脑卒中至今仍在世界范围内保持着高发病率、致残率和死亡率，是严重威胁人类健康与生命的主要疾病。近年来，虽然脑卒中的实验研究和诊断取得了显着进步，治疗方面也证实了一些确实有效的方法，但总的治疗效果却不尽如人意。现有的治疗方法中，被证实确实有效的主要有脑卒中单元（strokeunit，SU)的专业化综合治疗、缺血性脑卒中起病3小时内的重组组织型溶解酶原激活剂-rtPA)静脉溶栓治疗和抗血小板治疗。其中被最强烈证明疗效肯定易于推广的是SU的专业化治疗。作为脑卒中组织化治疗（organizedstrokecare)的一种重要形式，SU为脑卒中患者的管理和治疗提供了全新模式。
虽然脑卒中病房疗效的具体机制尚未完全阐明，但病房内配有专门监护治疗和营养治疗专家，为急性脑卒中患者及时提供合理的支持治疗，从而使有关并发症发生率降低，是取得较好疗效的一个重要因素。目前治疗脑卒中的有效方法虽然只有可怜的几种，但不可否认，脑卒中的疗效较前有很大提高。其中现代医学发展带来整体支持治疗水平的提高是否起了作用，也是不容忽视的。
（第一节）脑卒中急性期监护
一、脑卒中监护病房的发展
20世纪60年代，像其他重症监护病房的建立有其时代的必然性一样，随着重症监护病房（ICU)和冠心病监护病房（CCU)的建立并取得了显着效益，美国的匹兹堡圣弗朗西斯总医院建立脑卒中监护病房，但由于当时脑卒中缺乏切实有效的治疗方法，脑卒中监护病房并不能真正降低患者的死亡率和致残率，加上患者恢复期漫长，花费庞大。因此，脑卒中监护病房没能像ICU和CCU那样获得广泛的社会效益和经济效益，也没能在世界范围内蓬勃发展起来。
20世纪90年代，由于出血性脑卒中的某些手术治疗方法和脑梗死急性期溶栓治疗的疗效得到证实，脑卒中患者缺乏有效治疗手段的时代已经过去。同时，脑卒中后神经可塑性的观点得到普遍接受，脑卒中后早期康复被认为是使缺损的神经功能得到恢复的主要手段，欧美发达国家将脑卒中监护和康复病房结合起来，建立了功能全面的SU。但SU中的监护，已经不是原来的重症监护概念，更重要的是监测和评价神经功能。
目前，虽然各国脑卒中病房的模式并不一致，有的有独立的病房和工作人员，有的只有独立的工作人员而没有固定的病房，但脑卒中监护病房(strokeintensivecareunit)已成为脑卒中单元的一个重要组成部分。在欧洲，目前多数大医院有专门的神经科重症监护病房（neurologicalintensivecareunit)，美国大约有一半医院有专门的神经科重症监护病房；另一半与神经外科一起组成神经内外科重症监护病房（neurological/neurosurgicalinten-sivecareunit)。这些监护病房内有相当部分是脑卒中患者，在提高急性期抢救成功率方面起着重要作用。
二、脑卒中监护病房的基本构架
1.人员组成通常必须有卒中诊疗专家、专责护士、助理护士、营养师、理疗师、职业治疗师、言语治疗师及医学社会工作者。此外，还有专职的监护治疗专家，以使脑卒中患者能得到及时的最佳治疗。当然由于1人可兼多职，大多数脑卒中监护病房并不需要同时有如此众多的人员去处理每一个患者。以美国匹兹堡圣弗朗西斯总医院的脑卒中监护病房为例，4张床位有专职注册护士和职业护士各6人，而圣路易斯Banes-Jewish医院的20张监护病床只有10名专职护士。医生要求在脑卒中急救、脑循环、病理生理、临床影像学、脑卒中后并发症的预防和处理，特别是心肺复苏方面受过专门训练，对瘫痪、言语、情感等方面的康复有所了解。
虽然脑卒中监护病房是专门的脑卒中诊断和治疗场所，但必须重视多学科合作的重要性。急性脑卒中患者往往并发严重的其他脏器疾病，有时必须配合手术治疗。因此，与神经、血管外科和心脏、呼吸、消化、肾脏内科和神经放射科医师密切配合也十分必要。
2.设施世界上各医院脑卒中监护病房的规模主要取决于社区人群的多少和脑卒中的发病率，因此大小并不一致。在SU中，条件好的脑卒中监护病房有能随时调节体位并有气垫的电控床、持续心电血压监护、氧饱和度监护、中心静脉压监护、呼吸机、除颤器、降温毯、吸痰器、纤维支气管镜、控制输液速度的微泵、中心供氧供气系统、床边血透血滤装置、血气分析仪、床边X线机、B超仪、颅内压监护装置、经颅多普勒、脑电图、脑干诱发电位和床边胃肠内镜、序贯性下肢挤压装置(sequentialcompressiondevice，SCD)等设施，有条件的还配有床边C和PET机。国内的脑卒中监护病房设备较简单，一般只有基本的监护设备。国外条件好的脑卒中监护病房设施全面，大至CT和PET，小的连防止下肢静脉血栓的SCD也配备齐全。必须强调的是，这些监护设备对重症脑卒中患者是必需的，但并不是没有这些设施就不能进行脑卒中监护，临床上，神经功能的评价远较仪器监测重要。
