一保障不与是否就业挂钩，也无关你所在的公司是否是医疗服务机构的会员，也不在乎你是否为英国居民。这是英国社会倡导并培育机会均等理念的最有力的方式之一。无论你生在何种家庭，都有机会享受平等的医疗待遇。这一体系的很多批评者认为，由政府来运作医疗体系必然导致效率低下。某些美国右翼势力以“社会主义化的医疗”来抨击政府提供医疗服务。的确，英国和其他政府参与的医疗体系显然存在官僚化的弊端。但是，在自由市场经济的美国，人均医疗支出为全世界最高--2004年达到人均6 100美元，远高于欧洲。各类医疗服务机构在利益驱动下的竞争意味着医疗费用会被降低。但美国医疗成本高的一个原因是行政成本。医疗服务机构要向会员提出上百个问题，尤其是会员不得不接受治疗时，通过无比复杂的审核程序确认哪些费用可以赔付，哪些药品、哪些医院不在赔付之列。审核的烦琐程度足以让每个人在这一大堆表格前崩溃，也给上千名审查这些表格的人带来了巨量的案头工作。此外还有广告、销售成本，这些都加大了成本。
如果这些还不算什么，那么还有更糟的，美国医疗服务体系在质量方面的很多衡量指标都不佳。一个明显的问题是，该体系不鼓励数百万无医保者在身体不适时就医。在中国也有这种情况。病了不敢上医院，因为太贵了。一直拖到实在扛不住才去医院，花的钱也更多。如果得的是传染病，病人又扛着不去医院，那就会产生公共卫生问题。
以上只是一些很笼统宽泛的描述。美国的医疗制度十分复杂，涉及很多难题。政府出钱的话，如何制定药品价格？当然应该定低些。但是，医药公司怎么赚取足够的利润支持新的研发？医生的薪酬怎么支付？是否与业绩挂钩，他们的业绩又该怎样衡量？如果靠国家财政给医院拨款，没有市场竞争，又怎么保障医疗服务质量？这些问题是中国的决策者也必须予以回答的，确实非常棘手。
具体到美国。克鲁格曼认为理想的模式可以是拓展医疗补助，使其覆盖每一个人。当然，这需要税收收入大幅增加，他认为很难实现。因此，他提出了如下更具操作性的建议：
·第一，增加对低收入家庭的补助，使他们能够自己购买医疗保险。
·第二，通过将保费与投保人所居住的社区相挂钩，而不是与个人挂钩，阻止保险公司设定过高的医疗保险费用。
·第三，迫使人人购买某种形式的医疗保险，杜绝搭便车者。
·第四，在自愿的基础上，向所有人开放医疗保险项目。因为政府在提供医疗保险方面更有效率，这样的话私人的医疗保险机构将逐渐边缘化。
奥巴马政府自然正在忙着做这些事。就在本章写作的2009年5月，美国政府里的一部分人正在忙着制订一个计划，帮助每一个人得到某种形式的医疗保险。祝他们好运！作为一个英国人，我知道这将是脱胎换骨的成就。未来的中国也会这样。
在克鲁格曼眼中，医保是美国民主党的重要的战略性议题。如果自由派能够证明，政府能够给出务实、行之有效的解决方案，一个比私人部门更高明的办法，他们就可以对私人部门才能够最好地满足生命的各种需求的说法予以有力地回击。换而言之，在美国的意识形态的辩论中，医保具有重要的战略意义。如果奥巴马能够实现全民医保，将为他迎来巨大的胜利，可以弥补其他很多方面没有实现预期目标的失败。“社会化”这个字眼将不再成为被攻击的对象。
对中国意味着什么？
本章的开头，我们提出中国是否是造成美国收入失衡拉大的原因这样一个问题。很多证据表明，其他一些因素，包括技术创新、知识和技术获得的溢价、税收法规的改变以及企业为员工负担的医保缴费的逐步下降，才是原因所在。但这并不意味着，美国这几年来的经验一无是处。中国可以从中学到什么？我看到了以下四点教训。
第一点，成功的制度改革，能够重建它们所服务的社会和经济。即便如美国这样的自由市场经济体，也能够重新对制度进行改革。不要以为今天的美国经济与它在20世纪30年代、50年代甚至80年代时一样。资本主义也能发生变化。无疑，今天你在美国看到的资本主义与你在其他国家看到的资本主义也不一样。资本主义有不同的形式，这与制度有关。正如我们在第八章中所了解到的--制度也可以被改变。但这种改革并非易事，它需要时间，需要艰苦的努力，需要不同政府部门间大量的协调，需要公众的支持，等等。从一定意义上说，它关乎政治的全部。
