（1）抗真菌药物。常见的抗真菌药有：酮康唑、两性霉素B、伊曲康唑、制霉菌素、氟康唑，两性霉素B为广谱杀真菌药，对毛霉菌、曲霉菌、隐球菌属、组织胞浆菌属、芽生菌属、副球菌属、球孢子菌属和一些念珠菌属等都敏感。毒副作用有：急性肾衰竭、贫血、粒细胞减少等。伊曲康唑和氟康唑安全性虽优于两性霉素B，但仍可引起心律异常、肝功能障碍等。用药途径有全身用药及局部用药，由于非侵袭性真菌性鼻窦炎并无组织上的真菌感染，而是鼻窦黏膜对真菌抗原性的反应性改变，因此全身应用抗真菌药物治疗是不必要的，也是无效的。可用抗真菌药局部冲洗。对于侵袭性鼻窦真菌病，由于真菌感染鼻窦黏膜、腺体、血管或骨质，需要全身应用抗真菌药，国外文献报道对侵袭性鼻窦真菌病，抗真菌药的应用不得少于6周。
（2）类固醇激素：主要用于治疗AFS，包括全身及局部用药。目前，多被采用的是口服强的松，控制剂量是每日1mg/kg，4或8周后根据术腔情况调整剂量乃至最小维持剂量。术后鼻内用类固醇制剂可控制病情，此方法尤适宜于儿童，成人可作为辅助治疗。
3.免疫治疗是治疗AFS最切实的方向，2001年Marple总结AFS免疫治疗方案：
（1）在成功的鼻窦内镜手术和证实AFS诊断后，行真菌和非真菌吸入性抗原量化皮肤试验和RAST检测特异性IgE抗体，确定治疗方案并得到患者的同意；
（2）告之患者尽量避免吸入真菌；
（3）制备1小瓶所有阳性真菌抗原浸液和1小瓶所有阳性非真菌抗原浸液，分别做皮肤滴定试验；
（4）免疫治疗每周1次，逐渐增量直到耐受量，真菌和非真菌抗原浸液分别注射于两上臂，以观察每种变应原的局部反应；
（5）规则地观察患者，如出现局部反应或鼻部症状和（或）体征加重应调整剂量，定期行鼻内镜检查，观察有无变应性真菌性黏蛋白再积存或鼻息肉复发，并进行术腔冲洗、清理和配合药物治疗。
（第七节）鼻外伤
一、鼻骨骨折
概述
鼻骨骨折（fractureofnasalbone）可单独发生，也可和其他颌骨骨折同时发生。
病理病机
鼻部骨骼主要由鼻骨和上颌骨额突所构成，上方与额骨的鼻突相连。鼻中隔由筛骨垂直板、犁骨及鼻中隔软骨所组成。鼻骨是高突于面中部较菲薄的骨块，易遭受损伤而发生骨折，且多见双侧粉碎性骨折。
临床表现
1.移位和畸形鼻骨骨折的类型取决于暴力的性质、方向和大小。如打击力来自侧方，可发生一侧鼻骨骨折并向鼻腔内移位，造成弯鼻畸形；如打击力量较大，可使双侧鼻骨连同鼻中隔同时骨折，使整个鼻骨向对侧移位，鼻变曲畸形更为明显；如外力直接打击于鼻根部，则可发生横断骨折，使鼻骨与额骨分离，骨折片向鼻腔内移位。同时可并发鼻中隔和筛骨损伤；如鼻骨受到正前方的暴力打击时，可发生粉碎性骨折及无塌陷移位，出现鞍鼻畸形。
2.鼻出血鼻腔粘膜与骨膜紧密相连，鼻骨骨折常伴有鼻腔粘膜撕裂而发生出血。
3.鼻呼吸障碍鼻骨骨折后可因骨折片移位、鼻粘膜水肿、鼻中隔血肿及血凝块存积等原因，使鼻腔阻塞而出现鼻呼吸障碍。
4.眼睑部瘀斑鼻骨骨折后可因组织内出血渗至双侧眼睑及结合膜下而出现瘀斑。
5.脑脊液外汉当鼻骨骨折伴有筛骨损伤或颅前凹骨折时，可发生脑脊液鼻漏。初期为混有血液的脑脊液外渗，以后则血液减少或只有清亮的脑脊液流出。
诊断
鼻骨骨折的诊断主要根据损伤史，临床特点和局部检查来确定。鼻骨骨折后局部尚未肿胀时，可见移位畸形，扪诊可发现骨折部位。已有明显肿胀后，骨折移位畸形可被掩盖，需经鼻内外仔细检查和鼻骨X线正侧位摄片才能确定诊断。
