（1）肺结核空洞：①厚壁空洞：内层有较厚的结核肉芽组织，外层有坚韧的纤维组织，不易闭合。②张力空洞：支气管内有肉芽组织阻塞，引流不畅。③巨大空洞：病变广泛，肺组织破坏较多，空调周围纤维化并与胸膜粘连固定，不易闭合。④下叶空洞：萎陷疗法不能使其闭合。
（2）结核性球形病灶（结核球）：大于2cm时干酪样病灶不易愈合，有时溶解液化成为空洞，故应切除。有时结核球难以与肺癌鉴别，或并发肺泡癌或瘢痕组织发生癌变，故应警惕，及早做手术切除。
（3）毁损肺：肺叶或一侧全肺毁损，有广泛的干酪样病变、空洞、纤维化和支气管狭窄或扩张。肺功能已基本丧失，药物治疗难以奏效。而且成为感染源，反复发生化脓菌或霉菌感染。
（4）结核性支气管狭窄或支气管扩张：瘢痕狭窄可造成肺段或肺叶不张。结核病灶及肺组织纤维化又可造成支气管扩张，继发感染，引起反复咳痰、咯血。
（5）反复或持续咯血：经药物治疗无效，病情危急，经纤维支气管检查确定出血部位，可将出血病肺切除以挽救生命。
（6）其他适应证：①久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核，反复发作，病灶比较集中在某一肺叶内。②胸廓成形术后仍有排菌，如有条件可考虑切除治疗。③诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张。
2.禁忌证
（1）肺结核正在发展或处于活动期，全身症状重，血沉等基本指标不正常，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶。
（2）身体情况和心肺代偿能力差。
（3）临床检查及肺功能测定提示病肺切除后将严重影响病人呼吸功能者。年龄大不是禁忌证，应根据生命重要脏器的功能决定是否手术。
（4）合并肺外其他脏器结核病，经过系统的抗结核治疗，病情仍在进展或恶化者。
3.术前准备及术后处理
（1）参看支气管扩张的外科治疗术前准备和术后处理部分的相关内容。
（2）由于多数患者已经长期应用多种、量大的抗结核药物进行治疗，因此需要详细询问、统计、分析后，再确定手术时机和初步方案。对有耐药性的患者，应采用新的抗结核药物做术前准备，必要时静脉滴注。
（3）痰菌阳性者应做支气管镜检，观察有无支气管内膜结核。有内膜结核者应继续抗结核治疗，直到控制稳定。
（4）术后继续抗结核治疗至少6～12个月。若肺切除后有胸内残腔，而余肺内尚有残留病灶，宜考虑同期或分期加做胸廓成形术。
4.并发症
（1）支气管胸膜瘘：结核病患者的发生率显然比非结核病患者的更高。原因包括：①支气管残端有内膜结核，致愈合不良。②残端有感染或胸膜腔感染侵蚀支气管残端，引起炎性水肿或缝线脱落致残端裂开。③支气管残端处理不当，如残端周围组织剥离过多致供血受损；或残端缝合后未妥善覆盖有活力的带蒂软组织促进愈合；或残端过长，致分泌物潴留感染；或术后残腔未妥善处理；或支气管残端闭合不良，致发生残端瘘。
若胸膜腔内有空气液平，经排液10～14天后仍持续存在，加上患者有发热、刺激性咳嗽，术侧在上卧位时加剧，咳出血性痰液，应疑其并发支气管胸膜瘘。向胸膜腔内注入美蓝液1～2mL后，如病人咳出蓝色痰液即可确诊。
瘘的处理取决于术后发生瘘的时间。早期可重新手术修补瘘口，先将残端解剖游离，将支气管口上的上皮去除干净，缝合新鲜的残端，再妥善包埋在附近的组织下。较晚者宜安置闭式引流，排空感染的胸膜腔内液体。若引流后4～6周瘘口仍不闭合，需按慢性脓胸处理。
（2）顽固性含气残腔：大都并不产生症状，此腔可保持无菌，可严密观察和采用药物治疗，经几个月逐渐消失。少数有呼吸困难、发热、咯血或持续肺泡漏气等征象，则需按支气管瘘处理。
（3）脓胸：结核病肺切除后遗留的残腔易并发感染引起脓胸，其发病率远较非结核病者为高。诊治原则可参见脓胸章节。
