3.霉酚酸酯（MMF）
亦称骁悉，它的药理作用与硫唑嘌呤相似，但具有高度的选择性，因而对骨髓抑制及肝细胞损伤等副作用少。MMF诱导剂量为1.5~2g/d，分2次口服，持续治疗3个月后，减量至0.5g/d时，维持治疗6~12个月。由于MMF费用昂贵，限制了它的临床使用，同时治疗难治性肾病综合征的确切疗效也有待进一步观察。
（三）环孢霉素（CsA）
CsA可替代激素治疗难治性肾病综合征，使肾病综合征达到完全缓解，但CsA具有一定的肾、肝毒副作用，与激素治疗肾病综合征一样，停药后仍有相当一部分患者会复发，加之费用昂贵，因而临床上不作为首选药物。用法是：儿童起始剂量为100~150mg/（m2·d），成人不超过5mg/（kg·d），分2次口服，使血浓度保持在100~200mg/L（谷值）。如病情缓解，尿检蛋白转阴性，可在治疗6~12周后逐渐减量，每月减量25%，至最小剂量2mg/（kg·d），维持治疗2年以上。
（四）雷公藤多甙（TW）
雷公藤具有激素相似的免疫抑制及抗炎作用，而无激素的副作用。使用雷公藤多甙治疗原发性肾病综合征国内已有大量报道，可使病情得到缓解。近年报道，使用双倍剂量的雷公藤多甙片，治疗难治性肾病综合征取得了良好效果。用法是：儿童每日1mg/kg，维持治疗3个月以上；成人为每日1~2mg/kg，维持治疗4~8周，以后改为每日1mg/kg，维持治疗6~12个月。在双倍剂量雷公藤多甙治疗期间，应注意肝功能和白细胞的检测。
（五）中医药治疗
为减轻激素和细胞毒药物的毒副作用，巩固疗效，配合中医药治疗的经验已有大量报道。作者采取中西药有机结合分阶段治疗的方法，即：第一阶段是大剂量激素首始治疗阶段，病人服用大剂量激素后，常出现阴虚火旺的症候，如兴奋失眠、怕热多汗、满月脸、手足心热、口干咽燥、血压升高、舌红少津、脉数等，此阶段应配合中医滋阴降火法治疗，如养阴健肾汤（作者经验方）加减治疗，既能拮抗外源性激素的反馈抑制作用，减轻激素的副作用，又能提高病人对激素的敏感性。第二阶段是激素减量阶段，病人常由阴虚转变为气阴两虚证，表现出疲乏无力、腰酸腿软、头晕耳鸣、手足心热、口干咽燥、舌淡苔薄，脉细微数等，此时需配合应用益气养阴法治疗，如益气健肾汤（作者经验方）加减治疗，既可防止激素撤减综合征，又可防止复发。第三阶段是激素维持治疗阶段，此阶段激素已接近人体生理剂量，患者逐渐出现脾肾气（阳）虚症候，如疲乏无力、腰酸腿软、食欲欠佳、少气懒言、怕冷甚至畏寒肢冷，舌苔白、脉沉细等，应配合采用补肾健脾的中药治疗，如补阳健肾汤（作者经验方）加减治疗，可巩固疗效，以防复发。在三个治疗阶段中均加入活血化瘀药物，对提高疗效大有好处。具体方法详见《原发性肾病综合征》一节。
（六）其他治疗
1.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或受体拮抗剂（ARB）
从理论上来说ACEI或ARB同样能减少肾病综合征患者的蛋白尿，不管这些患者是否合并高血压。在肾功能正常者常可选用组织亲和性较好的ACEI，而在肾功能减退者可选用双通道的ACEI。ACEI联合ARB的降蛋白尿作用较单独使用更明显。
2.降血脂药
若单纯血浆胆固醇高，可用洛伐他丁（美降脂）20~80mg，晚餐时1次服；或辛伐他丁（舒降脂）10~20mg，晚餐时1次服。若单纯甘油三酯升高，可用氯贝丁酯（安妥明）0.25~0.5g，一日3次，餐后服；或利贝特（降脂新）25mg，一日3次，餐后服。
3.肝素或低分子肝素
肝素或低分子肝素治疗肾病综合征，一方面可以降低血浆黏度和红细胞变性，改善高凝倾向和肾小球血液流变学异常，另一方面可增加肾脏GBM的阴电荷屏障，减少尿蛋白的漏出。普通肝素用法：100mg（12500u）溶于5%葡萄糖500ml中持续静脉滴注6~8h，或患者的凝血酶原时间（PT）延长2倍，每日1次，2周为1疗程。低分子肝素0.4ml，皮下注射，每日1~2次，2~4周为1疗程，以后根据病情还可重复使用。