美国的收入不平等正在拉大，但这不太可能是因为同中国的贸易造成的。而且，今日美国的收入不平等与中国面临的收入不平等也不一样（这一问题我们已在第五章讨论过）。经济学家普遍认为，今天，中国那样的经济体会像20世纪初的美国那般增长，经历更大的收入不平等。这是农业中富余的大量劳动力被工业吸收后自然发生的。由此，劳动力的大量供应保持了工资水平的稳定。但与此同时，稀缺资本的占有者的投资利润在上升。这样的动态预计将出现在经济增长的初级阶段，但这并不等于政府就不能有所作为，降低负面效应。政府可以做到。
但美国的情况不一样。在今天的美国--未来的中国--制度是起作用的。简单地说，制度就是游戏规则。具体到本章的话题，就是税收、社保福利、工会以及金融市场等行业监管的游戏规则。回到20世纪30年代的美国，正是制度改革帮助加速扭转不平等状况。那时创立起来的制度一直沿用到70年代末。从80年代开始，这套制度中的一些关键部分发生了改变：对富人征收的税收降低，社会福利裹步不前，企业对养老金和医疗保险的支付日益有限。导致这种情况的是更激烈的市场竞争和更少的政府支持，而付出的代价似乎是收入差距的拉大。
当然不幸的是，不平等会一直伴随我们。包括宣扬人人平等的社会主义国家在内，没有一个试图实现共产主义的国家真正实现了平等--精英们总是更有权势，过着好于大众的生活。缺乏任何一种民主的方式除去精英阶层，意味着没有办法改善这一体系。
但是，对于生活在资本主义社会里的人们来说，问题是哪里才是分界线，来明确何种程度的不平等是不可接受的。我认为，可以划线的一个不错的地方，是保卫机会的平等。每个人在生命起航之初能够得到同样的机会吗？孩子们有同样的受教育机会吗？每个人的健康是否都受到社会保健网的呵护？出生地点是否决定着生命的发展机会？我相信在一个公平健全的社会里，大多数人享受着平等的机会。一旦这一点有了保障，再来谈竞争：祝愿那些最勤奋、有天分、有创意、有雄心、有筹划的人，得到回报。但是，竞争得是公平的。
就今天的美国而言，大量证据表明，机会的平等已经失去。如上所言，你的出生地点和你父母的收入越来越多地决定着你可以上哪所学校，可以享受那种水准的医疗，成年后可以赚到怎样的薪酬。
如果美国现任政府能够做到全民医保，恢复对金融服务行业更高水平的监管，将高收入者的所得税率提高到克林顿时期的水平，过去20年来所造成的创伤中的一部分就能够被抚平。这是奥巴马总统的使命--他对什么处于危险之中有着敏锐的了解。在2009年5月，他显然没有失去雄心，但需要面对国内外的种种危机。挑战是巨大的。保守派指责他插手太多，他们说他应该干的只是修补经济，但他什么都想做。保守派当然会这么做，他们惧怕奥巴马对美国的制度进行再平衡改造。我们拭目以待。
美国经验中可以汲取的第二点，我想在于，在美国能起作用的力量，也有望在中国发挥作用。随着中国的逐步强大，需要作出大量的至关重要的抉择，它们将定义中国兴起的市场经济的类型。显然，今天的中国在机会平等方面仍存在巨大的不足。出生在城市还是乡村，对于一个人的健康、教育和收入仍然起着十分重要的作用。当然这一点不是绝对的，但仍相当普遍。近些年来，随着市场经济的深入发展，普通人得到的机会增加。但同时，制度没有跟上市场的步伐，意味着很多人掉进了制度的洞里。
中国政府在扩大内需、振兴经济的规划中，将医疗置于重中之重。承诺实现全民医保，政府提供免费基本医保。同时，近几年中央政府推进全面义务教育和劳动者权利保护。这些无疑是重要的措施，但创建更加平等的社会还要做很多工作，并且这一方面的进展较为缓慢。延长义务教育年限方面取得了进展，但全国范围内教育质量仍有较大差异，特别是城乡之间差别很大。税收体系仍然不能识别富人收入中的很大一部分是来自资本升值、房地产还是股票或公司资产，这些收入中很大一部分仍然是不收税的。目前也不开征房地产税，未来某一时点也许会有。资源税税率仍然很低--相当于公共财富的私有化。恰恰相反，税收负担落在挣工资的大多数人身上。
同样重要的是，政府税收约占GDP的20%，而非税收入所占比率达GDP的5%～10%。这里存在的问题是这笔财富相对很大，政府用这笔钱所能提供的收益仍不清楚。太多情况下，经济或社会政策出现问题的对策是扩张政府，而不是压缩其规模。中小企业缺乏融资渠道？好，解决办法是成立一个政府运作的补贴基金。突然之间，中小企业不得不走门路跑关系乞求获得补贴。允许真正的小型私人银行开业为中小企业提供融资服务可以是更好的对策，但还没有看到这样的做法。
