一、概述
注意缺陷多动障碍（attention一deticit/hyperactivitydisodrAD/HD，简称ADHD）临床常见，患病率5%—8%，由多种因素造成，临床上具有多样性，对个人的学业、工作、人际关系、家庭和社会经济的冲击极大。其核心症状、家族聚集倾向、长期追踪研究和药物治疗效果已确定。造成ADHD的原因目前虽然尚无定论，但是研究发现主要问题是来自脑部前额叶及皮质下脑区的功能异常，造成孩子不专心、冲动、坐不住、情绪和动作的控制失调以及组织计划的能力不佳等问题。目前认为社会或者家庭因素并不会造成ADHD，但却和ADHD的症状的严重程度、持续性、长期预后以及是否共病和发展出其他情绪问题等有关。
药物治疗是最有效的治疗方式，家庭教育、行为治疗及学校补救教学是不可或缺的治疗策略。本章将分小节论述下列内容：诊断概念的演进、临床表现、诊断标准（DSM一W和ICD一10）、评估与临床诊断、评估工具、患病率、病因学、神经生物学的证据、核心症状随年龄的改变、精神疾病或躯体问题的共病情况及药物和非药物治疗方式。
二、诊断概念的演变
ADHD症状的描述始于100多年前，Still描述孩子无法控制自己的动作与活动量，呈现坐不住、冲动、不专心、判断和道德上有缺陷及学习异常，当时认为可能是器质性因素所造成（1902）。一直到第一次世界大战（1920）流行性感冒及嗜睡性脑炎的流行，发现病人会残留某些和Still所描述很相似的严重行为问题，这时才确定这些多动、冲动和注意缺陷的症状是由于器质性因素所造成。之后，轻微脑损伤症候群（minimalaindamagesyndrome）被提出，强调器质性成因。由于无法找到一对一脑部缺陷的关联性，且许多病儿过去并没有脑伤的疾病史，因此，逐渐被轻微脑功能失调（minimalaindysfunction，MBD）所取代。
正式诊断系统开始于国际卫生组织的国际疾病分类第九版（ICD一9）以及美国精神疾病诊断及分类第二版（DSM一n），根据行为观察诊断，开始使用儿童多动症（hyperkineticsyndromeofchildhood）这个名词。多动综合征（hyperkineticsyndrome）在英国及ICD一10的系统仍继续使用，在DSM诊断标准则有了改变。
DSM一in将诊断名称改为注意力缺陷伴有多动症（attention一deiicitwithhyperactivity，ADDH）或是注意力缺陷不伴有多动症（attention一deticitwithouthyperactivity，ADD）。以注意力缺陷为主分类，受到许多学者的质疑，尤其是英国等欧洲学者认为多动是不可删除的核心症状，单纯只有注意力缺陷不足以构成ADHD的诊断。
进一步因素分析的结果发现多动与冲动的相关性相当高，应该放在同一症状群，因此dsm一n一R将三大核心症状合成两大类（注意缺陷和多动/冲动）14个症状，只要符合其中8个症状，就可诊断成ADHD，而单纯的ADD则移至非特定诊断内。这样的改变引起许多争议，990年左右有不少研究者去探讨以注意力不足为主（ADD）的多动症诊断效度。到DSM一）V（APA，1994）名称依然维持AD/HD，增加了三个亚型。其比例：混合型占45%—55%，注意障碍为主型占25%—35%，多动/冲动为主型占10%—20%。诊断分类的如此改变，增加了ADHD的患病率。
三、临床表现
ADHD的主要核心症状是注意缺陷、多动和冲动。注意缺陷方面，包括：没有注意到细节，粗心大意，无法持续注意力于较枯燥重复的内容，注意力分散，别人对他讲话时心不在焉，没耐心听完指示或吩咐，需要不停地提醒日常生活的事情，东西很乱，忘东忘西，丢三落四，弄丢常用的东西，没有时间观念。
多动方面包括：跑来跑去，爬高爬低，不怕危险，精力旺盛，不觉得累，坐不住甚至于离开位子，坐时身体扭来扭去、动来动去或玩弄手指，在玩时较吵而需要叫他小声点。这些孩子动作比较粗鲁，运动协调不佳，常会有意无意地碰触别人，肢体动作多，容易惹人厌或被误会打人。爱讲话，甚至在不该说话时讲个不停。
冲动方面包括：没有耐心，不管别人多忙或别人在谈话，他会打断人家或是插嘴；别人对他说话时他也会没有耐心听别人讲完，会接话或急着回答；对于很多事情可能会好管闲事、热心过度，常会替别人出主意，当别人不听他的意见时就会产生冲突或不愉快；不愿意排队买东西或玩，比较难与他人轮流替换，即使不得不排队，他也会表现出比较不耐烦或不高兴的样子。
