儿童及成人期患者主要症状为鼻阻塞，睡眠时有鼾症和呼吸暂停综合征，经常睏倦嗜睡，因为用口呼吸，说话发生关闭性鼻音，并有咽部干燥、胸廓发育不良等。单侧后鼻孔闭锁患者不影响生命，长大以后只有一侧鼻腔不能通气，并有分泌物潴留于患侧。
诊断
凡新生儿有周围性呼吸困难、紫绀和哺乳困难时，就考虑本病，可用以下方法确诊。
1.用细橡胶导尿管自前鼻孔试通入鼻咽部，若进入口咽部不到32mm即遇到阻隔，检查口咽后壁看不到该导尿管，即可诊断后鼻孔闭锁。须注意排除导尿管太软、方向有误，以致该管在鼻腔内蜷曲而达不到后鼻孔。
2.用卷棉子自前鼻孔沿鼻底伸入，可以探测间隔的位置和性质。
3.将美蓝或1%龙胆紫液滴入鼻腔，1—2分钟后观察口咽部是否着色，若无着色可诊断为本病。
4.将碘油慢慢滴入鼻腔，行X线造影，可显示有无后鼻孔闭锁及其闭锁深度。
5.鼻内窥镜检查用0度纤维光导鼻内窥镜，放入前鼻孔，边吸引分泌物，边观察后鼻孔情况。此法不但可以诊断本病，而且可以排队先天性鼻内型脑膜—脑膨出、鼻息肉、腺样体肥大、鼻咽肿痛、异物、疤痕性狭窄及鼻中隔偏曲等造成鼻阻塞的原因。
治疗
（一）一般紧急措施
新生儿降生后，若确诊为双侧先天性后鼻孔闭锁，应按急诊处理，保持呼吸通畅，防止窒息，维持营养。可取一橡皮奶头，剪去其顶端，插入口中，用面条系于头部固定，以利经口呼吸，并可通过奶头滴入少量乳汁，待患儿已习惯口呼吸时方可取出口中奶头。最好有专人护理，以防窒息，并应注意营养摄入。
（二）手术治疗
用手术方法去除闭锁间隔，有经鼻腔、经腭、经鼻中隔、经上颌窦4种途径，应根据患儿年龄、症状程度、间隔性质与厚度，以及全身情况而定。为了安全，以先做气管切开术为宜。手术治疗有四种方法：
1.鼻腔进路适用于鼻腔够宽，能够看到闭锁间隔者，膜性间隔或骨性间隔较薄者，新生儿或患儿全身情况较差而急需恢复复鼻呼吸者。
（1）麻醉儿童用全身麻醉，成人用局部表面麻醉。
（2）切口左侧鼻腔间隔做“[”形切口，右侧鼻腔做“]”形切口，分离粘膜，露出骨面。
（3）切除间隔用骨凿、刮匙或电钻头去除骨隔，保留骨隔后面（咽侧）粘膜，以覆盖外侧骨创面。术中须切除鼻中隔后端，以便两侧造孔相贯通。造孔大小以能通过食指为度。然后放入相应大小的橡皮管或塑料管，或以气囊压迫固定，留置时间视间隔性质而定，膜性间隔两周即可，骨性间隔则须4—6周。为了防止再次狭窄，可于一年内定期进行扩张术。此种手术若在纤维光导鼻内窥镜下进行则更方便。
对新生儿可用小号乳突刮匙沿鼻底刮除，在骨隔处用旋转刮除法去除骨隔至足够大小，后面粘膜仍须保留，可行十字形切口，用橡皮管自鼻咽逆行拉出，以固定粘膜瓣于骨面上。
采用鼻腔进路，在术中需注意避免损伤腭降动脉、颅底及颈椎。
2.经腭进路优点是手术野暴露良好，可直接看到病变部位，能将间隔彻底切除，并可充分利用粘膜覆盖创面，适用于闭锁间隔较厚者。
（1）体位及麻醉患儿仰卧，头向后伸，用0.1%肾上腺素棉片塞于鼻腔深部闭锁间隔前壁，再于硬软腭交界处注入少量含肾上腺素的1%普鲁卡因，以减少术中出血，经气管切开给全身麻醉。
（2）切口做Owens硬腭半圆形切口，切开粘膜，切口两端向后达上颌粗隆。分离粘骨膜瓣至硬腭边缘。
（3）硬腭后缘显露后，用粗丝线穿过已游离的粘骨膜瓣，以便向后牵引。