治疗
鼻骨骨折的治疗应及早进行移位骨折片的整复。由于鼻部血运丰富，骨片较薄，骨折后如未早期复位，易发生错位愈合，使复位发生困难。
1.鼻外复位法
适用于向侧方移位的鼻骨骨折。在局部浸润麻醉及鼻粘膜表现麻醉下，用双手拇指压迫向外突起的骨折片，使其复位。
2.鼻内复位法
适用于向内塌陷移位的鼻骨骨折。在局麻下用套有橡皮管或裹有油纱布的骨膜分离器，插入鼻腔内，使其前端伸到骨折处，将内陷的骨折片向前外方推动，同时用另一只手的拇指和示指在鼻外侧辅助复位。复位后用碘仿纱条填塞于鼻内骨折部，以防止骨折片再移位，同时有助于止血。5—6天后即可抽除鼻内填塞物。
（1）用鼻骨复位器抬起塌陷鼻
（2）用鼻骨复位钳行单侧骨折复位
（3）用鼻骨复位钳行双侧骨折复位
如有鼻骨复位钳，可将钳的两喙端各插入鼻孔内，先后整复鼻侧壁及上壁，用吸收顺吸净鼻腔内的血块和分泌物，然后在鼻前庭部置入裹有碘仿纱条的橡皮管，协助成形。鼻夹板可用印模胶制作，其内衬以敷料，在对鼻部无压力的情况下，用胶布固定。也可在鼻旁两侧各放置1—2个小纱布卷，使之高于鼻背，再用胶布固定，起保护和成形的作用。对于有脑脊液鼻漏的伤员，不能作鼻腔堵塞者，可单用鼻外夹板固定，防止再移位。鼻外夹板或纱布卷可在7—8日后去除。嘱伤员1个月内不要挤压鼻部或用力擤鼻涕等。
为了防止鼻外部受压和更好地成形，还可在鼻外部加用夹板保护。
鼻骨骨折发生鼻出血一般不严重，多可自行停止，或用纱布堵塞前鼻腔即可止血。如伴有中鼻道或上鼻道血管损伤时，可发生严重的鼻出血，如用前鼻腔堵塞法不能止血时，应改用后鼻孔堵塞法。鼻出血时，如自鼻外部加压，非但无效，还可加重骨折片移位，增加鼻内损伤和畸形。
脑脊液鼻漏应听任自流，并用抗生素预防感染。多在3—7天内逐渐减少或停止。如长期漏液不止，应请神经外科会诊，作硬脑膜裂口修补术。
二、鼻窦创伤
概述
根据解剖特点，平战时鼻窦创伤机会以上颌窦最多，额窦次之，筛窦较少，蝶窦最少。鼻窦创伤时往往合并有颅脑、眼眶损伤，常伴有脑脊液鼻漏。
临床表现
随致伤因素及暴力方向的不同，而临床表现亦各异主要为出血、畸形、功能障碍及感染几方面。
1.出血
轻度是由于粘膜撕裂或软组织小血管的破裂；上颌窦、筛窦创伤及上颌动脉、蝶腭动脉或前、后颌动脉、翼静脉丛等较大血管时，出血不易制止，可导致休克；若蝶窦创伤伴有海绵窦或颈内动脉破裂，则出血凶猛，往往瞬间致死。筛窦及额窦损伤时可发生脑脊液鼻漏，混于血液中，早期不易区别，须特别注意及时处理。
2.畸形
面部塌陷见于额窦、上颌窦前部的粉碎性骨折。眼球塌陷见于眶底爆折，眶内软组织部分坠入上颌窦腔。眼球外移可见于筛窦纸样板碎裂，局部血肿的压迫。上牙槽的变形可由于上颌窦的横断。当面颌部有血肿气肿或组织水肿时不易正确判断窦壁的变形，X线平片、体层摄片或CT扫描有助于诊断。
3.功能障碍
嗅功能障碍可由于筛、额窦损伤波及前颅凹底引起。视力障碍、复视多由于筛、蝶窦创伤损及眶尖及眶内、或眶底爆折所致。张口困难可能因上颌窦创伤损及翼腭凹肌肉。咬合异常发生于牙槽折断变形者。鼻腔通气障碍可因鼻窦损伤后引起鼻腔狭窄、粘膜肿胀、瘢痕粘连所致。蝶窦骨折伤及蝶鞍者尚有可能引起外伤性尿崩症。
4.感染
鼻窦骨折后，即使表面无开放性创口，感染亦可经窦腔进入软组织发生感染；若表面有开放创口，往往有泥土、脏物等随致伤或弹体进入窦腔引起感染；若有异物存留或死骨形成，则易形成经久不愈的脓瘘