（4）结核播散：若术前能采用有效的抗结核药物做术前准备，而且严格掌握手术适应证和手术时机，特别是痰菌阴性者，本并发症并不多见。相反，痰菌阳性者痰量多，活动性结核未能有效控制，加上麻醉技术和术后排痰不佳以及并发支气管瘘等因素，均可导致结核播散。
上述各并发症常互相影响，较少单独发生。故应注意结核病治疗的整体性，方能获得较好疗效。
（二）胸廓成形术
胸廓成形术是将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使该部分胸壁下陷，并使其下面的肺得以萎陷，因而是一种萎陷疗法。它的主要作用：①使病肺松弛和压缩，减小该部呼吸运动的幅度，从而使病肺得以休息。②萎陷使空洞壁靠拢，消灭空腔，促进愈合。③压缩减缓该部分的血液和淋巴回流，减少毒素吸收，同时使局部缺氧，不利于结核菌繁殖。手术可一期或分期完成，根据病人身体情况以及所需切除肋骨的数目和范围而定，以避免一期手术他伤范围过大以及术后发生胸壁反常呼吸运动造成有害的生理变化。近30年来，这种手术由于其治疗肺结核的局限性和术后并发脊柱畸形等缺点，同时因肺切除术的普及且具有更满意的疗效，因而已很少采用。但对于一些不宜行全肺切除术的患者，以及无条件做开胸手术的基层单位，胸廓成形术仍不失为一种可供选择的外科疗法。此外，它还可为某些患者创造接受肺切除术的条件。
1.适应证
（1）上叶空洞，患者一般情况差，不能耐受肺切除术。
（2）上叶空洞，但中下叶亦有结核病灶。若行全肺切除术，则创伤太大，肺功能丧失过多；若仅做上叶切除术，术后中下肺叶可能代偿性膨胀，致残留病灶恶化。可同期或分期加做胸廓成形术。
（3）一侧广泛肺结核灶，痰菌阳性，药物治疗无效，一般情况差，不能耐受全肺切除术，但支气管变化不严重者。
2.禁忌证
（1）有张力空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或近纵隔处的空洞。
（2）结核性球形病灶或结核性支气管扩张。
（3）青少年患者，因术后可引起胸廓或脊柱明显畸形，应尽量避免施行。
胸廓成形术应自上而下分期切除肋骨，每次切除肋骨不超过3～4根，以减少反常呼吸运动。每期间隔约3周左右。每根肋骨切除的长度应是后端包括胸椎横突，前端在第1～2肋，包括肋软骨，以下逐渐依次缩短，保留靠前面部分肋骨。切除肋骨的总数应超过空洞以下二肋。每次手术后应加压包扎胸部，避免胸廓反常呼吸运动。术前准备及术后处理基本上与肺切除术相同。一般可获得良好疗效。
六、护理
肺结核是一种由结核分支杆菌所引起的慢性呼吸道传染病，分原发型、浸润型、粟粒型、慢性纤维空洞型和结核性胸膜炎五大类。以青少年居多。典型症状包括全身中毒症状，如发热、盗汗、疲乏、消瘦、纳差、月经失调等，呼吸道局部症状有咳嗽、咯痰和咯血、肠病、气促等。大多起病缓慢，病情较轻者，有的无自觉症状，需X线检查才能发现。多数病人及时发现后，经过积极治疗和休养，可恢复健康。如不及时治疗，可发生组织破坏而形成空洞。
护理要点
做好家庭消毒隔离。最好让患者独居一室，选择朝阳或通风条件好的房间。室内不能潮湿。患者的寝具、食具独用，并定期消毒。痰液最好吐在纸内，然后烧毁，切忌随地吐痰。患者不宜与儿童接触，尽量不到公共场所去，以免病菌扩散传染，影响他人健康。患者在咳嗽和打喷嚏时，应用手帕捂住口鼻。患者的被褥要经常放在太阳下曝晒，餐具可煮沸消毒。
患者发生少量咯血时，护理者首先要稳定其情绪，因为过度紧张、激动会增加咯血量，过分害怕咯血、拼命屏气则容易引起窒息。应让患者静卧，用冷毛巾敷其额部或胸部。也可以让其吃一些冷饮以帮助止血。咯血刚停，不宜立即起床活动。
肺结核患者往往胃纳较差，饮食宜清淡、易消化，注意适当补充蛋白质和维生素类。疾病好转时期，患者食欲改善，则要多吃一些瘦肉、鱼类、蛋、豆制品和新鲜蔬菜。饮食要有规律，且不能偏食，以保证各种营养成分的摄入。患者应戒烟忌酒。
患者如突然大量咯血或咯血突然停止，并伴有胸闷、气急、烦躁、出冷汗，甚至面色发紫，这是窒息的预兆，应立即让患者侧卧，鼓励和帮助患者将血块咯出，并立即将患者送医院抢救。