三、脑卒中监护的适应证
脑卒中急性期需要密切监测病情变化。虽然目前对脑卒中重症监护还没有一致的标准，并不是所有脑卒中患者都必须入住ICU，但对病情严重或须特殊治疗者，必须入住脑卒中重症监护病房。
1.病情严重的脑卒中大面积的大脑半球脑梗死（恶性大脑中闭塞）、出血量大的脑出血，发生于后循环脑卒中，由于损伤脑干功能，常伴有程度较重的意识障碍，蛛网膜下腔出血由于急性期病情不稳定，均须入住重症监护病房。脑卒中后的病情变化一般通过临床检查和经验就可以初步判断，颅脑CT(CTA)、MRI(MRA)、TCD和EEG等辅助检查可以进一步加强准确性。各种评分量表可以提供量化的、客观的指标，有利于病情的观察和疗效评估。临床上常用的病情总体评分量表有glasgow及glasgow-pittsburgh昏迷评分、急性生理和慢性健康状态评估的危重病评分（APACHEn)等，昏迷评分较为简便，但提供的信息不够全面；危重病评分项目较多，较为繁杂，但提供的信息较为丰富。常用的脑卒中量表有美国国立卫生研究院脑卒中评分（NIHSS)、加拿大神经病学评分（CNS)、大脑中动脉神经病学评分（MCANS)、欧洲脑卒中评分(ESS)、斯堪的纳维亚脑卒中评分（SSS)等均可用于判断卒中患者的病情和预后，而又以NIHSS更为特异和敏感。所有上述的检查和评分，目的在于全面了解患者的病情，以确定监护的级别和需要针对性地监护哪些项目，并给予有效的干预。
除溶栓治疗和手术外，对多数重症卒中的治疗措施虽然仍没有重大改进，但是通过早期积极而有效的监护和干预、对症和支持治疗，可使患者能够度过危险期，达到机体生理功能的平衡稳定。必须明确的一个重要观点是，维持最佳的生理参数是脑卒中患者最好的脑保护措施，这是目前尚无药物疗效可以与之比拟的。因此，应该着重强调早期监护和支持治疗的极端重要性。
2.有严重或潜在的全身并发症的脑卒中脑卒中多发生于老年人，病前往往已有多年的高血压、糖尿病、心脏病、动脉粥样硬化、肺部疾病等病史。脑卒中时，尤其病灶范围大或有颅内压增高者，直接或间接影响下丘脑及其他相关脑组织功能，使神经体液调节功能紊乱，产生严重的应激反应，导致原有疾病加重或潜在性疾病出现临床表现，甚至引起多器官功能衰竭。感染是最常见的脑卒中并发症之一，呼吸道、泌尿道和皮肤是常见的感染部位。对药物的不良反应也是病情恶化的原因之一，大剂量甘露醇、激素的使用，可以引起上消化道出血、肾衰竭、直至多脏器功能衰竭；为纠正低钠血症而快速地给予氯化钠溶液，可引起心功能衰竭或脑桥中央髓鞘溶解。另外，深静脉血栓形成、抗利尿激素分泌不当综合征、继发性癫痫、尿失禁、水电解质酸碱平衡紊乱等也常易于发生。这些因素直接或间接加重病情，甚至死亡。
通过早期监护，能够及时发现病情恶化的警告信号，及时干预，从而维持脏器功能的稳定。预防和治疗各种并发症、避免药物所产生的不利作用。只有这样，各种针对性的脑保护、脱水、复流再通等治疗措施才可能有真正发挥作用的基础。
3.特殊治疗的脑卒中患者随着对脑梗死病理生理过程研究的深入，以及CT、MRI、DSA、TCD等检查设备的应用和普及，溶栓治疗已经成为一种新的治疗脑梗死的有效方法，脑梗死发病后3小时内t-PA溶栓治疗，已取得肯定的疗效。但溶栓治疗易合并颅内或其他脏器出血，有的出血可以是致命性的，因此，只有在严格的监护条件下进行，才能对溶栓前后神经系统和全身脏器功能的改变作出正确而可靠的评价，并对治疗可能引起的出血加以预防或及时治疗。因此，应该强调，溶栓治疗必须在脑卒中监护病房进行。另外，亚低温脑保护疗法、脑卒中的开颅手术治疗（如去骨瓣减压术、血肿清除术和颅内动脉瘤夹闭术）和蛛网膜下腔出血的血管内介入治疗后，也都需要进行严密监护。
当然，并不是所有脑卒中患者均需要全面的监护，有些只要在SU内严密观察几日，就可转入康复病房，如轻型脑卒中或慢性脑血管病患者。为了节省医疗资源，对病情虽重但已无抢救价值如脑死亡和经监护治疗后病情已平稳的脑卒中患者，应及时转出重症监护病房。
总之，脑卒中监护的任务在于早期检测到各种颅外可能加重脑损害的因素并及时纠正，配合针对性的脑保护、溶栓治疗，改善急、重症脑卒中患者的治疗效果，最终促进功能的康复。下列的脑卒中患者不需要监护，应进入普通病房。