（4）去除闭锁间隔分离硬腭后面（鼻底面）的鼻底粘膜，用咬骨钳去除患侧腭骨后缘部分骨壁，即可发现骨隔斜向蝶骨体，分离骨隔后面粘膜，凿除骨隔，然后再于梨骨后缘按鼻中隔粘骨膜下切除的方法去除的方法去除一部分梨骨，使后鼻孔尽量扩大，保证通畅。骨隔前后和鼻中隔后端粘膜可以用以覆盖骨面。
（5）缝合切口将硬腭切口的粘骨膜瓣翻回复位，用细丝线严密缝合，其手方接近软腭处若有撕裂，也应严密妥善缝合，以免术后穿孔。最后经前鼻孔置入橡皮管或塑料管，固定修整后的鼻内粘膜，4周后取出橡皮管，预约定期随访。若有后鼻孔术后粘连，应及时处理，必要时可进行扩张。
3.经鼻中隔进路此法仅适用于治疗成人后鼻孔闭锁。单侧、双侧、膜性、骨性，皆可使用。
（1）体位和麻醉同鼻中隔粘骨膜下切除术。
（2）切口用killan切口，或稍偏后做切口。
（3）剥离粘骨膜范围要尽量扩大，特别是向上、向下剥离的范围要大，可包括双侧鼻底粘膜，以便向后扩大视野。
（4）切开鼻中隔软骨，剥离对侧鼻中职粘骨膜，范围要尽量扩大。剥离到后方时，可将鼻中隔软骨和筛骨垂直板去除一部分，发现骨隔时用骨凿去除，直到能看到蝶窦前壁为止。最后经前鼻孔插入橡皮管或塑料管，预防后鼻孔粘连。必要时术后定期扩张。
4.经上颌窦进路此法仅适用于成人单侧后鼻孔闭锁，是利用deLima手术，自上颌窦开放后组筛窦，达到后鼻孔区，进行闭锁间隔切除。
三、前鼻孔闭锁及狭窄
概述
此病多为后天性疾患，先天发生者少见。
病因？
多在外伤、烧伤、传染病、硬结病等疾病之后，鼻前孔处瘢痕组织形成过多，产生鼻前孔闭锁或狭窄（atresiaorstenosisofanteriornaris）。
先天性病因为在正常发育过程中，鼻前孔曾暂时由上皮栓阻塞，如在胚胎第6月后，上皮栓仍不溶解消失或者溶解不完全，即造成先天性鼻前孔闭锁及狭窄。
临床表现
完全性闭锁者侧鼻孔完全不通气，一般情况下可追索出原发病病史。若为鼻前孔狭窄，则可由于狭窄的程度不同而有不等的鼻塞症状。
发生于新生儿先天性双侧鼻前孔完全性闭锁为一严重疾病，由于新生儿不会经口呼吸，产生窒息的危险很大，而且哺乳困难，容易发生严重的营养障碍。患儿如发生误吸时，可引起吸入性肺炎。这种闭锁常位于距鼻缘约1—1.5cm深处，常见为膜性，约厚2—3mm。有的中央有小孔，通气可稍有改善，但不良。
治疗？
（一）激光治疗对新生儿先天性双侧鼻前孔闭锁，在固定不让患儿活动下用激光切开，再做短塑料管置入以行扩张法（可不做传统式术式）。后天性鼻前孔闭锁或狭窄，可通过激光手术切除瘢痕组织时，配合鼻前孔整形术。
（二）激光术前准备
激光切除瘢痕及整形术应在原发性疾病治愈后才可进行手术。
患者有鼻腔或鼻窦严重感染、上呼吸道急性炎症、面部化脓性感染者均暂时不宜手术。
术前根据患者情况估计需做鼻前孔整形术时，应剃尽手术区附近毛发，激光手术与鼻前孔整形术操作相结合，可互补不足，手术中可减少失血量，必要时准备大腿内侧皮肤备用。
麻醉：鼻前孔闭锁及狭窄激光再通术大都采用局部麻醉。用1%—2%利多卡因（作者常用利多卡因，普鲁卡因应于术前进行试验，利多卡因过敏机率比普鲁卡因发生的过敏低得多，通常无须过敏试验）加0.1%肾上腺素少许注射于筛前神经鼻外支、滑车下神经、眶下神经及腭前神经的分支区（见图）。即可使外鼻完全麻醉。鼻中隔可用2%地卡因棉片做表面麻醉。同时做局部皮下浸润麻醉。
图
