4.钙通道阻滞剂（CCB）
由一大组不同类型化学结构的药物所组成，其共同特点是阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流，从而使血管平滑肌松弛、心肌收缩力降低，使血压下降。CCB有维拉帕米、地尔硫■及二氢吡啶类三组药物。前两组药物除抑制血管平滑肌外，并抑制心肌收缩及自律性和传导性，因此不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。二氢吡啶（如硝苯地平）类近年来发展迅速，其作用以阻滞血管平滑肌钙通道为主，因此对心肌收缩及自律性和传导性的抑制少，但由于血管扩张，引起反射性交感神经兴奋，出现心率增快、面部潮红、下肢水肿等。近年来二氢吡啶类缓释、控释或长效制剂不断问世，其降压迅速，作用稳定，可用于中重度高血压的治疗。尤适用于老年人收缩期高血压。常用制剂有：①硝苯地平控释片（拜新同）30~60mg，一日1次；②尼群地平10mg，一日3次；③非洛地平缓释片（波依定）2.5~10mg，一日1次；④氨氯地平缓释片（络活喜）5~10mg，一日1次；⑤拉西地平4~6mg，一日1次。
5.β受体阻滞剂
β受体阻滞剂的降压机制尚不完全明了。β受体阻滞剂的降压作用缓慢，1~2周内起作用，适用于轻、中度高血压，尤其是心率较快的中青年患者或合并有心绞痛、心肌梗死的高血压患者。β受体阻滞剂对下列疾病不宜使用：充血性心力衰竭、支气管哮喘、糖尿病、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和脂质代谢异常者。常用制剂有：①普萘洛尔（心得安）10~20mg，一日2~3次；②倍他洛尔10~20mg，一日1次。
6.α受体阻滞剂
分为选择性和非选择性两类。非选择性类如酚妥拉明，除用于嗜铬细胞瘤外，一般不用于治疗高血压。选择性α1受体阻滞剂通过对突触后α1受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的动静脉收缩作用，使血管扩张，血压下降。本类药物降压作用明确，对血糖、血脂代谢无副作用为其优点，但可能出现体位性低血压及耐药性，使应用受到限制。常用制剂有：①哌唑嗪（脉宁平）0.5~2mg，一日3次；②特拉唑嗪（降压宁）0.5~6mg，一日1次。
7.其他
包括中枢交感神经抑制剂如可乐定0.075~0.15mg，一日3次；甲基多巴0.25g，一日3次；周围交感神经抑制剂如胍乙定5~25mg，一日3次；利血平0.25~0.5，一日1次；直接血管扩张剂如肼屈嗪（肼苯达嗪）10mg，一日3次；米诺地尔（长亚定）2.5mg，一日2次等。上述药物曾多年用于临床有一定的降压作用，但因其副作用较多且缺乏心脏、代谢保护，因此不适于长期服用。
一般来说，除非高血压很严重（舒张压＞130mmHg）需要2~3种降压药同时使用外，绝大多数患者开始治疗时，先选用一种，如依那普利5~10mg/次，1~2次/d，若仍不能控制血压，可加用小剂量氢氯噻嗪，或其他类降压药配合治疗，使血压控制在目标值。
2003年第7次美国预防、发现、评估和治疗高血压国家联合委员会（JNC-7）的报告中列出了6种可供于临床的组合方案可供参考：？譹？訛ACEI+利尿剂，如依那普利+氢氯噻嗪；？譺？訛ACEI+CCB，如苯那普利+氨氯地平；？譻？訛ARB+利尿剂，如科素亚+氢氯噻嗪；？譼？訛？茁受体阻滞剂+利尿剂，如倍他洛尔+氢氯噻嗪；？譽？訛中枢作用药物+利尿剂，如甲基多巴+氢氯噻嗪、利血平+氢氯噻嗪；？譾？訛利尿剂+利尿剂，如安体舒通+氢氯噻嗪等。
（二）中医辨证论治
1.阴虚热瘀证
主证：眩晕，耳鸣，头疼，视物模糊，健忘，手足心热，烦躁失眠，腰酸腿软，舌质黯红，苔薄白，脉弦细数。
治法：滋阴潜阳，活血通络。
方药：天麻钩藤饮加减。天麻15g，钩藤15g，生石决明30g（先煎），野菊花10g，黄芩10g，丹参15g，益母草30g，地龙15g，川牛膝10g，车前草30g。水煎2次兑匀，分3次服（以下同）。
加减：阴虚甚者，加生地15g、鳖甲30g；肝阳上亢甚者，加磁石30g、夏枯草15g；血瘀重者（如舌质暗红，有瘀点或瘀斑）加赤芍15g、桃仁10g、红花10g、水蛭4.5g（研末，分3次冲服）。
2.气虚血瘀证
主证：头晕目眩，腰酸肢肿，疲乏无力，纳食不香，面色晦黯无华，唇舌黯或有瘀点或瘀斑，苔白厚，脉沉涩。
治法：补气活血。
