§§§第一节病历的概念及作用
一、病历的概念
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它是医务人员通过病史询问，查体，实验室及器械检查，诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动所收集的有关资料，并进行归纳、分析、整理的真实记录，具有鲜明的专业性和科学性。病历客观地反映患者发病、病情演变、诊断、治疗、病情转归，以及临床医生思辨的全过程。患者在医院的一切医疗活动，在病历中均有相应的记载，因此，病历历来备受医务人员的重视。
二、病历的作用
◆病历是患者的健康档案
患者不论是在门诊还是住院治疗，医务人员都会依照行业规范，将患者病情、症状、体征、实验室检查、诊断、治疗经过、病情转归等资料完整比在病历中记录，这些资料是患者的重要健康档案。
◆病历是考核医院的重要资料
评价一所医院的管理水平，医疗质量和业务能力的高低，可以从它所诊治疾病的范围，专科特色，开展手术的多少及大小，疾病诊断、治疗的难易程度，能开展实验室检查的项目，确诊率，好转率，治愈率，死亡率等多项指标加以综合判断，而这些内容均在病历中有客观而真实的反映。
◆病历是临床教学和医学科研的重要资料
医学院校培养医护人员的一条重要途径是通过病历进行临床教学和实习。为培养学生分析问题和解决问题的能力，医学院校学生必须掌握病史采集、体格检查及病历编写。病历编写的质量是衡量一个医学院校学生业务能力的客观指标。
病人的完整病历是人类疾病科学的真实记录，病历中记载的内容、数据、影像等资料是今后进行归纳、整理、总结临床实践经验，进行医学科学研究的重要资料。
◆病历是卫生信息统计资料的重要来源
卫生信息统计的许多重要指标来源于病历。例如某地传染病的流行情况，疾病的发病率，治愈率，死亡率，居民医疗消费情况，某医院病床使用率等，均是通过病历进行统计。这些信息为卫生政策的制定和各级政府的决策提供了重要依据。
◆病历是具有法律效力的医疗文件
当前由于许多因素的影响，我国各级医疗机构中医疗纠纷明显增多，医疗争议的民事诉讼也显著增多。当医患之间发生医疗纠纷之后，病历是医疗纠纷处理、医疗事故鉴定、法医学鉴定及医疗法律诉讼的重要证据。同时，病历中记录的内容往往关系到患者的其他民事权利，如医疗保险赔偿，劳动能力鉴定，伤残鉴定，职业病鉴定，司法精神鉴定等。根据有关规定，患者有权复印病历中的一些内容（客观部分），也有权封存病历。如果病历书写不规范，缺乏真实性、准确性和完整性，存在问题的病历有可能对医院或医务人员造成不利的法律后果。
§§§第二节病历的种类及内容
一、门（急）诊病历
门（急）诊病历是指患者到医院门诊就诊，医生通过病史询问，查体，必要的辅助检查等，对这些资料进行高度概括、归纳分析而书写的记录。
门（急）诊病历首页一般被印刷成格式化，包括患者姓名，性别，年龄，住址等一般信息，主诉，现病史，既往史，体检，辅助检查结果，初步诊断，治疗意见及医师签名等。由于门诊病人较多，工作量大，医生与患者接触时间短，因此门诊病历的书写一般较为简略，语言精练，高度概括。现病史和体格检查只记录重要症状，阳性体征和必要的阴性体征。
二、住院病历
住院病历为患者住院期间的所有医疗活动记录，内容全面。包括住院志，体温单，医嘱单，化验单（检验报告），医学影像检查资料，病程记录，抢救记录，病例讨论记录，会诊记录，上级医师查房记录，死亡病例讨论记录，特殊检查（治疗）同意书，手术同意书，麻醉记录单，手术及手术护理记录单，出院记录（或死亡记录）等。以下分别叙述较为重要的部分内容。
（一）住院志
住院志即入院时的大病历，是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理书写而成的记录。该病历内容全面而完整，包括了患者发病以来的症状及体征，是病历中的重要部分，必须在患者入院后24小时内完成。该病历的书写是医学院校学生和住院医师必须掌握的内容。住院志的书写形式又分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院（死亡）记录。
再次或多次入院记录是指患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录，其特点是：主诉记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间，现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