启动激光，水循环及充电输出正常，对鼻前孔为浅表膜状闭锁及狭窄可用CO2激光，常用功率15W，聚焦切割。近鼻前孔较内闭锁、狭窄瘢痕组织及闭锁膜，用Nd：YAG激光石英光刀。先天小儿不合作手术困难者应采用全麻。Nd：YAG激光石英光刀用18号硬膜外穿刺针外管套入光纤，用作手术切柄使用，光纤在套入针管前削去外保护层2mm，光刀头露出针外管2—3mm，固定不松动。即能似执手术刀灵活切割。鼻孔内稍后闭锁膜经鼻前孔往往一次不能彻底切除，主要是因腔道改变，直视不易，因而应在纤维支气管镜及纤维鼻镜下直视激光切除。特别是清除残余闭孔膜，避免以后生长发育时形成鼻腔内赘生物极有帮助。
（三）激光手术
患者仰卧位，头微仰高。
切口，激光切口应根据先天及后天的闭锁和狭窄程度，以及鼻造形等决定。后天性者激光沿鼻的生理解剖行瘢后组织切除，切口边缘应靠近切下组织，切除术中不宜一次彻底铲除组织，应先把主要瘢痕组织切除后用CO2激光或Nd：YAG激光刀平行切面做残基处理。切忌过多切除以免对术后彻底修复产生影响。作者根据对后天性鼻前孔闭锁及狭窄治疗观察，疗效满意，手术时间短，出血极少或有的未见出血，治疗彻底，术后疼痛轻微且无手术后畸变。
先天性鼻前孔闭锁及狭窄，视患儿外鼻情况决定要否取大腿内侧替耳针或断层皮片。如外鼻造形及功能良好，仅为膜性闭锁及狭窄，直接用Nd：YAG激光刀沿鼻内正常粘膜面上切除，或先切下大部分孔闭膜，再用CO2激光低功率输出汽化炭化残余闭孔组织。先天鼻孔稍后闭锁及狭窄经前孔切除不便者，在纤维支气管镜及纤维鼻镜下先观察膜闭情况，找寻最薄弱处，Nd：YAG激光光刀经活检孔进入鼻孔内对准闭锁膜做汽化。手术一定要在直视镜下看清才能做，光刀必须在镜外，否则盲目治疗易发生严重后果。汽化根据鼻腔解剖做行进，如闭孔膜有小孔，镜下沿小孔逐渐汽化切割闭锁膜，扩大腔径。残余组织镜下汽化或炭化后让其自然脱落，在脱落后形成鼻痂经鼻前孔取出。完全闭锁膜镜下做汽化一圈后停止输出激光，用镜向后轻推即可脱离，然后再做残余闭锁膜处理。
激光切除先天性闭锁及狭窄，根据术后结果观察，只要在闭锁的同时无严重畸形，激光手术治疗可免除整形术，如在闭锁及狭窄下伴鼻畸形时，激光切除应配合整形术（参照有关教材手术方法）。先天性鼻前孔闭锁及狭窄患儿经切除术后可解除张力作用因而对术后发育有良好作用。更由于激光治疗无大伤损。术后配合治疗恢复比较理想。如鼻前孔闭锁及狭窄激光术后有疑为狭窄者可行短时扩张治疗，但大多数病例不必。面积大，激光术后残缺严重者按整形术处理（整形皮片取置术略）。
（四）术后处理
术后给予抗菌消炎治疗1周，尤其是继发于外伤、烧伤及传染性疾病等的闭锁及狭窄。大剂量维生素丙口服或静脉给药，也可给予其它多种维生素类制剂。
术后用30mWHe—Ne激光照射创面，每日一次，每次15—20分钟，10—15日一疗程。有的经He—Ne激光照射治疗后可减少抗菌素用药量或不用抗生素，由于激光手术时感染机会少，多属非接触式，手术中输出激光系单色高温光，能同时清除多种病菌。
术后局部有轻微渗出，可不必做特殊处理，大多数于术后自然流出鼻腔外，有形成痂且不大者，如对呼吸无影响可不取掉，待1周左右创面新组织修复时自然脱落。可每日用无菌棉签清除分泌物，再涂红霉素或四环素眼膏保护创面。对幼小儿患者在激光术后注意鼻腔观察及护理。小儿鼻孔内形成的块状物应用枪状镊或肚状镊取出，动作要轻柔。
四、鼻脑膜脑膨出
概述