四、临证经验
（1）对于难治性肾病综合征，及早作肾穿，明确病理诊断，非常重要，根据患者不同病理改变，采用不同的治疗方案，则会提高疗效。
（2）难治性肾病综合征采用激素治疗的疗程明显延长，为防止激素的副作用，作者除采用清晨顿服方法外，从小剂量阶段起便采用将2d量合并为隔日顿服的方法，以减轻激素对下丘脑—垂体—肾上腺轴的反馈抑制作用。这样虽疗效差一点，但激素的副作用会明显减少。
（3）有些肾病综合征患者本来对激素敏感，但由于合并感染、高凝血症和血栓栓塞形成或由于某种原因导致肾小管—间质损害者，往往变得对激素不敏感，这就一定要寻找原因，采取相应的治疗措施，如抗感染、抗凝等治疗，往往会提高临床疗效。
（4）作者对符合难治性肾病综合征诊断标准的106例患者，随机分为单纯西药对照组（激素+CTX）和西药+中药分阶段治疗的治疗组，疗程24个月，停药后随访1年，结果：治疗组和对照组的总缓解率分别为94.64%和64.0%，提示激素+CTX+中药分阶段治疗，不仅能提高近期疗效，而且能明显提高远期缓解率，对减少复发和减轻激素、细胞毒药物的副作用也有良好的效果。说明，中西医结合治疗难治性肾病综合征较单纯西药治疗效果明显为好。［中国中西医结合肾病杂志，2000.1（1）：28］
§§§第八节老年肾脏病
随着社会的发展和进步，老年人口日益增多，老年肾脏病患者也随之增多。据报道，英国1990年肾活检患者中的30%为60岁以上老人；而日本1999年新导入透析患者中，65岁以上患者占50%；我国尚无确切数据。为此，在人口老龄化日益进展的今天，重视老年肾脏病的治疗，有效延缓其肾功能的进展是迫切需要解决的问题。
一、老年肾脏的生理特点
人体随着年龄的增大，肾脏将产生形态和功能的变化。形态学的变化表现为肾脏体积缩小，肾实质尤其是肾皮质变薄，肾小球和肾小管基底膜增厚，肾小管萎缩，血管内皮增厚，肾小球出、入球动脉间瘘管形成。功能上的变化表现为肾血流量减少、肾小球滤过率降低，导致肾脏清除功能的降低，肾小管浓缩稀释功能低下。故人到30岁以后，肾小球的滤过率每年以0.75ml/min速率降低。
二、老年肾脏病的临床特点
老年人的各脏器功能、机体的应激能力和维持内环境稳定的能力均较青壮年人低下，加之免疫功能降低和动脉硬化，使得老年肾脏病的发病具有独特的表现。临床上以继发性肾小球疾病多见，如高血压性肾病、糖尿病肾病、恶性肿瘤引起的肾损害等。在原发性肾小球疾病中，以肾病综合征发病者居多，并易出现肾功能的急剧减退。从病理学上看，膜性肾病、微小病变病、新月体性肾炎等的发病率增加，而IgA肾病的发病率相对降低。特别是老年患者常并发有多脏器的疾病，如肺、心、脑、肾的病变常会同时并存，往往给治疗用药带来很多麻烦。
三、老年肾脏病常见病理类型
（一）膜性肾病（MN）
是老年原发性肾小球疾病最常见的类型，发病率为25%~50%，自然病程为15~20年，30%~40%患者发生终末期肾疾病（ESRD）。治疗上糖皮质激素、细胞毒性药物单独或联合用药，仅能减少蛋白尿，而不能改变老年患者的长期肾功能恶化进程，且药物不良反应明显增多。此外，老年MN患者常常继发于恶性肿瘤，合并血栓性疾病明显增多，临床应予以足够地重视。因此，老年MN患者的治疗一般不主张使用激素和免疫抑制剂，应给予低蛋白饮食、ACEI或ARB、抗凝治疗、中药治疗以及对症治疗。
（二）新月体性肾炎
老年肾脏病患者中，新月体性肾炎患者增多，约占老年急性肾功能衰竭的50%，尤其是合并中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性的患者明显增多。采用甲基强的松龙冲击疗法、环磷酰胺静脉注射、并联合中药一体化治疗，一般可改善症状，且副作用小。本病的预后取决于早期诊断、肾脏组织的硬化程度和并发症的发生，年龄不是绝对的影响因素。
