（2）膜性肾病：临床上这类病变最常见的是用金属盐和青霉胺治疗的患者。金属盐应用后约3%的患者发生蛋白尿，在近端肾小管可见到金属盐，有时可能损害较轻，不累及肾功能。发病多于用药后1~9个月，停用药物后，蛋白尿消失很慢，需要6~12个月，同时金属盐从肾中消除亦很慢。用青霉胺约7%患者出现蛋白尿，发生高峰在用药后6~12个月期间，停药后6~12个月蛋白尿消失，再用药时症状复发。蛋白尿与药物剂量有关，但与浓度无关，在巯甲丙脯酸引起的肾损害中，2.3%也表现为膜性肾病。药物引起的膜性肾病可能由免疫反应所介导，虽然药物作用机制不同，可作为半抗原产生原位免疫复合物，也可以直接激活补体，改变免疫调节作用。
（3）局灶节段硬化性肾小球病变：这类病变以******肾脏损害最常见，基本表现同原发性肾脏病变，可有大量蛋白尿合并不同程度的肾功能衰竭，也可出现高血压，预后较差，几乎75%患者可发展至慢性肾功能衰竭，需血液净化治疗。
（4）肾病综合征合并急性间质性肾炎：布洛芬、消炎痛、苯妥英钠、氨苄青霉素、利福平等多种药物均致肾小球改变类似微小病变。预后差，需要血液净化治疗。
（5）狼疮样综合征：药物引起典型的系统性红斑狼疮的肾改变很轻，但偶有发生，其药物有异烟肼、普鲁卡因酰胺、肼屈嗪、甲基多巴、苯妥英钠、青霉胺、别嘌醇和奎尼丁等，引起的肾脏损伤从膜的病变到增殖性病变，停药后均可恢复。临床表现为：皮疹、关节痛、发热、血沉快、贫血、血白细胞减少，有的可发生急、慢性肾功能衰竭。
（三）以血管损害为主
两性霉素B可直接收缩肾血管，减少肾血流量，降低肾功能；********可引起小动脉和毛细血管闭塞与血栓；环孢霉素亦可引起血管损害，该药急性中毒时主要引起肾血管改变。
（四）以梗阻性肾脏损害为主
各种盐类结晶，在肾小管内沉积下来，可导致肾小管内梗阻。如磺胺类药物，90%以原型由尿排出，药物或其不溶性代谢物沉积于远曲小管内，引起肾小管内梗阻。近年来，全身性或生殖系统的疱疹病毒感染，大量应用无环鸟苷，在静脉给药时，因其明显的不溶性，可发生肾小管内梗阻，引起急性肾衰竭。
（五）急性肾功能不全综合征
环孢素（CsA）、血管紧张素转换酶抑制剂及非类固醇抗炎药物常会引起急性肾衰竭。目前越来越引起人们的重视，其临床和实验已阐明了一些机制。普遍认为：输送至肾小球的血容量和压力减低是发生肾损害的基础和实质。血管的张力变化控制灌注压是维持肾内平衡的决定性因素。而输入小动脉张力主要由扩张血管的前列腺素系统控制，在肾素—血管紧张素系统控制下，当肾血流量减少（心衰等）时，局部血管紧张素释放，并被血管紧张素转换酶活化，引起输出小动脉收缩，协助维持肾小球的灌注压和滤过率。此控制机制在药物作用下，影响了前列腺素合成或影响血管紧张素Ⅱ的产生，都会改变肾小球内灌注和滤过，发生肾缺血，导致急性肾功能不全。在低血容量、血白蛋白减少、肝功能不良、血管性疾病时，应用利尿剂及环孢素的患者和老人，都具有引起这种急性肾衰的危险，用药时应特别注意。而非类固醇抗炎药是引起此类病变的最常见药物，它抑制了前列腺素的合成，使肾功能恶化。
（六）慢性肾功能不全综合征
药物引起的慢性肾功能不全见于所有的药物，但以止痛药最常见。表现为慢性肾****坏死及间质性炎症。临床上表现为肾功能缓慢进行性下降，因****病变常常造成泌尿通道梗阻。妇女比男性发病率高5倍，因病史可以很长，因而50岁左右为高发年龄。临床上除慢性肾功能不全症状外，常表现为盐丢失，代谢性酸中毒，各种高血压。
四、药物性肾损害的诊断
药物性肾损害的早期发现具有重要意义，因为许多肾脏损害在停药以后可以好转或不再恶化。一般来说，药物性肾损害的诊断多不困难，首先根据病史，特别是用药史，用药的类别，接触用药的时间，机体是否存在着致病的一些危险因素，既往是否有过肾脏疾病，是否有过肾功能不全等等，并通过特征性的系统性的临床表现，借助于肾脏活检，诊断基本可以明确。
（一）尿液检查
尿比重、尿渗透压测定、尿液浓缩实验等，初步可以检测有无肾小管损害及功能异常。尿沉渣检查具有一定的价值，如果患者有用药史，有关节痛、发热、皮疹、中等量蛋白尿及肾功能有改变，尿检见红、白细胞或白细胞管型，尿中又查到嗜酸性粒细胞及脱落的上皮细胞，诊断基本可以确定。
尿蛋白测定：小管性蛋白尿一般每24h不超过2g。进一步检查，尿蛋白电泳，尤其是盘状电泳可以显示低分子蛋白尿或混合性蛋白尿。典型的小管损害，主要表现为低分子蛋白尿。当累及肾小球时，可出现混合性蛋白尿。由于单纯的低分子蛋白尿极少见，如果发现有单纯的低分子蛋白尿，结合用药病史，对诊断很有意义。
