【概念】
肺实质是指各级支气管和肺泡结构。肺间质是指肺泡间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。正常的肺间质主要包括两种成分：细胞和细胞外基质。间质性肺疾病（ILD）是一组主要累及肺间质、肺泡和（或）细支气管的肺部弥漫性疾病，通常亦称作弥漫性实质性肺疾病（DPLD）。ILD并不是一种独立的疾病，它包括200多个疾病。尽管每一种疾病的临床表现、实验室和病理学改变有各自的特点，然而，它们具有一些共同的临床、呼吸病理生理学和胸部X线特征。表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥散功能（DLco）降低、低氧血症和影像学上的双肺弥漫性病变。病程多进展缓慢。逐渐丧失肺泡-毛细血管功能单位，最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸功能衰竭而死亡。
ILD按发病缓急可分为急性、亚急性及慢性。按病因明确与否分为两大类：病因已明和病因未明。
诊断ILD往往要通过病史询问、胸部影像学检查、肺功能检查、支气管肺泡灌洗检查、肺活检及全身系统检查等手段来判断。
一．特发性肺纤维化
特发性肺纤维化（IPF）系指特发性间质性肺炎（IIP）中病理表现为普通型间质性肺炎的一种类型，是IIP中最常见的一种，占47%~71%。病变局限于肺部，引起弥漫性肺纤维化，导致肺功能损害和呼吸困难。发病机制尚不明确，可能与接触粉尘或金属、自身免疫、慢性反复的微量胃内容物吸入、病毒感染和吸烟等因素有关。
【临床特征】
通常为隐袭性起病，干咳、劳力性气促，随着肺纤维化的发展，症状逐渐加重，最终发展为呼吸衰竭和肺心病。通常没有肺外表现。起病后平均存活时间为2.8~3.6年。体检时可见呼吸浅快，超过80%的病例双肺底闻及吸气末期Velcro啰音或称爆裂音（似Velcro尼龙带拉开音），20%~50%有杵状指（趾）。
X线胸片显示双肺弥漫的网格状或网格小结节状浸润影，以双下肺和外周（胸膜下）明显。通常伴有肺容积减小。HRCT有利于发现早期病变，如肺内呈现不规则线条网格样改变，伴有囊性小气腔形成，较早在胸膜下出现，小气腔互相连接可形成胸膜下线等，是诊断IPF的主要手段之一。肺功能表现为进行性限制性通气功能和弥散量减少。
【诊断要点】
诊断主要根据临床特征、胸部X线表现、肺通气及弥散功能、病理活检，及排除其他已知原因导致的ILD。确诊的金标准是肺活检。
【治疗要点】
目前的治疗效果有限。习惯上采用糖皮质激素或联合细胞毒药物治疗，其使用剂量和疗程视患者病情而定。目前推荐的治疗方案是糖皮质激素联合环磷酰胺或硫唑嘌呤。
二．肺泡蛋白沉积症
肺泡蛋白沉积症（PAP）是指肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白质物质的疾病。临床上以隐袭性渐进性气促和双肺弥漫性阴影为其特征。属少见病。好发于青少年，男性发病约是女性的2倍。诊断主要依据临床、影像学和支气管肺泡灌洗物特点（牛奶状、放置后沉淀、脂蛋白含量高和PAS染色阳性），或经纤维支气管镜肺活检病理诊断。目前没有明确有效的药物治疗，主要采用肺灌洗治疗。
三．其他弥漫性间质性肺疾病