税收收入中很少的比率投入医保，结果社保负担基本上落在企业和员工身上。农民工仍然缺乏动力参加社保，因为当他们像???鸟般迁徙时，带不走缴纳的保费。简短地说，这几年中国民生领域发生的变化不像美国罗斯福新政时期那样彻底。但中国也未曾面临真正的危机，这意味推动真正的变革的难度更大。如果这些改革的努力能够持续地稳步推进，那么中国的市场经济将会得以重塑。中国发生的变化像美国从20世纪20年代到50年代一样，是非常显著的进步。但这一结果并不十分确定--进展过于缓慢，并且走走停停。
第三点教训是，自由派纲领可能走得过远。政府对经济的参与程度加深时，有可能产生很大浪费。税收滚滚时政府容易掠夺成性，商业可能面临过多监管。理论上说，如果政府从努力保证机会的平等转变为努力保证结果的平等，问题就来了。
这一点在近几十年的欧洲表现出来。工会势力过分强大时，经济会降至冰点。如果工会能够迫使工资增速超过劳动生产率的增速，或者不惜任何代价保护就业，企业就会被折腾得够呛，进而连累经济。20世纪70年代工会运动闹腾得英国经济几近停顿：电力企业、煤矿闹罢工，其他行业工人加入罢工队伍以示声援，英国经济瘫痪。今天的法国经济亦受类似原因困扰，工人罢工抗议慷慨的福利国家发生改变。这样的福利国家要求你付出一生收入的80%，以便你在万一被老板炒鱿鱼的一两年里得到保障。这无疑是非常慷慨的福利，企业也因此不太敢雇人。万一请来一位不干活的大爷，或者发现他不能胜任工作，你还不得不承担这些成本，那谁还敢轻易雇人？如果对高收入者征税过高（部分国家曾出现过的90%的边际税率，实在是高到离谱），就会对经济发展造成不利影响，因为一个健康的经济必须存在成功者获得回报的可能性。同时，我们还需意识到，20世纪80至90年代美国和英国的经济增长和就业岗位的增长非常辉煌。另外，克鲁格曼忽视了政府干预过多、工会势力过强带来的很多问题，也没有对美国经济过去30年表现出的活力和创新能力给予应有的肯定。
中国决策者面临的挑战是走出一条务实的中间道路，寻求将市场和政府相结合的适宜的解决机制，在市场与政府之间寻求适当的契合点。为企业和个人提供机会的平等和健康的竞争。当然，说来容易，魔鬼在细节里。要想真正理解如何保持适当的平衡，需要成为税收政策、教育政策和医疗政策的专家。要知道哪些政策起作用哪些不管用，以及如何在市场和监管之间拿捏好分寸，你需要的答案得是技术性的，而不是意识形态的大画面。这是当前欧洲的政治家们所做的--得到各种公共政策问题的技术性答案。在美国，他们还在为一些“大”问题掐架。美国的左派（很多人心目中以奥巴马为代表）在欧洲人看来是理性的。一些美国右翼人物在很多欧洲人眼中基本是疯子。但即使在美国，很多出色的政策作业也是由分析家们完成的，他们在政治的中心研究如何进行社保改革、教育改革，怎样最大程度地改善失业救助体系。
在中国也一样，公共政策具有越来越强的技术性，提出的问题越来越小而具体。这是好事。似乎中间偏左的路线是最佳经济发展的道路的共识已逐步达成。这里面也包含了提供平等的机会和竞争的元素。多数城里人看来赞成实施农村免费教育和全面医保，以及提高工作场所安全和社保的努力措施。这些领域的真正分歧在于何为实施这些政策的最佳方式。《劳动合同法》在保护劳动力权利方面是不是有一丁点儿过头？也许吧--但我们需要谈论劳动赔偿的细节，什么情况下，以何种方式员工可以被解雇，才得以接近辩论的要点。真正的左派在当今的中国是很边缘的一股力量，与真正的右派一样，至少在经济政策方面是如此。大多数人意识到回到过去那样由国家掌管一切，或官僚体系膨胀失控是危险的。切实履行中左路线是更重要的，面临的挑战不仅仅是技术性的。尤此也引出第四点教训。
留给中国的第四点教训是，进步的中左政策会招致争议和批评，尤其是这些政策要面对从现行制度中享受财富和影响力的势力稳固的商业阶层。罗斯福新政之所以成功，正是由于当时美国正经历改变世界的大萧条。在此之前，企业界很多人支持胡佛总统对待危机的不作为、不干预政策。他们对罗斯福所做的一切胆战心惊，予以猛烈的抵制，称罗斯福为共产主义者。甚至时至今日，很多右翼人物仍然认为，新政不但于事无补，而且延长了美国陷于衰退的时间。这一段历史与今日的相似显而易见。今天美国的一些右翼憎恨奥巴马，诅咒他失败。