如临床表现为急性肾功能不全，尿沉渣可见颗粒及上皮管型，多提示急性间质性肾炎。如为血尿则应考虑血管炎及尿路梗阻类疾病。如患者临床表现为急性病变，应考虑是否为肾前性损害、尿路梗阻、慢性间质性肾炎所导致的肾小球硬化。
（二）尿蛋白中特殊成分检查
近年来，国内外已广泛开展了对尿蛋白中特殊成分的测定，对诊断很有意义。
1.尿氨基酸测定
药物直接损害肾小管，使近曲肾小管重吸收功能发生改变，出现氨基酸尿。
2.尿酶测定
尿酶来源基本有4种：①血清低分子酶（分子量＜40000）可以经肾小球滤过，不能被肾小管完全重吸收，因而尿中可以少量出现。②泌尿道上皮细胞可以分泌少量酶，均为分子量较小的物质，上皮细胞损伤后可在尿中出现这种酶。③泌尿道分泌这种酶很多，且男女不一样，在男性尿中查出这类酶意义比女性大。④肾小管细胞内含有大量的碱性磷酸酶。NAG酶是一种近曲肾小管细胞内的酶，这种酶的测定在药物性肾小管损伤的诊断中占有重要位置。特别是对其同工酶NAG-B的测定更能早期诊断相应部位的肾脏损害，这已经在动物实验中得到了证实。还有β2-微球蛋白及一些大分子蛋白等都可较早反映损伤的存在。
五、药物性肾损害的防治
在药物引起的肾损害治疗中，最重要的是及时停药，即使患者依赖其药物，也应尽早停用，改用其他替代疗法治疗。停药后肾损害轻者可逐渐恢复及改善。如止痛药性肾病的预后就与停药时机十分相关。据观察，停药后血肌酐在229.8~309.4？滋mol/L，肾功能多可恢复正常，如＞309.4？滋mol/L，则肾脏损害难以停止。因此可以说，及时停药是治疗药物性肾损害的关键。
（一）以中毒为主的肾损害的治疗
关键是早期、快速促使体内排除药物及毒物，常用的方法是：①利尿：例如大剂量造影剂引起的肾损害，在密切注视血压、脉搏和中心静脉压的同时，静脉注射速尿，并在30~60min内静滴林格液500ml，保持尿量＞500ml/h。尿量不足时可重复上法治疗。如有少尿性肾炎时，应注意调节液体量。②血液净化治疗：包括血液透析、吸附、血浆置换等。即使肾功能损害不重，也应该积极采取血液透析，以除去体内药物。如血肌酐707？滋mol/L，伴有心衰、高钾血症、恶心、呕吐、中枢神经系统症状等，具备其一者，均为透析指征。当药物与体内血浆及组织蛋白结合率较高不宜透析时，应选择吸附疗法。苯妥英钠、氨甲蝶呤等就需要这种治疗。
（二）以过敏为主的肾损害的治疗
过敏性肾损害的病因是细胞或体液免疫所致，因此除了停药外，激素治疗是十分必要的。对慢性和轻症患者可以口服泼尼松20~40mg/d治疗；而对一些重症或伴急性肾功能不全者，宜采用冲击治疗，用甲泼尼松龙100mg加入250ml液体中，1h内静滴，连续3d后改用口服法继续治疗。另外，还可根据肾组织中或外周血液中淋巴细胞亚群的分类，即CD4与CD8比例，来确定是T辅助细胞或T抑制细胞为主的反应，选择不同的免疫抑制药物加以治疗。
药物性肾损害的预防，应注意的是，原来就有肾脏疾病的患者，在药物的使用和选择上更应格外慎重，应注意以下几点：
（1）对已有肾脏疾病的患者，抗生素的选择应首选青霉素，其肾损害极少见。如无效时可考虑加用头孢菌素类，但应选择第2、3代的药物。即使如此每日用量也应＜4g。原则上讲，肾功能低下的患者，不用头孢菌素类抗生素，必须使用也应减量，延长间隔，同时监测血肌酐和肌酐清除率。还应注意这类药物与速尿合用时会增加头孢菌素类药物的肾毒性。在肾功能正常者，也应避免联合应用头孢菌素类抗生素与氨基糖甙类抗生素。
（2）血管紧张素转换酶抑制剂的应用：临床上常用此类药物降低血压、减少蛋白尿、改善肾功能。但当血肌酐＞350？滋mol/L时使用此类药物，可引起肾功能急剧恶化。因此，肾功能不全时，应禁用此类药物。
（3）有些以肾病综合征为主要表现的药物性肾损害，可选用环孢素治疗，用于抑制免疫反应。但应注意该药有升高血压、升高血肌酐的副作用，但停药后多可改善，如果用药时间长、用药量大，可引起肾间质甚至肾皮质的纤维化。所以用药时最好选用最小有效剂量。
总之，药物性肾损害是比较常见的，只要稍加注意，临床上不难预防。
（三）中医辨证论治
中医认为药物性肾损害是由于用药时间长、用药剂量大，引起药毒伤肾所致。治疗上早期以解毒、利尿为主；中期以益气补肾，升清化浊为先；后期以健脾补肾，化瘀降浊为本。
1.药毒伤肾，气化不利
主证：腰膝酸楚，尿频尿急，淋漓不尽，口干口苦，大便偏干，舌质红绛，苔色黄腻，脉象滑数，尿中蛋白或管型。
治法：解毒利尿，化湿泄浊。
方药：八正散加减。萹蓄15g，瞿麦15g，滑石12g（包），车前草30g，生甘草10g。水煎2次兑匀，分3次服。