此外，ADHD的注意缺陷与较冲动的思考方式使病儿学业表现起伏很大，平常时间观念差，较难区别他人的感觉或看法，会被认为不懂礼节。整体来讲，这些孩子因为其特征会造成学业表现不如其能力应有的水平，且有明显的人际关系问题，不管在同伴方面还是与父母、老师。可能还会有一些不遵守规定、冲动或干扰别人的行为。
四、诊断标准目前诊断的两大系统，一个是世界卫生组织的版本ICD一10（国际疾病分类第10版），另一个则是美国的DSM一W。这两大系统所涵盖的行为特征大致相同，主要的差异在于有无诊断亚型（表17一1）。DSM一W有较宽广的定义，在九项注意缺陷的症状中要有六项或多动与冲动的九项中要有六项才符合诊断。同时符合这两大症状群，为混合型（binedtype）；若症状数只符合注意缺陷或多动/冲动症状群之一，则为注意障碍为主型（inattentivetype）或多动/冲动为主型（hyperactive一impulsivetype）。ICD则采取较狭隘的定义，注意缺陷、多动和冲动三种症状群要同时出现才符合诊断，并且将话多放在冲动部分的内容中，因此在九项注意缺陷症状中要有六项，五项多动症状要符合三项，四项冲动症状至少要有一项才符合诊断。两个诊断标准都要求这些症状要同时出现在两种情境以上，若只是出现在一种情形，可能不是ADHD所造成。
ADHD是一个早发性的精神疾病，一出生就存在，只是在不同时期发现。在DSM一V和ICD一10的诊断标准中都要求症状必须在7岁以前就明显被观察到，甚至有研究认为在5岁以前就应有明显症状，才可下诊断。这两个诊断系统各有优缺点，选择严格或较宽松的定义取决于临床的需要，许多临床医师会选择DSM一V的诊断系统，因为可以早期发现需要治疗的儿童。诊断上以二分法来判定是否是有ADHD，如果考虑到症状改善的程度及治疗效果，可能会以症状严重程度的改变来作评估。在观察治疗的疗效部分，可考虑以多面性或亚型的方式评估症状的改变。
五、评估与诊断
各地的情况可能有所不同，有的地区直接看儿童精神科医师，有的地区在非儿童精神科层面（例如在小儿科、家庭医学诊所或成人精神科）进行评估。主要是要评估是否可能有ADHD的症状。父母和老师填写的行为评估量表可以协助排除是否为一般常见的睡眠障碍或行为的问题，以确定是否有ADHD的症状。躯体检查、物理学检查以及听力检查可确认有无潜在的生理疾病（例如癫痫病史、听力障碍等）。如果怀疑有ADHD症状，且已出现学校社会功能障碍，应该转诊至社区儿童心理卫生中心，或转诊至儿童精神科或心智科。
次级医疗（儿童精神科或心智科）应该进行全面性的综合诊断评估，包括与父母、孩子分别进行访谈，观察孩子在诊室的表现，获得幼儿园或学校的资料、老师的报告或填写量表。必要时，进行智力、学业、成就、注意力测验，同时于临床检查和测验时进行行为观察及生理评估。
一次初诊的观察和评估是不够的，应该追踪几次以确定诊断。评估时要考虑孩子的心智发展应有的表现，仔细评估其行为表现是否异于同年龄的孩子，设法对出现的症状找出其他的原因，并评估是否有重大的共病症状，以免将其他躯体或精神疾病误诊为ADHD。惟有在经过完整评估后，才能确定是否为ADHD。
（一）与父母临床访谈
1.一般评估医师应该澄清主诉，系统性地评估精神病理学症状，并描述问题的发展过程。医师必须知道有多少家人患有ADHD或其他神经精神疾病（与遗传基因学有关的疾病），怀孕和出生史（怀孕时胎儿生长状况，母亲是否罹患妊娠毒血症、出血或严重感染，是否罹患糖尿病、癫痫、其他疾病或创伤，母亲有无营养不良、使用药物、吸烟及被动吸烟、酗酒或吸毒，母亲怀孕年龄，有无生产合并症，新生儿出生体重，有无婴儿期合并症），早期发展史（心理动作发展的里程碑，语言发展、情感依附、睡眠和饮食问题，生长和早期气质特征），是否有不自主抽搐、癫痫或其他身体疾病，服用药物（特别是抗痉挛药、抗组胺药、类交感神经作用药物及类固醇），若是青少年，有无精神疾病史。
评估的内容也必须足够详细以探讨家庭功能和家庭问题（例如经济、沟通、互动、管教方式及父母可能存在的冲突等），父母亲相处和解决问题的模式，情感表达是温暧或敌意，社会支持网络和其他资源。