入院不足24小时出院（或死亡）的病例，病历记录内容应包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院（或死亡）时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗（或抢救）经过、出院（或死亡）诊断，医师签名等。
（二）病程记录
病程记录是住院医师对患者病情及诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录应注明记录时间，内容应当真实，重点突出，有分析，有综合，有判断。其内容包括患者的病情变化，抢救经过，出现的新症状和体征，发生的并发症，诊疗操作或手术经过，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的治疗措施及效果，医嘱更改及理由，向患者及其亲属告知的重要事项等。
（三）知情同意书
根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》及《医疗事故处理条例》等相关法律法规规定，在临床诊疗过程中，凡对患者施行手术治疗，特殊检查，特殊治疗，实验性临床医疗和医疗美容时，应对患者履行告知义务。应当将手术及特殊检查的名称，目的，可能出现的并发症及风险，如实向患者或亲属告知，并详尽填写同意书，由患者本人或亲属签名。
（四）出院记录
出院记录是指患者此次住院治疗结束后由经治医师对住院期间的诊疗情况的总结。出院记录一般一式两份，患者一份，住院病历中存留一份。内容包括入院日期，出院日期，入院时情况，入院诊断，诊疗经过，出院时情况，出院诊断，出院医嘱，医师签名等。
（五）死亡记录
死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后及时完成。内容包括入院日期，死亡时间，入院情况，入院诊断，诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过），死亡原因，死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
（六）医嘱单
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。分长期医嘱和临时医嘱两种。内容包括患者姓名，住院号，医嘱下达的时间，医嘱内容（包括用药，治疗，手术等医疗活动），医师签名，执行时间，执行护士签名等。
（七）护理记录
护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者在住院期间实施护理的客观记录。分一般护理记录和危重患者护理记录两种。内容包括患者姓名，科别，住院号，病床号，记录日期和时间（危重病人记录应当具体到分钟），病情观察情况（包括体温，脉搏，呼吸，血压，出入液量等），护理措施和效果，护士签名等。
（八）辅助检查报告
辅助检查报告是指患者住院期间所做的各项检查及实验室检查结果。内容包括患者姓名，性别，年龄，住院号，检查项目，临床诊断，检查结果及数据，报告日期，报告人员签名或者印章等。各种辅助检查报告单一般分门别类，按日期顺序呈叠瓦状粘贴在病历中。
§§§第三节病历的写作技巧及范例
一、病历书写基本规范
近几年来，为了规范病历书写，提高病历文书书写质量，我国卫生部颁布了多项部门规章，对病历的书写做出了严格的规范性要求，每个执业医师都必须严格地遵守。其主要内容如下：
1.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的资料，可以使用圆珠笔。
2.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
应当文字工整，字迹清晰，重点突出，层次分明，表达准确，语句通顺，标点正确。书写过程中如出现错别字时，应当用双线画在错字上。严禁采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹，以保持病历的原始性和真实性。
3.病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员，毕业后工作第一年的试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚可辨。
4.病历书写的时间要求。
门诊病历应当在患者就诊时及时书写；入院志应当在患者入院后24小时内完成；因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医护人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明；各项记录应注明年、月、日，急诊抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制或国际记录方式。