§§§第四节肺部肿瘤
肺肿瘤包括原发性肿瘤和转移性肿瘤。原发性肿瘤可以是恶性的，也可以是良性的。在肺原发性肿瘤中，癌肿最为常见；其他恶性肿瘤如肺肉瘤、淋巴肉瘤等和良性肿瘤都比较少见。肺转移性肿瘤，通常是其他哭官组织的恶性肿瘤经血行扩散到肺部所致。
一、肺癌
肺癌大多数源于支气管黏膜上皮，亦称支气管癌。近50年来肺癌的发病率明显增高，据上海市对恶性肿瘤的统计，在男性患者中，肺癌发病率已居首位。肺癌患者大多数是男性，男与女之比约为4～8∶1，年龄大多在40岁以上。
（一）病因
肺癌的病因至今不完全明确。大量资料说明，长期、大量地吸纸烟是肺癌的一个重要致病因素。纸烟燃烧时放致癌物质。多年每日吸纸烟40支以上者，肺鳞癌和小细胞癌的发病率比不吸烟者高4～10倍。某些工业部门和矿区职工，肺癌的发病率较高，这可能与其长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质等致癌物质有关。城市居民肺癌的发病率比农村高，这可能与大气污染和烟尘中致癌物质含量较高有关。因此，应该提倡不吸烟，并加强工矿和城市环境的三废处理工作。人体内在因素如免疫状态、代谢活动、遗传因素、肺部慢性感染等，也可能对肺癌的发病有影响。
（二）病理
肺癌起源于支气管黏膜上皮。癌肿可向支气管腔内或（和）邻近的肺组织生长，并可通过淋巴、血行或经支气管转移扩散。癌肿的生长速度和转移扩散的情况与癌肿的组织学类型、分化程度等生物学特性有一定关系。
肺癌的分布情况是右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管、肺叶支气管的肺癌，位置靠近肺门者称为中央型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌，位置在肺的周围部分者称为周围型肺癌。
1.分类临床上一般将肺癌分为四种类型。
（1）鳞形细胞癌（鳞癌）：在肺癌中最为常见，约占50%。患者年龄大多在50岁以上，男性占多数。大多起源于较大的支气管，常为中央型肺癌。虽然鳞癌的分化程度不一，但生长速度尚较缓慢，病程较长，对放射和化学疗法较敏感。通常先经淋巴转移，血行转移发生较晚。
（2）小细胞癌（未分化小细胞癌）：发病率比鳞癌低，发病年龄较小，多见于男性。一般起源于较大支气管，大多为中央型肺癌。细胞形态与小淋巴细胞相似，形如燕穗粒，因而又称为燕麦细胞癌。小细胞癌恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。对放射和化学疗法虽然敏感，但在各型肺癌中预后最差。
（3）腺癌：发病年龄较小，女性相对多见。多数起源于较小的支气管上皮，多为周围型肺癌，少数则起源于大支气管。早期一般没有明显临床症状，往往在胸部X线检查时发现，表现为圆形或椭圆形分叶状肿块。一般生长较慢，但有时在早期即发生血行转移，淋巴转移则较晚发生。
细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型，起源于细支气管膜上皮或肺泡上皮，故又称为细支气管肺泡细胞癌。发病率低，女性较多见，常位于肺野周围部分。一般分化程度较高，生长较慢，癌细胞沿细支气管、肺泡管和肺泡生长，而不侵犯肺泡间隔。淋巴和血行转移发生较晚，但可侵犯胸膜或经支气管播散到其他肺叶。在X线形态上可分为结节型和弥漫型两类。前者可以是单个结节或多个结节，后者类似支气管肺炎。
（4）大细胞癌：此型肺癌甚为少见，约半数起源于大支气管。细胞大，胞浆丰富，胞核形态多样，排列不规则。大细胞癌分化程度低，常在发生脑转移后才被发现。预后很差。
此外，少数肺癌病例同时存在不同类型的癌肿组织，如腺癌内有鳞癌组织，鳞癌内有腺癌组织或鳞癌与小细胞癌并存。这一类癌肿称为混合型肺癌。
2.转移肺癌的扩散和转移，有下列几种主要途径。
