胸膜腔是不含气体的密闭的潜在腔隙。当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸。气胸可分为自发性、外伤性和医源性三类。自发性气胸又分为原发性和继发性，前者发生在无基础肺疾病的健康人，后者常发生在有基础肺疾病的患者，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）。外伤性气胸指胸壁的直接或间接损伤所致，医源性气胸由诊断和治疗操作所致。气胸是常见的内科急症，男性多于女性。发生气胸后，胸膜腔内负压可变成正压，致使静脉回心血流受阻，产生不同程度的心、肺功能障碍。
根据脏层胸膜破裂的不同情况及其气胸发生后对胸膜内压力的影响，自发性气胸通常分为以下三种类型：
闭合性（单纯性）气胸 胸膜破裂口较小，随肺萎缩而闭合，空气不再继续进入胸膜腔。胸膜腔内压接近或略超过大气压。抽气后压力下降而不复升，表明其破裂口不再漏气。
交通性（开放性）气胸 破裂口较大或因两层胸膜间有粘连或牵拉，使破口持续开放，吸气与呼气时空气自由进出胸膜腔。胸膜腔内压在0cmH2O上下波动；抽气后可呈负压，但观察数分钟，压力又复升至抽气前水平。
张力性（高压性）气胸 破裂口呈单向活瓣或活塞作用，吸气时胸廓扩大，胸膜腔内压变小，空气进入胸膜腔，呼气时胸膜腔内压升高，压迫活瓣使之关闭，致使胸膜腔内空气越积越多，内压持续升高，使肺脏受压，纵隔向健侧移位，影响心脏血液回流。此型气胸的胸膜腔内压常超过10cmH2O，甚至高达20cmH2O，抽气后胸膜腔内压可下降，但又迅速复升，对机体呼吸循环功能的影响大，必须紧急抢救处理。
【临床特征】
气胸症状的轻重与有无肺基础疾病及功能状态、气胸发生的速度、胸膜腔内积气量及其压力大小三个因素有关。若原已存在严重的肺功能减退，即使气胸量小，也可有明显的呼吸困难；年轻人即使肺压缩80%以上，有的症状亦可很轻。发病前部分患者可能有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，但多数患者在正常活动或安静休息时发生。大多数起病急骤，突感一侧胸痛、呼吸困难等。大量气胸时，患侧胸廓隆起，呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。液气胸时，胸内有振水声。
X线胸片检查是诊断气胸的重要方法。表现为被压缩肺边缘呈外凸弧形的细线条形阴影，称气胸线，线外透亮度增高，无肺纹理，线内为压缩的肺组织。大量气胸时，肺脏向肺门回缩，呈圆球形阴影，纵隔及心脏移向健侧。CT对小量气胸、局限性气胸以及肺大疱与气胸的鉴别，比X线胸片更敏感和准确。
【诊断要点】
根据临床症状、体征及影像学表现，气胸的诊断通常不困难。X线或CT显示气胸线是确诊的依据。
【治疗要点】
自发性气胸的治疗目的是促进患侧肺复张、消除病因及减少复发。具体治疗措施有保守治疗、胸腔减压、经胸腔镜手术或开胸手术等。
1.保守治疗 主要适用于稳定型小量气胸，首次发生的症状较轻的闭合性气胸。应严格卧床休息，酌情给予镇静、镇痛等药物。高浓度吸氧可加快胸腔内气体的吸收。
2.排气疗法 （1）胸腔穿刺抽气：适用于小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸患者。抽气可加速肺复张，迅速缓解症状。通常选择胸壁锁骨中线第2肋间为穿刺点，局限性气胸则要选择相应的穿刺部位。一次抽气量不宜超过1000ml，每日或隔日抽气1次。（2）胸腔闭式引流：适用于不稳定型气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者。无论其气胸容量多少，应尽早行胸腔闭式引流。插管部位一般多取锁骨中线外侧第2肋间或腋前线第4~5肋间，如为局限性气胸或需引流胸腔积液，则应根据X线胸片或在X线透视下选择适当部位进行插管引流。通过水封瓶闭式引流装置或负压吸引水瓶装置进行排气。