治疗
1.止血
一般的进行性出血均用堵塞法止血。但若出血伴有脑脊液鼻漏则忌用堵塞，以防颅内感染，可用麻黄素或肾上腺素棉片止血。仍流血不止时，可行颈外动脉结扎术或筛前、后动脉结扎术。对原发性或继发性的泉涌般出血，可行紧急两侧颈外动脉结扎术，必要时再加两侧前后鼻孔堵塞，往往能抢救成功。止血过程中应注意防止血液误吸入气管，必要时可取头低足高位。
2.清创
宜及时进行，力争于24h内清创，以避免感染发生而增加瘢痕愈合。清创原则：（1）对软组织及其起主要支架作用的骨质应尽可能保留；（2）对于可能妨碍窦腔向鼻腔内引流的创伤骨壁则尽可能去除。
异物处理原则：（1）容易取出者，当时立即取出；（2）取之有危险，不取也有严重后果者，有充分准备后设法取除，如嵌入血管丛的尖小异物或嵌入脑膜的感染性物即属此类；（3）取之有危险，不取亦无碍者，可以不取，如气枪铅弹射入颅底深处，不影响功能又不致感染，即属此类。
3.整复
整复原则：（1）无损容貌、无损功能的线状骨折不必处理；（2）面容塌陷或影响眼、鼻功能的骨折应开放复位，可通过正常鼻窦手术进路，将下陷的骨片挺复，碘仿纱条堵塞固定3—5d；（3）有脑脊液鼻漏应取颞肌筋膜修补；（4）整复后的鼻窦应造好通向鼻腔的的宽敞引流口，碘仿纱条一端自引流口引出；（5）鼻腔内应填凡士林纱条和通气管，以防总鼻道发生狭窄或粘连；（6）颌面部有大块缺损者，可将缺损边缘皮肤与窦腔粘膜缝合，消灭创面，以利二期整复。
三、鼻腔及鼻窦异物
概述
鼻异物（foreignbodyinnose）是指由于各种原因使外来物质进入鼻腔、鼻窦，或内生物质滞留于鼻腔、鼻窦者。异物仅限于鼻腔者多见于儿童，鼻窦异物则多见于意外伤或战伤。
异物种类：虽然种类繁多，但主要可分为外生性和内生性两大类，前者又可分为非生物类及动、植物类。
1.外生性异物
（1）非生物类异物：如小玩物、塑料珠、玻璃球、橡皮头、金属弹片、碎石丸、小饰物及钮扣等。
（2）动物类异物：虫、毛滴虫等。
（3）植物类异物：壳、豆粒类等。
2.内生性异物如鼻石、鼻腔及鼻窦牙（详见第八、九节）、死骨、凝血块、痂皮等。病理病机
外生性异物可通过前、后鼻孔或外伤而进入鼻腔、鼻窦；内生性异物可为先天性异常或外伤所致。
1.自塞入鼻以儿童为多见。常因好奇玩耍或闻嗅含香精的橡皮头等，误将细小物品塞入鼻内。有的因怕家长斥责，当时不说，日久遗忘，症状出现后才被警觉。
2.爬行入鼻尤其是在热带地区.昆虫和水蛭较多，可爬入露宿者鼻内。
3.饮吸入鼻如在不洁净的水域捧饮生水或捧水洗脸时吸水洗鼻，致使水中生物进入鼻内。
4.弹射入鼻工矿爆破、电动刨锯、狩猎玩枪时发生意外，使石块、木片、铁屑及弹片等进入鼻腔、鼻窦。战伤亦可并发鼻腔或鼻窦金属异物。摘自：医学教育网www.med6m
5.呕逆入鼻呕吐、喷嚏、呛咳时，可迫使食物、蠕虫等逆行入鼻。
6.误遗于鼻行鼻部手术时不慎将棉片、纱条、小器械或其断端遗留于鼻腔、鼻窦内，造成医源性异物。
7.内生于鼻如鼻石等内生性异物。
临床表现
异物的性质、大小、形状、存留部位及时间等不同而症状各异。若异物光滑，刺激性小，早期可无症状。儿童鼻腔异物多有单侧鼻塞、流涕或涕中带血含脓，或伴有鼻前孔下潮红等。鼻内有水蛭、昆虫或蠕虫者常有虫爬感。鼻腔异物并发鼻窦炎或鼻窦异物并发感染者，可有流脓涕、头昏、头痛等症状。病程较长者可有贫血症状。