2.父母自填量表可辅助访谈所得的资料，但不能取代临床访谈。它的优点是能够系统性涵盖所要评估的问题，缺点是无法确定父母如何评估严重度或频率。
（二）与儿童访谈
6岁以上儿童的自我报告（有时6岁以下的儿童也可以）对于了解儿童一般适应和共病症状的帮助大于了解儿童是否具有符合ADHD诊断的症状。因此，应将和儿童的访谈放在对儿童家庭、学校和同伴的功能的了解之前，对精神病理部分进行一般评估（尤其是情绪问题，自我的了解、看法和自尊，以及儿童对其障碍的态度和适应状况应用自陈式报告量表可以补充访谈所得数据的不足（例如YSR、学生版SDQ等），这对于评估9岁以上儿童的情绪问题可能有用。
当怀疑儿童可能有ADHD症状时，在诊室的临床检查、—则验进行中，或在候诊间，对儿童的行为进行观察是非常有用的。由于ADHD的症状可能不会在陌生或新奇有趣的环境下出现，所以通常需要反复多次的评估。
（三）幼儿园、学前数据和学校数据
老师的书面报告、电话报告或填写量表，可以协助了解儿童在学校的行为问题和整体状况，并用以评估老师的处理模式以及老师和学生的关系。
（四）心理测验
目前还没有诊断ADHD的心理测验，因此必须借助智力、注意力测验、自填式问卷和访谈以评估ADHD。即使使用国际知名、广泛应用的工具，也必须要建立本土的常模和信效度。但是临床的评估与诊断仍是国际上最为接受的诊断ADHD的方式。
因此，在大多数情况下，无法对儿童进行完整的评估，尤其在国内的医疗环境下。资源的缺乏和时间的不容许，通常需要设定优先级。但对于学校适应或学习存在困难的病儿，应该考虑做必要的测验。如果时间不够，简短的韦氏智力测验或同等级的测验总比完全没有测验要好。
如果儿童存在沟通困难、语言表达不佳的问题，必须测验儿童的说话和语言能力。近年来，除了传统常用的注意力和冲动测验（例如CPT）外，有多种测验被发展出来。目前，这些工具仅能作为研究工具，尚未为个别诊断而标准化，但是可以在医师判断某些个别案例时提供参考。
（五）生理评估
应该记录身高、体重和头围，尤其接受药物治疗的病儿，需长期测量、评估身高和体重。一般身体检查应包括评估生理学及神经系统检查，评估身体健康状况和任何照顾缺失的证据，以及先天异常的特征（例如胎儿酒精综合征、威廉综合征、神经纤维瘤、Prade：r一Willi综合征等），视力和听力（临床筛检，必要时使用听力图）检查。神经系统检查时应特别注意在粗动作与精细动作功能方面是否出现神经发展不成熟的迹象。进一步的实验室检查并非常规进行，是由疾病史和生理学检查的结果决定，可包括脑波检查、听力检查及血液检查。
评估工具到目前为止，临床诊断仍然是在国际上最能被接受且被认为是诊断ADHD之最好的方式。评估工具中的自填量表或是访谈量表以及脑神经心理学测验常被用来辅助诊断或研究中用，也可协助确立复杂个案的诊断。即使是国际知名且已被接受的评估工具，仍需建立本土常模与信效度，所有的评估也需以此为标准。在表17一2中列出目前评估注意力缺陷多动障碍常用的量表，以及这些量表是否已有中文版可供使用。目前研究显示老师的报告与父母的报告一致性并不高，可能是因为他们是在不同的情境中观察到孩子的问题，因此父母可能会低估孩子在学校的行为问题，且老师大多不会陪同就诊，因此由老师填写的量表或书面报告是诊断ADHD不可或缺的重要资料之一。另外父母和孩子的报告一致性也不高，因为孩子会倾向低估其外显性的行为，反之父母可能倾向低报孩子情绪上的问题，因此若想要知道孩子情绪上的问题，必须从孩子那边得到数据。
七、患病率
ADHD是遍布世界各国且患病率相当高的疾病。以目前DSM一W诊断系统来看，学龄期孩子的患病率是5%—10%，成人期则有4%左右。过去由于使用的评估方法不同（自填问卷、临床诊断、精神科诊断访谈）、工具不同（各种版本的问卷、精神科诊断访谈量表）、诊断系统不同（ICD一9、ICD一10、DSM一n、DSM一n一R、DSM一F）以及个案来源不同（临床、小区、不同种族），会出现不同的患病率，范围从0.5%—17.1%不等。例如DSM一n一R的诊断系统，其患病率是3%—5%，改用DSM一W后患病率便提高许多，因为DSM一W的定义较广泛，涵盖三个诊断亚型。大部分研究发现，混合型占50%—55%，注意缺陷为主型占30%—35%，多动/冲动为主型占15%—20%。
