（1）前纵隔肿块诊断要点：①甲状腺瘤。气管移位或变形狭窄，CT或MRI，尤其增强扫描可清楚显示肿块与颈部甲状腺相连。淋巴管瘤形态不规则，但心包脂肪垫、脂肪瘤和心包囊肿的边缘轮廓清晰，CT扫描其密度均匀呈水样，MRI T1加权像上为黑色低信号，T2加权像上白色高信号。CT和MRI动态增强扫描，肿块边缘或肿块内细条状间隔呈轻中度强化。②胸腺瘤和畸胎瘤均发生在前纵隔中部。如果CT和MRI上发现骨化和（或）脂肪成分，则为畸胎瘤诊断的有力依据。③心包囊肿位于前肋膈角区，胸片上呈泪滴状，右侧较左侧多见。CT扫描为水样密度，T1加权像为低信号T2加权像为高信号。④心包脂肪垫和脂肪瘤也常位于前肋膈角区，CT显示其密度为负值。T1加权像和T2加权像上均为高信号。
（2）中纵隔肿块诊断要点：①淋巴结病变是中纵隔最常见的病变，主要包括纵隔淋巴结结核、结节病、转移性淋巴结和淋巴瘤等。如果右上纵隔气管旁淋巴结肿大合并肺内区域性结核病变，同时CT上显示部分淋巴结有环状或斑片状钙化，MRI中T1加权像显示肿大淋巴结信号偏低，增强CT或MRI显示肿大淋巴结边缘环状轻度强化，则纵隔淋巴结结核可能性很大。结节病主要表现两侧肺门对称性增大和气管支气管旁的淋巴结肿大。淋巴瘤和转移性淋巴结肿大单凭影像学难以区别，须结合临床表现和实验室检查综合判断，确诊依靠病理诊断，支气管囊肿也是中纵隔常见的病变，其CT和MRI表现类似于心包囊肿，主要依据部位进行鉴别。
（3）后纵隔肿块诊断要点：①神经源性肿瘤是后纵隔最常见的肿瘤，主要包括神经鞘瘤和神经纤维瘤。CT和MRI增强扫描常显示肿瘤全部或部分强化明显，同时可见局部脊柱或肋骨的骨质改变等，如果可见肿瘤伸入椎管内，并且致同侧椎间孔扩大，常为神经鞘瘤。②食管肿瘤也可表现为后纵隔肿瘤。食管癌常伴有吞咽困难；食管平滑肌瘤可能吞咽困难不明显。
五、外科治疗
（一）手术适应证
原发性纵隔肿瘤及囊肿，首选的疗法是手术。除了已经证实有远处转移或肿瘤严重侵犯周围血管、组织器官的病例之外，一般情况下应予开胸探查，争取切除肿瘤。
（二）术前准备
1．详细询问病史，认真体检及做必要的辅助检查，尽可能明确术前诊断。
2．胸腺瘤合并重症肌无力的患者，应与神经内科医师一起研究围手术期抗胆碱酯酶和类固醇药物的应用及其剂量、方法等。发生肌无力危象者，必要时术前做气管切开，人工呼吸器辅助呼吸。
3．后纵隔哑铃型神经元肿瘤患者，术前应请神经外科医师会诊，共同研究手术方案，以便一期完成切除。
4．畸胎瘤穿破肺或／和支气管的患者，应及早通知麻醉科，做好双腔气管插管的准备。
（三）麻醉与体位
气管内插管全身麻醉。胸腺瘤合并重症肌无力的患者少用或不用箭毒类肌肉松弛剂。
体位：仰卧位、斜卧位或侧卧位，随手术切口的选择而定。
（四）手术步骤
1．切口：应选择暴露好、创伤小、便于采取应急措施的切口。一般前纵隔肿瘤采用前胸外侧切口。后纵隔肿瘤采用后外侧切口。位置较高的前上纵隔肿瘤及双侧性前纵隔肿瘤，采用胸骨正中切口。胸内甲状腺可采用颈部切口，必要时部分劈开胸骨。
2．胸骨正中切口行胸腺瘤切除术：胸骨劈开及撑开后，将胸膜返折，用剥离器轻轻向两侧推开，即可见位于胸腺右下叶的胸腺瘤。
3．将胸腺瘤下极提起，由下向上仔细剥离。心包面上剥离无大困难。在上方，应注意胸腺瘤后面的无名静脉和上腔静脉，尽量不要损伤，尤其是胸腺瘤为恶性或经放射治疗者更应小心。
4．胸腺瘤上极与正常胸腺组织相连，可钳夹部分胸腺组织，与肿瘤一并切除。
5．后外侧切口行中纵隔支气管囊肿摘除术：将肺向前方牵拉显露囊肿，囊肿壁一般都较厚，比较容易与肺、纵隔内结构分开。沿囊肿壁向隆突方向钝性或锐性游离，往往能发现有一小蒂与隆突、气管或主支气管相连。
6．将蒂结扎、切断，移出囊肿。如果肺没有漏气，则只放一根胸腔引流管关胸。
7．后外侧切口行后纵隔神经元肿瘤切除术：向前牵拉肺脏显露肿瘤，切开肿瘤外侧缘覆盖肋骨及内侧缘覆盖椎体的壁层胸膜。
8．将肿瘤上下方的交感神经链切断。
9．提起肿瘤下极，向上游离，分开与肋骨、横突及椎体的粘连后，肿瘤就可完整切除。
（五）术中注意要点
1．纵隔肿瘤和囊肿所在部位结构复杂，常与大血管、心包、气管、支气管、食管、迷走神经、肺门、肺等器官发生密切关系，所以术中损伤这些重要脏器（特别是大动脉和大静脉）的机会较大，在肿瘤有恶性变或囊肿继发感染时，更是如此。因此，操作务必仔细、轻柔。