方药：补阳还五汤加减。黄芪30~60g，当归15g，赤芍15g，地龙15g，泽兰15g，桃仁10g，红花10g，茺蔚子15g。
加减：水肿甚者加猪苓30g、泽泻15g；痰多者加清半夏10g、天竺黄10g；语言不利者加菖蒲10g、远志10g。
3.痰湿血瘀证
主证：身体肥胖，头晕目眩，肢体重着，胸闷气短，舌黯苔厚腻，脉弦滑。
治法：健脾利湿，活血化瘀。
方药：实脾饮合桃红四物汤加减。茯苓30g，白术15g，厚朴10g，大腹皮10g，草果10g，木香10g，红景天30g，桃仁10g，红花10g，当归15g，赤芍15g，川芎15g，益母草30g。
加减：浮肿甚者加猪苓30g、泽泻15g；恶心呕吐者加藿香12g、姜半夏10g；大便秘结者加大黄10g。
4.气滞血瘀证
主证；眩晕，头胀痛，痛着固定，经久不愈，面色晦黯，舌淡边有瘀点，脉弦涩。
治法：疏肝理气，活血化瘀。
方药：血府逐瘀汤加减。当归30g，川芎15g，赤芍20g，生地15g，桃仁10g，红花10g，柴胡10g，枳壳10g，川牛膝10g，益母草30g。
加减：阴虚血分有热者，重用生地30g，加丹皮10g、焦栀子10g；若有肝阳上亢加菊花10g、夏枯草15g；瘀血日久加全虫10g、水蛭粉4.5g（分3次冲服）。
五、临证经验
（1）中医学认为，本病的发生与七情过度或饮食不节或年老失养导致脏腑功能失调有关。长期的精神紧张或忧郁恼怒，可使肝郁化火，肝阴耗损，肝阳上亢，上扰清窍，发为眩晕。年老肾阴亏虚，肾气不足，失其封藏固摄之权，出现夜尿多，尿中精微物质下泄，而出现蛋白尿。膏粱厚味损伤脾胃，水谷不化，聚湿生痰，湿浊内阻，导致气机不畅，气滞血瘀或久病瘀血阻络，湿瘀交阻，三焦气化不利，水液代谢失常，溢于肌肤，发为水肿。年老肾阳虚衰，或久病损伤阳气，脾阳不温，致脾肾阳虚，肾失气化，脾失温运，湿浊内留，阻滞中焦，胃失和降而出现恶心、呕吐。肾为胃之关，胃主受纳，关门不开，浊邪不降，久则格拒不纳，呈关格之候。总之，本病病程日久，每呈本虚标实，虚实夹杂之证。本虚以肾、肝、脾为主，尤以肝肾虚损为著，标实以血瘀、痰浊、水湿为多。
（2）高血压性肾病常表现为痰湿内蕴，瘀血阻滞，导致多脏功能失调，气血运行不畅，形成虚中夹实，虚实错杂之证。治疗时以补虚为主呢？还是祛邪为主？目前尚有争议，作者认为应以祛邪为主，兼以扶正为好。邪实主要是指痰湿与血瘀，正虚有气虚、阴虚、气阴两虚。邪气不除，正气难复，祛邪即可以扶正，因此，作者治疗高血压性肾病的基本原则是利水活血，常用方药是：茯苓30g，猪苓30g，泽泻15g，地龙15g，丹参30g，桃仁15g，红花10g，生石决明30g（先煎），野菊花10g，牛膝15g。头晕目眩加野菊花10g、钩藤30g（后下）；面部潮热加磁石30g（先煎）、珍珠母30g（先煎）；阴虚加生地20g、枸杞子10g，并减小利水药的剂量；气虚加黄芪50g、太子参15g。多年来用于临床常收到良好的效果。
（3）高血压性肾病在没有发生肾衰竭时，对降压药物的敏感性与没有肾脏并发症的原发性高血压基本相似，绝大部分患者选用1~2种降压药即可很好地控制血压。但当出现严重肾脏损害时的患者，比原发性高血压患者和无肾衰竭的慢性肾脏病患者，对降压药物的敏感性明显降低。在慢性肾衰竭的肾功能代偿期和氮质血症期，近一半的患者需要3种以上的降压药方能控制血压，到了肾衰竭期和尿毒症期，近一半的患者需要4种以上的降压药物才能控制血压。在使用降压药时，如果患者存在有水钠潴留，往往会影响降压药的疗效，在此情况下，不论用西药治疗还是采用中药治疗，都必须配合利尿药治疗，才能控制血压的目的。
§§§第三节糖尿病肾病
糖尿病肾病（dibeticnephropathy，DN）又称糖尿病肾小球硬化症，是糖尿病常见的微血管并发症。据估计，Ⅰ型糖尿病中，有30%~40%在5~10年后可发展为DN；Ⅱ型糖尿病中，约有25%在10~20年后发展为DN。糖尿病死于肾衰竭者占10%~15%。
一、发病机制
糖尿病及其并发症都是由于胰岛素绝对或相对不足及高血糖所致。在持续高血糖作用下，肾小球系膜细胞、上皮细胞和内皮细胞可分泌一系列能影响细胞功能的因子，参与糖尿病肾小球硬化的发生。目前认为较重要的因子有：①生长激素（GH）和胰岛素样生长因子（IGF）；②细胞因子，如转化生长因子-β（TGF-β）、血小板衍化生长因子（PDGF）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、纤维细胞生长因子、血管内皮生长因子等；③花生四烯酸产物，如前列腺素和血栓素；④血管加压肽，如血管紧张素Ⅱ（AGNⅡ）和内皮素。这些激素和细胞因子均可促使肾小球血液动力学改变、基膜增厚、系膜细胞增生肥大及ECM增多，导致肾小球硬化。