（三）微小病变病（MCD）
老年MCD有上升趋势，占老年肾小球疾病的15%~20%。与儿童患者不同的是，老年MCD患者约1/3患者有镜下或肉眼血尿，44%患者合并高血压，特别是发生特发性急性肾功能衰竭者明显增多。与儿童患者相似，老年MCD患者对糖皮质激素也有良好的反应性，80%~90%患者可完全缓解，但激素起效时间延迟。对激素抵抗的患者，70%对环磷酰胺具有良好的疗效。并且，老年MCD患者的复发率明显少于儿童。
四、老年肾脏病的治疗特点
由于老年人生理功能的变化，影响老年患者的药物代谢，因此在治疗用药上有其特殊性。
（一）饮食疗法
老年肾脏病患者胃肠道消化、吸收功能低下，易合并营养不良，因此，饮食疗法在老年肾脏病的治疗上非常重要。其要点是：
（1）老年人基础代谢率降低，热能需求相对减少（6280~8374kJ/d，即1500~2000kcal/d），但因经常合并营养不良，因此一般需要提供120~147kJ/（kg·d）热量。
（2）老年人氮质利用率降低，血清必需氨基酸、白蛋白水平低下，故蛋白质需求量增加。老年肾脏病患者蛋白质摄入量，在无肾功能衰竭时需1.0g/（kg·d），合并肾功能衰竭者只需0.6~0.8g/（kg·d）。以低脂奶、大豆等优质蛋白为宜。
（3）老年人常常合并低密度脂蛋白和胆固醇升高、高密度脂蛋白降低，因此老年肾脏病患者脂肪摄入占总热量的20%为宜，不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸应2∶1，胆固醇摄入量应少于300mg/d（合并高胆固醇血症者应少于200mg/d）。
（4）老年人糖耐量降低，故老年肾脏病患者碳水化合物摄入量占总热量的60%~65%为宜，并提倡进食富含纤维素的食物。
（5）老年肾脏病患者，应注意补充B族维生素和钙、铁、锌等矿物质。
（二）降压治疗
老年肾脏病患者，尤其高龄患者，常常合并动脉硬化，血管顺应性下降，易于发生体位性低血压，并且血压日间波动较大。因此，治疗上的个体化是老年肾脏病患者降压治疗的主要原则。对60岁以上的肾病患者，有学者推荐24h血压监控方法的监控目标为（105~140）/（60~85）mmHg。患者家中自测血压的控制目标为（110~150）/（60~90）mmHg。
降压药物的选择，应首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB），至于β受体阻滞剂尽管有良好的降压、心脏保护作用，但其对肾脏有无保护作用尚无定论。
（三）利尿剂的使用
适当的利尿能改善水肿、协同降压作用，并增强ACEI疗效。但老年肾脏病患者，尤其高龄患者，由于肾集合管对抗利尿激素、心房利钠肽的反应性低下，经常发生体液量不足，并易发生电解质紊乱。因此，应用利尿剂时需特别注意电解质失衡和循环衰竭的发生。利尿剂的使用应间断给予，避免长期应用。
（四）肾功能不全的防治
老年肾脏病患者由于自身脏器功能低下、应激能力和维持内环境稳定能力均降低，加之高血压、糖尿病等对肾功能的影响，因而药物、感染、失水、低血压、手术等引起的急性肾功能衰竭较为多见。并且，发生肾功能衰竭后，神经精神症状、心功能不全等并发症也易于发生。因此，对老年肾功能衰竭患者应更加积极早期实施血液净化治疗。但与成人相比，预后较差。急性肾功能衰竭者难以恢复到原有的肾功能水平；慢性肾功能衰竭者实施血液净化治疗的年生存率低下。所以，治疗的目的是延缓肾功能的进展。
（五）中医治疗
中医药在治疗老年肾脏病上具有重要的作用。中医认为肾虚是衰老的主要原因。脏腑虚弱、气血亏损与湿浊瘀血相互作用，是老年肾脏病发生、发展的重要病机。肺、脾、肾三脏虚损为该病之本，湿热浊毒、瘀血阻络为该病之标，故老年肾脏病是本虚标实之证。治疗时应在辨证论治的基础上，采取培补脾肾、益气活血、标本兼施的方法予以治疗。具体参见有关章节。