2．巨大肿瘤开胸后可先行减压，待瘤体缩小后再进行分离、解剖。分离时要由浅入深，由易到难，解剖平面紧贴肿瘤。巨大囊性畸胎瘤与周围粘连广泛，为避免损伤邻近器官，可将囊肿切开，清除囊内容物，然后行囊内直视剥离，即一手提起囊壁，另一手用剥离子轻推囊外组织或器官。
3．与大血管，尤其是腔静脉、无名静脉粘连很紧的囊肿，不必强求完整切除，可残留一部分囊壁，搔刮后用石炭酸烧灼，既安全又不影响手术效果。要严防将粘连拉长的血管误认为瘤蒂而钳夹、切断。
4．处理肿瘤基底部粘连时，万一不慎发生大血管破裂，切忌慌张乱用钳夹，应沉着冷静，用手指压迫止血，吸净手术野，看清损伤部位，再用无创伤血管钳准确夹住，缝合止血。如钳夹失败，可在指压下间断缝扎止血。
5．在摘除神经元肿瘤时，不论是哑铃型或非哑铃型，都应经常想到不要损伤脊髓。
6．间叶组织肿瘤中，囊性淋巴管瘤、硬纤维瘤等虽然形态学为良性，但其生长都有恶性肿瘤的特征，完全切除比较困难，勉强进行容易伤及重要脏器。
（六）术后处理
若手术顺利，术后无须特殊处理，与一般开胸手术相同。
伴有重症肌无力的胸腺瘤患者，术后应进监护室行呼吸、呼吸道、肌无力状态的观察与处理。最好是在神经内科医生的协助下决定何时拔除麻醉气管插管、是否需要气管切开、是否应用呼吸机以及抗胆碱酯酶和类固醇药物的使用和增减。
对于不能完全切除或不能切除的纵隔恶性肿瘤，术后应行放疗或（和）化疗，36％的患者仍能存活5年或更长。放疗或（和）化疗后，有些患者还可以二次开胸，将肿瘤切除。
六、护理
（一）术前护理
1.按心胸外科术前护理常规护理。
2.注意有无食管和气管压迫症状，如有气管移位或气管压迫征者，需备好氧气、气管切开用具和吸痰器等。
3.如有上腔静脉压迫征者，不宜在上肢作静脉滴注。
（二）术后护理
1.按一般胸外术后护理常规和麻醉后护理常规护理。
2.病情稳定后给予半卧位。
3.进食高蛋白、高维生素、高热量易消化流质或半流质饮食，勿过饱。
4.保持呼吸道通畅，呼吸困难者吸氧。
5.有纵隔引流者连接胸腔引流瓶，按胸腔引流护理常规护理。观察引流液的性状和量，必要时可用负压吸引以利引流。
6.作正中切口者，应注意引流通畅，以及有无血肿压迫引起的呼吸困难和颈静脉怒张。
7.鼓励患者尽早活动，预防并发症。
（三）健康指导
同肺叶切除术后。
§§§第三节纵隔气肿和血肿
一、纵隔气肿
（一）病因病理
纵隔气肿的原因可以是自发性、外伤性、食管或气管破裂、胸部术后、气管切开术后，气腹和后腹膜充气术后等。以自发性纵隔气肿最常见，大多继发于间质性肺气肿。
（二）临床表现
患者可感到突然的胸骨后疼痛，放射到两肩和两臂。疼痛随呼吸或吞咽动作而加重。纵隔积气如较严重，可压迫静脉阻碍回流。纵隔内气体可进入颈部和胸壁，出现皮下气肿。
（三）影像学表现
1.纵隔两侧边缘可见与其平行的线条阴影，该线条影内侧见有透亮的气体阴影，上纵隔更明显。
2.侧位胸片见胸骨后有一增宽的透亮区，将纵隔胸膜推移向后呈线条状阴影，升主动脉前缘轮廓特别清楚。
3.在婴儿，纵隔内大量气体可使胸腺显示并向上移。
4.纵隔气肿向下扩散至心脏与膈之间，使两侧横膈与纵隔呈连续状充气，称为“隔连续征”。
5.左隔上及食管旁气体阴影，是食管损伤或自发性破裂较为特征性的表现。
6.CT和 MRI可以显示少量气肿，比胸部平片更准确可靠。纵隔边缘处有带状含气区，其中无肺纹理显示。
（四）鉴别诊断
需与伴有气液平面的纵隔脓肿鉴别。二、纵隔血肿
（一）病因病理
纵隔血肿常见于外伤，少数见于主动脉瘤破裂、咽后壁和颈部出血向下扩散进入纵隔以及胸部术后纵隔出血。
（二）临床表现
少量的出血一般没有症状。胸部外伤的患者可出现胸骨后疼痛放射到背部。
（三）影像学表现
1.纵隔向两侧均匀增宽，见于大量出血。少量出血可无异常影像表现。
2.局限性血肿表现为纵隔一侧或两侧凸出的软组织肿块影，也可压迫气管或食管。
3.CT弥漫性出血表现为纵隔增宽，呈斑片状或点状密度不规则增高影。局限性血肿时密度均匀，边缘清楚，CT值与主动脉相近。
4.MRI上可显示血肿的上下关系和范围。信号强度与出血时间密切相关。急性期（出血1～3天）显示T1加权像低信号强度，T2加权像呈稍低信号强度；亚急性期（出血3～14天）T1加权像和T2加权像均呈高信号强度，慢性期（出血14天后）T1和T2加权像均呈高信号强度，其周边则为低信号强度。
（四）鉴别诊断
需与纵隔脓肿或纵隔肿瘤鉴别。结合病史和临床表现鉴别不难。