1.结缔组织病所致肺间质性疾病 如类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、Wegener坏死性肉芽肿等均可累及肺，产生肺间质纤维化，可合并胸腔积液。
2.药物性肺纤维化 如胺碘酮及抗肿瘤药物或细胞毒药物（甲氨蝶呤、博来霉素等）、苯妥英钠、呋喃妥因等，用药到发病间隔的时间不一，多数为慢性型。
3.慢性嗜酸性粒细胞性肺炎 本病是一种嗜酸性粒细胞浸润的疾病，发病原因不明。血嗜酸性粒细胞增高。糖皮质激素治疗效果显著，常可恢复正常。
4.肺出血-肾炎综合征 以肺弥散性出血、肺泡内纤维素沉着和肾小球肾炎为特征。多数人认为本病与自身免疫有关。好发于年轻人，男女比为4︰1。咯血为首发症状，咯血后数周（月）出现血尿、蛋白尿、贫血。血清中抗肾小球基底膜（GBM）抗体及抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）滴度增高。糖皮质激素应尽早使用，或进行血浆置换。
【健康指导】
1.间质性肺疾病如何分类
间质性肺疾病（ILD）并不是一种独立的疾病，它包括200多个病种。主要分为已知病因和未知病因两大类。
病因已明的肺间质疾病有：（1）职业/环境因素 吸入无机粉尘（硅沉着病、石棉肺、煤工尘肺等）；吸入有机粉尘导致外源性过敏性肺泡炎（霉草尘、蔗尘、蘑菇肺、饲鸽肺等）；吸入有害气体或烟雾（二氧化硫、氮氧化物、金属氧化物、热原树脂等）。（2）药物因素 抗肿瘤药物（博来霉素、丝裂霉素、白消安、甲氨蝶呤等）；心血管药物（胺碘酮等）；抗癫痫药物（苯妥英钠、卡马西平等）；其它药物（呋喃妥因、柳氮磺吡啶、口服避孕药等）。（3）治疗诱发因素 氧中毒、放射线照射。（4）感染因素（血行播散型肺结核、病毒性肺炎、肺部真菌感染等）。（5）慢性心脏病（肺水肿等）。（6）肿瘤（癌性淋巴管炎等）（7）其他因素（移植排斥反应等）。
病因未明的肺间质疾病有：特发性间质性肺炎（特发性肺间质纤维化等）、结节病、结缔组织病相关的ILD等。
2.间质性肺疾病与吸烟有关系吗
绝大多数间质性肺疾病的发病与吸烟没有明确的关系。但是，由于长期吸烟可导致慢性支气管炎、肺气肿、肺癌等肺部疾病。所以，间质性肺疾病的患者继续吸烟可加速肺功能的恶化，最终可导致呼吸功能衰竭而死亡。
3.间质性肺疾病的肺功能表现如何
ILD的肺功能改变主要以限制性通气功能障碍为主。表现为：肺活量减少，肺总量明显降低，功能残气量和残气量也减少。第一秒用力呼气容量与用力肺活量之比（FEV1/FVC）正常或偏高。弥散功能降低：一氧化碳（CO）弥散量可降至正常值得1/2~1/5，气体交换障碍的常数指标为一氧化碳弥散率（DLco）的降低。动脉血氧分压降低：PaO2平均为66~96mmHg。
4.如何确诊特发性肺纤维化（IPF）
诊断（IPF）主要根据临床特征、胸部X线表现、肺通气及弥散功能、病理活检，及排除其他已知原因导致的ILD。根据是否有外科肺活检的结果，有2种确诊标准。
确诊标准一
（1）外科肺活检显示组织学符合普通型间质性肺炎的改变。
（2）同时具备下列条件：1）排除其它已知的可引起ILD的疾病，如药物中毒、职业环境性接触和结缔组织病等；2）肺功能检查有限制性通气功能障碍伴弥散功能下降；3）常规X线胸片或HRCT显示双下肺和胸膜下分布为主的网格状改变或伴蜂窝肺，可伴有少量磨玻璃样阴影。
确诊标准二 无外科肺活检时，需符合下列4条主要指标和3条以上的次要指标。