轻型或慢性患者、病情虽重但已无抢救价值如脑死亡和经监护治疗后病情已平稳的患者，当然，应对患者病情评估以确定最佳转出时机。普通病房的优势在于，能够给予较长期的药物和康复治疗，促进神经系统功能的中后期恢复。
四、监测内容
1.临床观察
(1)意识状态。是反映脑功能变化，判断病情进展的一个重要指征。按程度不同分为下列几种状态。
1)嗜睡：患者常呈持续睡眠状态，但对语言尚有反应，能被唤醒，勉强配合检查及简单回答问题，停止刺激又进入睡眠状态。是意识障的早期表现。
2)昏睡：患者呈深度睡眠状态，需要较重的感觉刺激或较响的语言刺激方可唤醒，并能简短模糊而不完全地答话，一旦外界刺激停止，立即进入昏睡。此状态下，患者各种随意运动或自发性言语消失，但对痛觉刺激可呈防御性回避动作。
3)浅昏迷：患者随意运动消失，无自发性语言。对言语刺激毫无反应，仅对强烈的痛觉刺激肢体简单的防御性运动或痛苦表情，但不能回答问题或执行简单命令。此状态下，患者的生命体征、角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽和吞咽反射等的无明显改变。
4)深昏迷：患者对一切外界刺激，包括剧烈的痛苦刺激均无反应。生命体征常有改变，尚有肌张力降低，瞳孔散大，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽及咳嗽反射皆消失，大多数引不出深浅反射及病理反射，大小便失禁。
(2)意识内容的障碍，常见有下列两种。
1)意识模糊：为意识水平轻度下降，认识外界及自身的能力降低，注意、理解、记忆、判断力均减退，对时间、地点、人物的定向力有部分或完全障碍，表现为不知所处地方、白昼与夜晚颠倒、亲疏不分等。
2)谵妄：除了意识模糊的表现外，尚有明显的幻觉，以幻听为常见，其内容极为生动、鲜明，常是恐怖性质，伴有恐惧表情、运动性兴奋，语言且不连贯。
(3)瞳孔正常两侧瞳孔等圆等大，在普通光线下直径为3~4mm，对光反射灵敏。瞳孔大小及对光反射改变反映患者脑部病情的变化。
通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减弱至消失。瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。丘脑、下丘脑受损时出现瞳孔中度缩小，对光反射存在。中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。脑桥病变导致瞳孔小如针尖。当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为异常。小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳孔改变，先是短时缩小后才扩大；颈交感神经麻搏综合征（hornersyndrome)时，该侧瞳孔缩小，但对光反应正常。
2.仪器监测
(1)循环功能的监护。
1)血压：是基本的监测内容，分有创和无创。通过测量血压可以随时发现心脏与循环系统功能的变化。
有创血压监测：动脉内放置导管和传感器，直接测出动脉血流压力，通常选择桡动脉，也可选用肱动脉、足背动脉或腋动脉。但有继发感染的可能性，置管时间越长感染机会越多，应在4天内拔管。
无创血压监测：与普通血压测量基本相同，测量结果直接定期显示在屏幕上。
2)心电、心率监测：能及时发现心率及心律变化，尤其能及时发现室性心律失常。
当出现心电波形显示不良或不稳定，以及心电信号波突然中断，首先要检查大动脉搏动及听心音，在第一时间发现是否心搏暂停止。应检查电极与皮肤接触是否严密，电极是否脱落。危重患者的监护要求每30分钟记录心率1次，以作为临床估计患者病情发展的动态监测指标。
(2)呼吸功能的监测。
1)呼吸频率、呼吸幅度，对有自主呼吸的患者是最简便的观察，呼吸率>30次/min，呼吸率<10次/min时，应注意呼吸困难还存在。
2)呼吸节律改变。①潮式呼吸：渐增渐减的过度换气与呼吸暂停相交替，呈周期性出现。主要为大脑半球深部或间脑受损所致。②中枢神经过度呼吸：一种深快而均匀的过度换气，呼吸频率达30-70次/min，可引起呼吸性碱中毒。是中脑被盖部受损所致。③长吸气呼吸（充分吸气后呼吸暂停2~3秒才呼气，为脑桥头端被盖部损害所致。④丛集性呼吸（连续4~5次不规则呼吸后，出现呼吸暂停。为脑桥尾端被盖部受损的结果。⑤失调式呼吸：呼吸深浅、节律完全不规则，频率在12次/min以下，间有不规则的呼吸暂停，是延髓受损的结果，常在濒死期发生。
3)肺部听诊呼吸音，肺部X线检查，可早期发现肺部异常情况。
