根据《保险法》第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务”；同时，根据学平险条款中［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］的约定“被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币50元部分学生按90％、幼儿按80％给付意外伤害医疗保险金。”以及［平安学生住院医疗保险责任］的约定“被保险人因意外伤害事故或于保单生效后因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按级距分段计算给付住院医疗保险金。”
保险公司于2009年4月2日接到理赔材料，经审核，被保险人于2009年3月份因玩耍时摔伤头部，属于被保险人在2008年9月1日—2009年8月31日的保险年度内受到的意外伤害所进行的门诊及住院医疗，符合2008—2009学年度学平险条款的规定。该案件经过五个工作日的审理及核算，于2008年4月7日办理完毕，并向被保险人的监护人支付了赔偿金。
编号：091102016
【情况介绍】
2008年9月1日，某某小学某年级学生程某某的家长为其投保了一年期的《平安学生综合保险保障计划》，保险期间为：2008年9月1日至2009年8月31日，所交保费80元，保险金额分别为意外伤害30000元，意外伤害医疗5000元，补充住院医疗60000元。2008年11月，该学生在家中玩耍时被狗咬伤，家长带其到家附近的疾病控制与预防中心注射狂犬疫苗，共注射5次，总计花费3769元，打完疫苗后，学生家长于2008年11月21日将索赔材料递交到保险公司申请索赔。
【理赔结果】
保险公司接到被保险人的申请理赔的材料后，根据《平安学生综合保险保障计划》中［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］的约定“被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币50元部分学生按90％、幼儿按80％给付意外伤害医疗保险金。”该被保险人注射疫苗总计花费3769元，医疗费用中没有其他自费项目，故（总费用3769元-免赔额50元）×90％＝2942元。
因此，该案最终赔付给被保险人2942元。
【案例评析】
按照我国《保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”；第二十二条“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”
本案中，被保险人在受到意外伤害后，被保险人的家长及时向保险公司报案，说明有关情况，询问申请索赔需准备的材料，并配合保险公司做详细的登记；在被保险人治疗结束出院后，被保险人的家长即向保险公司提供了被保险人的病历、医疗费用收据、X光报告、药费处方等与确认保险事故的性质、原因及损失程度等有关的证明和资料。符合保险法规定的程序和理赔所需要的手续。
根据《保险法》第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务”；同时，根据学平险条款中［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］的约定“被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币50元部分学生按90％、幼儿按80％给付意外伤害医疗保险金。”
保险公司于2008年11月21日接到理赔材料，经审核，被保险人于2008年11月份被狗咬伤，属于被保险人在2008年9月1日—2009年8月31日的保险年度内受到的意外伤害所进行的门诊医疗，符合2008—2009学年度学平险条款的规定。该案件经过五个工作日的审理及核算，于2008年12月1日办理完毕，并向被保险人的监护人支付了赔偿金。
编号：091102017
【情况介绍】
2007年9月1日，某某小学某年级学生孙某某的家长为其投保了一年期的《平安学生综合保险保障计划》，保险期间为：2007年9月1日至2008年8月31日，所交保费80元，保险金额分别为意外伤害30000元，意外伤害医疗5000元，补充住院医疗60000元。2008年1月8日，该学生在提热水壶时不慎滑倒，导致严重烫伤，家长带其到当地一家医院进行治疗，共计花费762576元。学生家长于2008年1月11日向保险公司提出索赔申请。
【理赔结果】
保险公司接到被保险人的申请理赔的材料后，根据《平安学生综合保险保障计划》中［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］的约定“被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币50元部分学生按90％、幼儿按80％给付意外伤害医疗保险金。”该被保险人的治疗费用总计为762576元，扣除医保以外的自费项目27506元，剩余金额减去50元免赔额，学生按90％的比例赔付，即：（总费用762576元-医保外自费27506元-免赔额50元）×90％＝43426元。
因此，该案最终赔付给被保险人43426元。
【案例评析】
按照我国《保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”；第二十二条“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”
本案中，被保险人在受到意外伤害后，被保险人的家长及时向保险公司报案，说明有关情况，询问申请索赔需准备的材料，并配合保险公司做详细的登记；在被保险人治疗结束出院后，被保险人的家长即向保险公司提供了被保险人的病历、医疗费用收据、X光报告、药费处方等与确认保险事故的性质、原因及损失程度等有关的证明和资料。符合保险法规定的程序和理赔所需要的手续。