二、病理改变
毛细血管间肾小球硬化症是糖尿病肾病主要的微血管病变，常见于病史超过10年的患者，是Ⅰ型糖尿病患者的主要死亡原因，在Ⅱ型糖尿病，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变，其病理改变有三种类型：①结节性肾小球硬化型病变，有高度特异性；②弥漫性肾小球硬化型病变，最常见，对肾功能影响最大，但特异性较低，在系膜毛细血管型肾小球肾炎和系统性红斑狼疮等疾病亦可见相似病变；③渗出性病变，肾活检所见的组织学改变与临床表现和肾功能损害程度缺乏恒定的相关性。
三、诊断要点
（1）糖尿病病史超过10年和/或糖尿病并见其他器官的微血管病变，如视网膜病变、周围神经炎、心肌炎、动脉硬化及冠心病等。
（2）蛋白尿持续＞0.5g/24h，而除外高血压肾损害及其他肾脏病。
（3）尿微量白蛋白、尿白蛋白排泄率（AER）的测定有助于早期诊断。
（4）可表现为肾病综合征，晚期可出现肾衰竭。
本病的肾病综合征和本病并发原发性肾病综合征有时很难鉴别，而两者在治疗上有根本的不同，故必须做出明确的鉴别诊断，其鉴别要点是：①糖尿病肾病综合征常有糖尿病病史10年以上，而糖尿病并发原发性肾综者则不一定有；②DN有眼底改变，必要时作荧光眼底造影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底变化，后者则不一定有；③前者多伴有周围神经炎、心肌病、动脉硬化和冠心病等，后者则不一定有；④前者尿检查通常无红细胞，后者可能有；⑤前者每有水肿、高血压和氮质血症，后者不一定有。对鉴别诊断确有困难的肾病综合征，应作肾活检。
四、临床分期
糖尿病性肾病的发生发展可分为五期。
Ⅰ期：糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率（GFR）升高，其他生化检查和尿微量白蛋白检查均为阴性。
Ⅱ期：隐匿期，肾小球毛细血管基底膜增厚，系膜基质增加，尿白蛋白排泄率（AER）多数在正常范围，或运动后呈间歇性增高（＞30μg/min）。
Ⅲ期：早期肾病期，表现为持续的微量白蛋白尿，即AER持续在20~200μg/min（正常人＜10μg/min）。
Ⅳ期：临床肾病期，出现持续性蛋白尿，AER＞200？滋g/min，即尿白蛋白排出量＞300mg/24h，相当于尿蛋白总量＞0.5g/24h，GFR下降，而Scr仍可正常，临床上可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退。
Ⅴ期：肾衰竭期，AER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高，Ccr下降，随着肾脏病变的加重，最终进展为尿毒症。
五、治疗
（一）西医治疗
糖尿病肾病的早期诊断和早期治疗对预后关系重大，一旦尿常规检出蛋白，尽管积极治疗，也只能减轻糖尿病的并发症，其肾脏损害已难以逆转。当糖尿病肾病处在Ⅱ期阶段，如能严格地控制血糖、高血压和限制蛋白质的摄入，预防和治疗尿路感染，避免使用肾毒性药物，可有效地延缓肾损害的进展。
1.严格控制血糖
包括饮食疗法、适量运动和降糖药物的使用。使血糖控制在理想目标：空腹血糖（FPG）＜6mmol/L，餐后2h血糖（2HPG）＜7.8mmol/L，糖化血红蛋白A1（GhbA1）＜7%，（如果此三值不超过7、10、8，属尚可；若超过7、10、8，为不理想）。可供选用的降糖药有胰岛素、糖适平、美吡达等，对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期DN尚能抑制和延缓肾脏病的发展，到了Ⅳ期，为时已晚。到Ⅴ期时，由于经肾灭活的胰岛素减少，每易出现低血糖，故应严密观察，及时调整胰岛素的用量。
（1）胰岛素治疗。适用于1型糖尿病、控制不理想的2型糖尿病及糖尿病肾病。对2型糖尿病患者，可选用中效胰岛素，每天早餐前半小时皮下注射1次，开始剂量为4~8u，根据尿糖和血糖测定结果，每隔数天调整胰岛素剂量，直至取得良好控制。近年来又主张采用强化胰岛素疗法，使血糖很快得到控制，Amadore和AGEs生成减少，并激活己糖激酶，抑制山梨醇代谢途径。但2型发生低血糖反应的机会必然增加，必须密切观察，精确调整剂量。本疗法可延缓35%的2期DN发展到3期。
