三、中西医结合的关键在于找准“结合点”，标准是能否提高疗效
中西医结合治疗肾脏病的方法不是全篇一律的，而是要根据疾病当前中西医在治疗上的最新进展，取长补短，确定最佳治疗方案。所以说关键在于找准“结合点”，标准是能否提高疗效。譬如慢性肾炎的治疗，当前西医除对症治疗外，尚无有效的治疗药物，一般不主张采用糖皮质激素和细胞毒药物。而中医中药治疗本病有一定的优势。但首先必须要把慢性肾炎辨证论治的规律规范化，使中医证型客观化。因此我从20世纪70年代中期开始，通过130例慢性肾炎的临床观察，结合13项实验室指标，对慢性肾炎的中医辨证分型规律作了深入的探讨〔中西医结合杂志，1991，6：366~367〕，最后提出的四个本证（肺肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚）和五个标证（风邪、水湿、湿热、血瘀、湿浊）相结合的辨证分型方案〔慢性肾炎中医辨证分型、诊断、疗效评定标准.陕西中医，1988.9（1）：封底〕，1985年南京第二次全国中医肾病学术会议上采纳修订为全国试行方案，并由卫生部收入《中药新药临床研究指导原则》，对指导慢性肾炎的诊治起到了良好的效应。笔者于1982~1986年对符合慢性肾炎诊断标准的130例患者，采用上述中医辨证分型方案进行治疗，结果：完全缓解59例（45.4%），基本缓解34例（26.2%），好转21例（16.1%），无效16例（12.3%）。治疗前肾功能有不同程度损害者61例，其中I期37例，Ⅱ期24例，治疗后有38例患者有不同程度的改善，其中有21例恢复到正常〔中医杂志.1986，（9）：22〕。
对肾病综合征的治疗，我采取中西药有机结合分阶段治疗的方法，即：第一阶段是大剂量激素首始治疗阶段，病人服用大剂量激素后常出现阴虚火旺的症候，如兴奋失眠、怕热多汗、满月脸、手足心热、口干咽燥、血压升高、舌红少津、脉数等，就应配合中医滋阴降火法治疗（如生地30g，玄参15g，知母15g，丹皮12g，地骨皮15g，益母草30g，地龙15g等），既能拮抗外源性激素的反馈抑制作用，减轻激素的副作用，又能提高患者对激素的敏感性。第二阶段是激素减量治疗阶段，患者常由阴虚火旺转变为气阴两虚证，表现出疲乏无力、腰酸腿软、头晕耳鸣、手足心热、口干咽燥、舌淡苔薄，脉细微数等，此时需配合采用益气养阴法治疗（如黄芪30~60g，太子参15g，生地20g，当归20g，女贞子15g，旱莲草15g，莪术15g等），既可防止激素撤减综合征，又可防止复发。第三阶段是激素维持治疗阶段，此阶段激素已接近人体生理剂量，患者逐渐出现脾肾气（阳）虚症候，如疲乏无力、腰酸腿软、食欲欠佳、少气懒言、怕冷甚至畏寒肢冷，舌苔白、脉沉细等，应配合采用补肾健脾的中药治疗（如红景天15g，锁阳15g，淫羊霍15g，益母草15g等），可巩固疗效，以防复发。在三个治疗阶段中均加入活血化瘀药物，对提高疗效大有好处。1991~1994年我对符合原发性肾病综合征诊断的132例患者随机分为两组，对照组54例采用标准疗程的激素治疗，治疗组76例采用激素+中药分阶段治疗。结果：经8个月治疗后，治疗组和对照组的完全缓解率+显著缓解率分别为65.4%和37.0%，总有效率分别为88.5%和59.3%，提示，中西医结合分阶段治疗可明显提高临床疗效。同时对减轻激素的副作用和减少复发，治疗组明显优于对照组〔中国中西医结合杂志，1994，14（11）：658〕。本文为国外刊物《INDEXMEDICUS》所收录。1997~1999年我又采取同样的方法，对106例符合难治性肾病综合征诊断标准的106例患者，随机分为单纯西药对照组（激素+CTX）和西药+中药分阶段治疗组，疗程12个月，随访2年，结果：治疗组和对照组的总缓解率分别为94.64%和64.0%，提示中西医结合分阶段治疗，不仅能提高近期疗效，而且能提高远期疗效，对减少复发和减轻激素、细胞毒药物的副作用也有良好的效果〔中国中西医结合肾病杂志，2000，1（1）：28〕。所以，肾脏病的中西医结合一定要找准结合点，采取中西药有机结合的治疗方法，取长补短，才能取得最佳疗效。
四、掌握中医辨证论治的逻辑思维和方法
（一）标本兼治，扶正祛邪