（1）主要指标：1）除外已知原因的ILD，如某些药物毒性作用、职业环境接触史和结缔组织病等；2）肺功能异常，包括限制性通气功能障碍和（或）弥散功能障碍；3）胸部HRCT表现为双下肺和胸膜下分布为主的网格状改变或伴蜂窝肺，可伴有少量磨玻璃样阴影；4）经支气管镜肺活检及支气管-肺泡灌洗液检查不支持其他疾病的诊断。
（2）次要指标：1）年龄＞50岁；2）隐匿起病或无明确原因的进行性呼吸困难；3）病程≥3个月；4）双肺可闻及吸气性Velcro啰音。
5.间质性肺疾病的呼吸困难与肺气肿的呼吸困难有何不同
间质性肺疾病的肺功能改变是以限制性通气功能障碍为主，表现为肺活量减少，肺总量明显降低，功能残气量和残气量也减少。第一秒用力呼气容量与用力肺活量之比（FEV1/FVC）正常或偏高。伴弥散功能（DLco）降低、低氧血症。呼吸困难呈进行性发展，呼吸浅快，早期即有呼吸频率＞25次/分，随病程进展呼吸频率加快＞30次/分，氧疗对症状缓解不明显。
肺气肿患者的肺功能改变是以阻塞性通气功能障碍为主，第一秒用力肺活量占用力肺活量的比值（FEV1/FVC%）﹤60%，最大通气量低于预计值的80%，残气量增加，残气量/肺总量﹥40%。呼吸困难常以呼气困难为主，呼气相延长，吸气较通畅，吸气时可出现吸气三凹征。呼吸频率略快，通常＜30次/分。
6.什么是支气管肺泡灌洗检查
支气管肺泡灌洗是通过将纤维支气管镜嵌顿在相应的支气管内，以无菌生理盐水灌入后再回吸获得支气管肺泡灌洗液（BALF），对BALF进行细胞学、细菌学、生化和炎症介质等的检测。根据BALF中炎症免疫效应的比例，可将间质性肺疾病分类为：（1）淋巴细胞增多型，包括结节病、过敏性肺泡炎、药物性肺病等；（2）中性粒细胞增多型，包括特发性肺纤维化、石棉肺和急性呼吸窘迫综合征等。BALF还可帮助估测对间质性肺疾病治疗和预后：通常BALF中以淋巴细胞增多为主者对糖皮质激素反应较好，其预后也好。而以中性粒细胞和嗜酸性粒细胞增多为主者，糖皮质激素的效果不如细胞毒药物，这些患者预后相对也较差。
7.肺活检检查有哪些方式及优缺点
可通过经支气管镜肺活检（TBLB）和外科肺活检（SLB，包括胸腔镜或开胸肺活检）获取肺组织进行病理学检查，是诊断间质性肺疾病的重要手段。TBLB的优点为操作较简便，创伤性小，安全性大，费用较低，可作为常规检查。但由于取得的肺组织很小（直径1~2mm），有时难以确诊。经皮穿刺肺活检并发气胸的可能性较高，较少在间质性肺疾病中使用。SLB可以取得较大的肺组织，有利于进行病理学诊断。但创伤性较大，费用高。
8.何谓农民肺或饲鸽肺
外源性过敏性肺泡炎是吸入外界有机粉尘所引起的过敏性肺泡炎，为免疫介导的肺部疾病。通常也称为农民肺（吸入发霉的干草、谷物）、蘑菇肺、甘蔗渣肺、饲鸽（鸟）肺、空调机肺（如嗜热放线菌）、皮毛工人肺、咖啡工人肺和化学工人肺等。病理变化在急性期以肺泡炎和间质性肺炎为特征；慢性期呈弥漫性间质纤维化，严重者出现“蜂窝肺”。临床特点是接触抗原数小时后出现发热、干咳、呼吸困难等症状；也有起病缓慢，反复或持续接触抗原一段时间后出现渐进性呼吸困难。X线胸片在急性期呈中、下肺野弥散性、细小、边缘模糊的结节状阴影，如脱离过敏原或用糖皮质激素治疗可以吸收。慢性期呈肺部弥散性间质纤维化，伴多发性小囊状透明区的“蜂窝肺”改变。此时，糖皮质激素疗效较差。