（1）直接扩散：肺癌形成后，癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长，可以造成支气管腔部分或全部阻塞。癌肿可直接扩散侵入邻近肺组织，并穿越肺叶间裂侵入相邻的其他肺叶。癌肿的中心部分可以坏死液化形成癌性空洞。此外，随着癌肿不断地生长扩大，还可以侵犯胸内其他组织和器官。
（2）淋巴转移：淋巴转移是常见的扩散途径。小细胞癌在较早阶段即可经淋巴转移。鳞癌和腺癌也常经淋巴转移扩散。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道，先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结，然后根据肺癌所在部位，到达肺门或气管隆突下淋巴结，或侵入纵隔和气管旁淋巴结，最后累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结，纵隔和气管旁淋巴结以及颈部淋巴结转移一般发生在肺癌同侧，但也可以在对侧，即所谓交叉转移。肺癌侵入胸壁或膈肌后，可向腋下或上腹部主动脉旁淋巴结转移。
（3）血行转移：血行转移是肺癌的晚期表现。小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更为常见。通常癌细胞直接侵入肺静脉，然后经左心随着大循环血流而转移到全身各处器官和组织，常见的有肝、骨骼、肾上腺等。
（三）临床表现
肺癌的临床表现与癌肿的部位，大小，是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等情况有着密切关系。早期肺癌，特别是周围型肺癌往往没有任何症状，大多在胸部X线检查时发现。癌肿在较大的支气管内长大后，常出现刺激性咳嗽，极易误认为是伤风感冒。当癌肿继续长大影响支气管引流，继发肺部感染时，可以有脓性痰液，痰量也较前增多。另一个常见症状是血痰，通常为痰中带血点、血丝或继续地少量咯血；大量咯血则很少见。有的肺癌患者，由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞，可以在临床上出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。
晚期肺癌压迫、侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时，可以产生下列征象：①压迫或侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹。②压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑。③压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高。④侵犯胸膜，可引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液，可以引起气促。有时癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续性剧烈胸痛。⑤癌肿侵入纵隔，压迫食管，可引起吞咽困难。⑥上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤，可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织，如第1肋骨、锁骨下动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸肩痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征。肺癌血行转移后，按侵入的器官而产生不同症状。