慢性肾小球疾病的中医病机基本上是本虚标实，本虚主要表现在肺脾肝肾四脏不同程度的虚损，其中以脾肾虚损尤为突出，是形成这类疾病的主要病机。标实是指一些致病因素和病理产物，如风、寒、湿、热、血瘀和湿浊，其中以风邪、血瘀、湿热的危害最大，往往是病变持续发展、迁延不愈和肾功能进行性减退的重要因素。因此，治疗这类疾病务必辨明标本虚实的孰轻孰重，采取标本兼治、扶正祛邪或祛邪安正的治法，或急则治标的治疗方法。我个人在治疗中较重视祛邪，因为邪去正自安，所以多采取祛邪为主，兼以扶正的治法，其临床疗效较以扶正为主的治法效果要好。
（二）瘀血不去，肾气难复
我曾通过184例急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征和慢性肾衰竭患者的血液流变学测定，并与健康人作对照观察，结果：全部患者均呈高血黏综合征，只是程度轻重不等，以肾病综合征最重，其次为慢性肾炎、慢性肾衰竭、急性肾炎〔中国中西医结合杂志，1994，14（11）：658~660〕。上海瑞金医院对158例肾病综合征、慢性肾炎、慢性肾衰竭患者分别进行了血小板功能、凝血和抗凝血方面的检查，结果：三组肾小球疾病均存在血液高凝状态，但程度不同，以肾病综合征最显著。上述资料足以表明，血瘀在肾小球疾病病程中，自始至终均有存在，只是程度不等，因此，治疗上一定要加用活血化瘀药物，以改善肾脏微循环，恢复肾脏生理功能。中医把肾脏的这种功能称之为“肾气”，所以说“瘀血不去，肾气难复”。临床上常用的活血化瘀药有：赤芍药、当归、川芎、红花、桃仁、丹参、益母草、泽兰叶、水蛭、三七、莪术等，但我常用益母草、泽兰叶、三七、水蛭、莪术等，因为这些药物既化瘀又利水，颇符合肾小球疾病之病理，故几乎是治疗慢性肾小球疾病处方中的必备之品。另一方面，为了澄清血瘀之源流，消除相干因素，必须兼顾本虚病机，配伍用药。如气虚者，配以黄芪、党参；阳虚者，配以锁阳、巴戟天；阴虚者，配以生地、知母、女贞子、旱莲草；血虚者，配以当归、鸡血藤、鹿角胶。
（三）湿热不除，蛋白难消
我曾通过574例慢性肾炎和肾病综合征的临床资料，对本证和标证的关系作了分析〔肾脏病的中医药研究新进展.上海中医药大学出版社，2004，12~13〕，发现在365例慢性肾炎中有湿热证者209例，占57.26%；209例肾病综合征中有湿热证者147例，占70.33%，足见湿热证的发生率很高。湿热有上焦湿热，常见于急性咽炎、扁桃体炎、上呼吸道感染以及皮肤疔疮疖肿等；中焦湿热多见于急慢性胃肠炎、胆囊炎等；下焦湿热，常见于尿路感染、前列腺炎、盆腔炎等。总之，肾脏病患者体内若有感染病灶存在，临床上就有湿热证的表现，治疗必须根据湿热的轻重缓急，采取标本兼治，或急则治标的方法，彻底清除湿热，才能收到好的疗效。否则湿热留恋或湿热未净，过早应用温补之品，就会造成闭门留寇之弊，导致患者长时间蛋白尿难消。笔者于2001~2002年对符合慢性肾炎诊断，中医辨证为湿热证的128例患者随机分为两组，治疗组98例，采用具有清热利湿，活血通络功效的肾复康Ⅰ号颗粒（白花蛇舌草30g，半枝莲30g，青风藤15g，益母草30g，白茅根30g，龙葵15g，莪术15g等），每次1包（5g），每日3次，水蛭粉4.5g，装入胶囊，分3次冲服。对照组30例，采用肾炎四味片，每次8片，每日3次，口服。疗程8周。结果：治疗组98例，总有效率88.8%，缓解率70.4%；对照组30例，总有效率76.7%，缓解率46.7%，两组疗效有显著性差异（P＜0.05，0.01），治疗组明显高于对照组。治疗组治疗前有肾功能损害者32例（占32.7%），治疗后BUN、Scr均有明显下降（P＜0.05）。对照组9例（占30%），治疗后BUN、Scr虽有下降，但无统计学差异。提示肾复康Ⅰ号颗粒尚有改善肾功能的作用〔中国中西医结合肾病杂志，2004，5（10）：583〕。
总之，我认为，肾脏病的中西医结合研究，重点应放在常见病、多发病及疑难危重病的防治上，特别是现代医学目前尚无有效治疗的病种上，采取中西医双重诊断，中西药有机结合的方法，创造出经得起临床重复的、疗效最佳的治疗方法和药物，一切基础研究和临床研究都必须围绕这一目标而开展工作。