5.病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用汉字和简化字，不得自行杜撰。
6.如使用表格式病历，必须符合住院病历格式的内容和要求，一般以省、市卫生行政部门下发的格式为准。
7.有药物过敏者，应当在病历中用红笔注明过敏药物的名称。
8.对按照有关规定，需取得患者书面同意方可进行的医疗活动。
如特殊检查，特殊治疗，手术，实验性临床医疗等，应当由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属签字的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
二、门（急）诊病历的格式、内容及书写要求
（一）门（急）诊病历的格式、内容
门（急）诊病历分初诊病历和复诊病历。门（急）诊病历首页一般被印刷成格式化，需逐项进行填写。其内容一般包括以下项目。
门诊病历编号：
姓名性别出生年月身份证号
婚姻民族职业药物过敏史
工作单位
住址
门（急）诊时间：年月日时分
主诉：主要症状及持续时间。
现病史：现病史要重点突出，主要记录发病时间、主要症状、重要阴性症状、伴发症状、诊治经过等。
既往史：简述与本次疾病有关的过去史。
体检：患者的一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。
辅助检查及结果。
初步诊断：应写明已确定的诊断病名或可能的诊断病名。
处理意见：①需要进一步的检查措施和意见；②处方及治疗方法应分行记录，包括药品名称、剂型、剂量、总量、用法；③休息方式及其他医疗建议。
医师签名：××
（二）门（急）诊病历的书写要求
门（急）诊病历有如下书写要求：
1.对于初诊病历，病历首页需逐项进行填写。要注明就诊的科室及时间，如是急诊病例，就诊的时间应注明到小时和分钟。
2.儿科患者，意识障碍患者，精神病患者等无民事行为能力患者，就诊时需要写明陪伴者的姓名及与患者的关系。
3.患者在门诊就诊应实名就诊，不能相互借用或串用姓名，而且应妥善保管好门诊病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁病历。
4.患者在其他医院所做的各种检查，应有重点的记录，并注明检查的医院及日期。
5.需住院者须填写住院证。如患者或家属不愿住院，也应在病历中记录。
6.急危重患者必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等。如需观察的病例，应书写观察病历或在门诊病历中按时间顺序详细记录病情变化及处理经过。抢救无效死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间，死亡诊断等。
7.门诊如接诊传染病患者，应及时按规定报告疫情，并在病历中记录。
8.复诊病历记录上次就诊后的病情变化；记录原来阳性体征的变化和新出现的阳性体征；书写需补充的实验室检查项目；如诊断无更改，可不再写诊断；记录需要进一步的处理措施；如三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师、专科医师会诊或收住院治疗；复诊医师应签全名。
【范例】
门诊病历举例［初诊病历］
2004-12-5
姓名：陈××，男，×年×月×日出生（1612y），汉族
药物过敏史：无
住址：××市××县××乡××村
其母代诉：发热咳嗽五天余
患儿于5天前因受凉后出现发热，体温38.7℃，于下午和夜间发热，无抽搐。两天后出现咳嗽，开始为干咳，继后咳嗽加重，伴气喘，但无呼吸困难及发疳。其家长自行在家给小儿服感冒冲剂和止咳糖浆无效。小儿起病后食欲差，轻度腹泻。
体检：T38.2℃，P100次／分，R30次／分，Bp未测。呈急性病容，精神稍差，检查欠合作。皮肤未见皮疹，浅表淋巴结不大。咽充血，扁桃体不大，双肺可闻及干湿性啰音，叩诊清音，心音正常，腹软，肝肋下1cm，脾（）。神经系统未查。
初步诊断：急性支气管肺炎
处理：B100dR
StoolRWBC0～2个／H
胸部X光片
Inj10％GlucosS250ml
InjPenicillin240ml
Sigivdrop先皮试连用三天
急支糖浆100ml×1瓶
Sig5mltid
Tabphenergan 25mg×10片
Sig1／3片tid
小儿美林退热糖浆1瓶
Sig2ml发热时服
医师签名：徐××
［复诊病历］
2004-12-8
患儿今日复诊
经前述处理后，患儿病情好转，热退，咳嗽气喘减轻，腹泻停止。
检查：一般情况，双肺啰音明显减少，其余正常。
处理：继续2004-12-5治疗方案治疗三天。
医师签名：徐××