胚胎发育期因神经管闭合不全发生颅裂，脑膜或脑膜脑组织经此裂突出于颅外称为脑膜或脑膜脑膨出，现统称为脑膜脑膨出。按突出部位可分为3大类［1］：（1）额筛型：经前颅底前部额筛骨之间突出于鼻根部或眶内部，下分鼻额、鼻筛、鼻眶3型；（2）基底型：经前颅底后部、蝶骨突出于鼻咽部或鼻腔，下分筛骨、蝶骨、蝶眶、蝶筛4型。本组均为筛骨型，统称为鼻内型；（3）枕后型。前两型约占全部脑膜脑膨出的25%，其中，额筛型占15%，基底型10%［2］。本病治疗较棘手，一要切除颅外膨出部，二要修补颅裂缺损，且缺损部位深在，同时解决两个问题难度较大。本组用颅鼻联合入路的方法取得了满意的效果。
临床表现
额筛型：自幼鼻根部或内眦肿物（4/5），质软，随年龄增大而增大，仅1例有外伤史（1/5）。鼻内型（筛骨型）：多以脑脊液鼻漏、反复发作性脑膜炎为首发症状（4/5），多有外伤史（4/5），其次为鼻腔肿物（1/5）。11例中仅1例伴智力障碍。
治疗
手术方法
1.额筛型：鼻额型2例，鼻筛型1例，鼻眶型2例。除1例鼻额型首次经单纯前额开窗失败，再次手术采用颅鼻联合入路成功外，均在全身麻醉下采用颅鼻联合入路手术。切口：（1）发际内冠状切口，翻转皮瓣分为2层：皮肤和皮下组织为1层，帽状腱膜和骨膜为1层；（2）鼻侧切口：如膨出物较大，畸形重，准备做一期整形者，为暴露方便可于内眦水平加作一横切口；对鼻额型肿物在中线者，在膨出物中部作梭形切口。手术方法：在患侧额骨开窗4.0cm×3.0cm，窗下缘紧靠眉弓上缘以利暴露颅底。输甘露醇后，在硬脑膜外抬起额叶（本组有1例行硬脑膜内法，用有机玻璃修复失败，再次手术成功），暴露前颅底缺损以及脑膜脑膨出的根部。术中见鼻额型2例，鼻筛型1例缺损位于鸡冠前部；鼻眶型2例缺损范围较大，从安全平台到鸡冠。然后处理颅外疝出部（大小为4.5cm×4.5cm×4.0cm—2.0cm×2.0cm×2.0cm不等），从鼻侧切口分离膨出物囊壁与皮肤的粘连，直至颅底缺损处。可还纳疝出部（1例），也可在疝出物根部离断后经额窗贯穿缝合硬脑膜（4例），将颅外部分完整切除。颅底修复用“三明治”法：下层用带蒂帽状腱膜垫于缺损处，中层用自体骨（开窗额骨瓣的内板或额窦内壁的骨板或髂骨），上层用游离阔筋膜。
2.鼻内型：共5例，颅鼻联合入路4例次，鼻侧切开2例次（其中1例未成功，经第2次行颅鼻联合入路成功）。手术方法：（1）颅鼻联合入路：前额开窗寻找并修补颅底缺损步骤同额筛窦，从鼻腔圈套或钳夹疝入鼻腔疝出物；（2）鼻侧切开：将上颌骨额突、额骨鼻突及鼻骨做整块切除（以利还纳疝出部，可减少畸形），切除前后组筛窦，必要时需打开蝶窦，暴露筛板。于筛窦顶壁找到膨出物及缺损处，还纳膨出部，完全刮尽筛板及缺损周围粘膜，取阔筋膜衬于缺损上方，并将中鼻甲前端内上移位顶在筋膜下方，鼻腔碘纺纱条填塞以加强固定。
术中发现5例颅底骨缺损均位于筛板，1例以“三明治”法修补筛板前部缺损，摘除鼻腔膨出部，1个月后脑脊液鼻漏复发，经原切口进入，于筛板后方又见一骨质缺损，用同一方法离断膨出部，修补筛板缺损成功。
3.枕后型：1例，局部梭形切口，找到枕骨缺损处，切开膨出物囊壁，流出脑脊液，无脑组织，在囊壁的根部切除膨出物。贯穿加强缝合。
（第四节）外鼻及鼻前庭疾病
一、鼻前庭炎
概述
鼻前庭炎（vestibulitsofnose）是鼻前庭皮肤的弥漫性炎症。
病理病机