诊断
儿童诉单侧鼻塞，或流脓血涕且伴有恶臭者，应首先虑及鼻腔异物。如异物存留过久，感染较重，鼻腔分泌物较多，甚至有肉芽组织形成者，有时需吸除分泌物后，以探针探查才可发现异物。对透光性差的异物可行X线检查。对十较大较深的异物，可借助CT定位。
治疗
取出鼻腔及鼻窦内的异物，是其主要治疗。应根据异物的种类、性质、大小、形状、所在部位及停留断间，初步判断其取出的难易程度。一般多在无麻或表面麻醉下以直视方式取出；但若病人不能配合或异物较大取出有困难者，则以在全麻下取出为宜。为防止异物被吸入下呼吸道，全麻可采用气管内插管。异物较大或部位较后，经前鼻孔取出有困难时，亦可采取仰卧头低位，将异物推至咽部后再经口腔取出，但须谨防发生下呼吸道异物。对活动的动物类异物，可先滴用1%地卡因少许，待其麻醉后再行取出。上颌窦有异物且症状明显者，可经唇龈沟进路从窦腔取出异物。若为突发意外或战伤所致之金属性异物，须在尽量明确异物部位和妥善准备后，方可施行手术取除。
必须强调的是：对于坚硬而圆滑的鼻腔异物，切勿以镊子夹取，而应以钝头异物钩经前鼻孔入鼻，自上方轻巧超越异物后再向前钩出，否则，有特异物推向鼻咽部，下坠呛吸进入喉腔及气管之危险。
四、眼眶击出性骨折
概述
击出性骨折又称眶底爆折。早在1889年，Lang首次报道一例由于眶底骨折引起眼球陷没和复视的病例，以后King（1944）又有报道，Smith（1957）正式命名击出性骨折（blow—outfracture）。
临床表现
1.眶底骨折（1）单纯性眶底骨折，眶缘无损伤。（2）复杂性眶底骨折，有眶缘和面部骨折。
2.眼眶多形性骨折（1）线形骨折，涉及上颌骨和颧骨。（2）眶底粉碎性骨折，伴有面中部骨折。（3）颧骨骨折，额颧缝分离，眶底颧部向下移位
诊断
1.检查眼球上转运动，若患侧眼球不能向上转动，即可确定诊断。
2.眶缘触诊，有无阶梯状变形和移位。
3.眶下神经分布区麻木，有参考价值。
4.下直肌牵引试验结膜囊内表面麻醉，用眼科有齿钳从巩膜挟住下直肌肌腱，使眼球转动，如已被嵌顿，则眼球向上运动受限，可与健侧比较。
5.X线片有重要诊断价值，摄鼻颏位、鼻额位及侧位片，可发现下列病变：（1）上颌窦顶部有不正常的软组织影。（2）可见眶内组织脱入上颌窦顶部，呈悬滴吊床样阴影。（3）有时可见血液和眶底骨片突入上颌窦中。
5.眶底骨质缺损。
6.眶部CT扫描轴位及冠状面CT扫描能清晰地显示骨折状态和眶内容物脱出程度，也可显示面部其他骨折，能为患者的伤情进行综合评价。
治疗
关于早期施行手术治疗，过去曾有争议，现已逐渐统一认识，即发现眼球陷没、复视和下直肌嵌顿，X线片显示眶下坠破坏，应暂观察1周，待眶部肿胀消退后再行手术，松解已嵌顿的下直肌，回纳脱入上颌窦内的眶内软组织，并行眶底骨折复位。若观察超过3周，则伤处发生骨性愈合，手术困难。反之，凡单纯性眶底骨折无眼球陷没和复视者，可继续观察两周。如无上述症状，可行保守治疗。总之，对于手术治疗者，手术越早效果越佳。
五、外伤性脑脊液鼻漏
概述
脑脊液漏是指蛛网膜和硬脑膜均破损，脑脊液经破损处漏出到颅外。按照病因可分为外伤性脑脊液漏和非外伤性脑脊液漏。其中80%为外伤性，4%为特发性，16%继发于鼻、鼻窦及颅底手术。大多数脑脊液鼻漏可自行愈合，只有少数顽固者需手术治疗，而手术成功的关键是明确漏口的位置和根据漏口的位置而选择不同的手术入路。