3.化学性胸膜固定术 由于气胸复发率高，为了预防复发，可胸腔注入硬化剂，产生无菌性胸膜炎症，是脏层和壁层胸膜粘连，从而消灭胸膜腔间隙。主要适用于拒绝手术的下列患者：持续性或复发性气胸；双侧气胸；合并肺大疱；肺功能不全，不能耐受手术者。常用的硬化剂有多西环素、滑石粉等，用生理盐水60~100ml稀释后经胸腔导管注入，夹管1~2小时后引流；或经胸腔镜直视下喷洒粉剂。胸腔注入硬化剂前，尽可能使肺完全复张。不良反应为胸痛、发热、滑石粉可引起急性呼吸窘迫综合征，应用时应予以注意。
4.手术治疗 经内科治疗无效的气胸可为手术适应证，主要适用于长期气胸、血气胸、双侧气胸、复发性气胸、张力性气胸引流失败者、胸膜增厚至肺膨胀不全或影响学有多发性肺大疱者。手术成功率高，复发率低。分为胸腔镜或开胸手术两种。
5.原发病及并发症处理 积极治疗原发病及诱因，如肺结核应抗结核治疗，同时应注意预防和处理继发细菌感染（脓气胸）、血气胸、皮下气肿及纵隔气肿。
【健康指导】
1.自发性气胸有哪些常见病因
原发性自发性气胸多见于瘦高体型的男性青壮年，可见肺尖部胸膜下大疱，与吸烟、身高和小气道炎症可能有关，也可能与非特异性炎症瘢痕或弹性纤维先天性发育不良有关。
继发性自发性气胸多见于有基础肺部疾病者，由于病变引起细支气管不完全阻塞，形成肺大疱破裂。如肺结核、COPD、肺癌、尘肺等。
脏层胸膜破裂或胸膜粘连带撕裂，如其中的血管破裂可形成自发性血气胸。航空、潜水作业而无适当防护措施之，从高空环境突然进入低压环境，以及机械通气压力过高时，均可发生气胸。抬举重物用力过猛、剧咳、屏气甚至大笑等，可能是促使气胸发生的诱因。
2.如何通过X线胸片判断气胸容量大小
气胸容量大小可根据后前位X线胸片判断。由于气胸容量近似肺直径立方与单侧胸腔直径立方的比率[（单侧胸腔直径3—肺直径3）/ 单侧胸腔直径3]，侧胸壁至肺边缘的距离为1cm时，约占单侧胸腔容量的25%左右，2cm时约50%。故从侧胸壁与肺边缘的距离≥2cm为大量气胸，＜2cm为小量气胸。如从肺尖气胸线至胸腔顶部估计气胸的大小，距离≥3cm为大量气胸，＜3cm为小量气胸。
3.自发性气胸与肺大疱如何区别
肺大疱通常起病缓慢，呼吸困难并不严重，而气胸症状多突然发生。影像学上肺大疱气腔呈圆形或卵圆形，疱内有细小的条纹理，为肺小叶或血管的残遗物。肺大疱向周围膨胀，将肺压向肺尖区、肋膈角及心膈角。而气胸则呈胸外侧的透光带，其中无肺纹理可见。肺大疱内压力与大气压相仿，抽气后大疱容积无明显改变。位于肺周边的肺大疱，尤其是巨型肺大疱易被误认为气胸。
4.如何进行张力性气胸的紧急处理
张力性气胸时病情危急，应迅速解除胸腔内正压以避免发生严重并发症，紧急时需立即胸腔穿刺排气。若无其他抽气设备时，为了挽救患者生命，可采用粗针头迅速刺入胸膜腔以达到暂时减压的目的。也可用粗注射针头，其尾部扎上橡皮指套，指套末端剪一小裂缝，插入胸腔做临时排气，高压气体从小裂缝排出，待胸腔内压减至负压时套囊即行塌陷，小裂缝关闭，外界空气即不能进入胸膜腔。
5.何谓纵隔气肿与皮下气肿，如何处理
由于肺泡破裂逸出的气体进入肺间质，形成间质性肺气肿。肺间质内的气体沿血管鞘可进入纵隔，甚至进入胸部或腹部皮下组织，导致皮下气肿。高压性气胸抽气或闭式引流后，也可沿针孔或切口出现胸壁皮下气肿，或全身皮下气肿及纵隔气肿。大多数患者并无症状，但颈部可因皮下积气而变粗。气体积聚在纵隔间隙可压迫纵隔大血管，出现干咳、呼吸困难、呕吐及胸骨后疼痛，并向双肩或双臂放射，疼痛常因呼吸运动及吞咽动作而加剧。患者发绀，颈静脉怒张，脉速，低血压，心音遥远，心尖部可听到清晰的与心跳同步的“卡塔”声（Hamman征）。X线检查可见纵隔旁或心缘旁（主要是左心缘）透明带。
皮下气肿及纵隔气肿随胸腔内气体排出减压而自行吸收。吸入高浓度氧气可增加纵隔内氧浓度，有利于纵隔气肿的吸收。若纵隔气肿张力过高影响呼吸及循环功能，可作胸骨上窝切开排气。
6.气胸患者胸腔内积气吸收好转后还应注意什么
气胸患者经积极治疗后胸腔内气体完全吸收，可恢复正常生活和工作。但同时还应注意：多进高蛋白饮食，不挑食，不偏食，适当进粗纤维食物；一个月内避免剧烈运动，避免抬举重物，避免屏气；保持大便通畅，2天以上未解大便应采取有效措施；预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽；如果出现胸痛、胸闷、呼吸困难等，应及时到医院就医。