根据《保险法》第二十三条“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务”；同时，根据学平险条款中［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］的约定“被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币50元部分学生按90％、幼儿按80％给付意外伤害医疗保险金。”
保险公司于2008年1月11日接到理赔材料，经审核，被保险人于2008年1月份不慎被烫伤，属于被保险人在2007年9月1日—2008年8月31日的保险年度内受到的意外伤害所进行的门诊医疗，符合2007—2008学年度学平险条款的规定。该案件经过十个工作日的审理及核算，于2008年1月23日办理完毕，并向被保险人的监护人支付了赔偿金。
编号：093602010
【情况介绍】
学校学生姜某，家长为其投保一年期《学生意外伤害医疗保险》，保险期间为：2007年9月1日至2008年8月31日。保险金额为：学平险15000元，学平险附加住院医疗保险60000元。该生2008年7月在自家租住房子五楼玩耍时不慎摔下来，造成脾破裂等，被及时送往当地县人民医院及省中医院住院接受治疗，共花医疗费用1777902元。该生家长于2008年7月7日向保险公司申请索赔。
【理赔结果】
2008年7月7日，被保险人家属向保险公司申请理赔，并向北京联合报案请求协助索赔，经学生家长，北京联合工作人员及保险公司相关业务人员协调，沟通，并对学生家长提供的材料核查取证，认为被保险人情况属实。
按照《国寿学生幼儿平安保险条款》约定“被保险人因意外伤害事故或观察期后因疾病住院治疗时所支付的、符合当地社保部门规定的医疗费用在扣除免赔额后，保险公司按分级累进给予报销”。因此，保险公司在收到被保险人的费用详单后，扣除自费部分4033元，免赔额100元，剩余部分按分级累进、比例给付的原则报销。
（1000-100）×50%+（5000-1000）×60%+（10000-5000）×70%（777902-4033（自费药品））×80%=934682元。
综上所述，保险公司最终赔付934682元。于2008年7月10日，由保险公司将理赔的医疗费用合计934635元送到了被保险人家中。
【案例评析】
该保险公司接到被保险人的申请理赔的材料后，根据《平安学生综合保险保障计划》中［平安附加学生意外伤害医疗保险责任］的约定“被保险人因遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币50元部分学生按90％、幼儿按80％给付意外伤害医疗保险金。”
同时按照我国《保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”；第二十二条“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”本案中，被保险人在受到意外伤害后，被保险人的家长及时向保险公司报案，说明有关情况，询问申请索赔需准备的材料，并配合保险公司做详细的登记；在被保险人治疗结束出院后，被保险人的家长即向保险公司提供了被保险人的病历、医疗费用收据、X光报告、药费处方等与确认保险事故的性质、原因及损失程度等有关的证明和资料。符合保险法规定的程序和理赔所需要的手续。
根据学平险条款中［平安学生住院医疗保险责任］的约定“被保险人因意外伤害事故或于保单生效后因疾病，经医院诊断必须住院治疗，本公司就其实际支出的床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费等合理医疗费用，按级距分段计算给付住院医疗保险金。”以及根据“学生（幼儿）意外伤害医疗保险条款”规定：“在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害而在中华人民共和国境内二级以上（含二级）或者保险人事先认可的医疗机构进行治疗，保险人应该按照约定赔偿被保险人。
在此事件中,姜某同学的情况均符合条款规定,并且当地县人民医院及省中医院都属于保险人认可的医疗机构,所以保险公司应予赔偿。
编号：093602011
【情况介绍】
某小学学生刘某，家长为其投保《幼儿平安保险》一年，保险期限为：2007年9月1日零时起至2008年8月31日二十四时止。保险金额为：学生意外伤害保险金额5000元，意外伤害医疗保险金额4000元，附加住院医疗保险金额60000元。2008年7月6日，该学生刘某，在玩耍时不慎被石灰烧伤双下肢，被家长及时送往医院住院治疗，共花费医疗费用1446033元。该生家长于2008年8月7日向保险公司提出索赔申请。
【理赔结果】
事发后，被保险人家长同时向北京联合报案，北京联合及时与当地保险公司就此事取得联系，为后续理赔打好基础。2008年8月7日，北京联合风险管理协调员协助被保险人家长就刘某同学烧伤治疗期间所花医疗费用向保险公司申请理赔，并提交理赔材料，经调查属实，保险公司给予赔付。
按照《国寿学生幼儿平安保险条款》约定“被保险人因意外伤害事故或观察期后因疾病住院治疗时所支付的、符合当地社保部门规定的医疗费用在扣除免赔额后，保险公司按分级累进给予报销”。因此，保险公司在收到被保险人的费用详单后，扣除自费部分83689元，免赔额100元，剩余部分按分级累进、比例给付的原则报销。
（1000-100）×50%+（5000-1000）×60%+（10000-5000）×70%（446033-83689（自费药品））×80%=924875元。
综上所述，保险公司最终赔付924875元。2008年8月12日,该保险公司将924875元送到了被保险人家中。
【案例评析】
按照我国《保险法》第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人”；第二十二条“保险事故发生后，依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”本案中，被保险人在受到意外伤害后，被保险人的家长及时向保险公司报案，说明有关情况，询问申请索赔需准备的材料，并配合保险公司做详细的登记；在被保险人治疗结束出院后，被保险人的家长即向保险公司提供了被保险人的病历、医疗费用收据、X光报告、药费处方等与确认保险事故的性质、原因及损失程度等有关的证明和资料。符合保险法规定的程序和理赔所需要的手续。
