（2）术后护理：严密监测心电监护指征与肺功能的变化。患者术后在ICU期间，密切观察心率、血压、呼吸、经皮血氧饱和度（SpO2）的变化。肺癌开胸患者术后病理生理的变化及各种因素的改变降低了患者通气功能，通气/血流比值降低，进而可引起低氧血症表现，这些变化在术前原有通气功能减退的患者中更易发生。根据患者呼吸的幅度、频率及SpO2的变化及时给予充足的供氧治疗，必要时行BIPAP无创通气，甚至予气管插管进行有创机械通气治疗，以纠正低氧血症；每日检查血气及电解质项目，结合监测患者的心率变化及术前心电图报告，掌握患者24小时出入量的情况，观察有无心功能不全的表现，对于心律失常者应加强护心、抗心衰治疗和护理。积极的对症处理可减少呼吸衰竭及心衰的出现。
①对呼吸道的护理：肺癌开胸术后，因疼痛、麻醉药等原因使患者咳痰功能减弱，气道纤毛活动度减低，分泌物易潴留；而且胸部绷带固定，长时间卧床等也限制了呼吸运动，从而影响肺的复张，导致肺部感染，在原有通气障碍的患者中表现更为明显。因此，术后在患者意识清醒及生命体征稳定的情况下采取半卧体位，有利于通气并保持胸腔闭式引流通畅；常规进行气道雾化，卧床期间嘱患者用膈肌进行深而慢的呼吸，深吸气时屏住呼吸，然后用力从胸部咳出，进行短而有力的咳嗽；协助其定期更换体位，鼓励、指导患者在餐后1小时及餐前2～3小时进行有效咳嗽，通过有节律地、适度叩击患者背部，间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落，使患者可有效地咳出痰液，从而锻炼肺功能，促进肺的复张。对于年老体弱及咳嗽无效者，必要时行纤维支气管镜吸痰。
②早期功能锻炼：术后应鼓励患者进行早期活动。未拔除胸管前指导患者在床上适当地活动，可有效预防肺不张及下肢静脉血栓的形成，改善通气功能和循环功能。患者在生命体征稳定的情况下及拔除胸管后可在床旁活动，并循序渐进地离床活动。
③心理护理：开胸术后患者常规入ICU后，由于相对隔离的环境条件限制、手术引起的疼痛及担心术后的恢复、预后，患者常呈现焦虑、孤独的精神状态。护理人员应创造安静、祥和、有序的氛围，在进行任何治疗时，应耐心解释，取得患者的配合，执行各项操作做到熟练、准确、迅速；对于伤口疼痛而惧怕咳嗽者，必要时给予镇痛药物，有助于患者精神上的松弛，保证治疗的顺利进行。
④饮食护理：根据病情需要，详细了解患者的饮食习惯，解释术后营养支持的重要性，指出饮食疗法中的误区，鼓励列出患者可进食的高热量、高蛋白、高纤维食物。
4.动脉导管介入治疗肺癌的护理
（1）心理护理：动脉导管介入治疗肺癌是治疗肺癌的新技术，治疗前向患者详细讲解治疗过程、注意事项及治疗效果，让患者有充分的思想准备，以积极的心态配合治疗。
（2）严格掌握介入化疗的适应证：已确诊为肺癌且不伴出血，全身状况良好，无严重心、肾疾病，无血液病及出血病史，无严重动脉硬化及高血压。
（3）做好治疗前的各种准备工作：如常规检查、出凝血时间测定、碘过敏实验、肝肾功能和穿刺部位皮肤的准备。
（4）预见性护理：因股动脉导管介入治疗后，患者需平卧，插管侧肢体限制活动24小时。为避免患者治疗后发生尿潴留及大便困难，术前患者应练习卧床大小便。
（5）治疗后的护理：24小时内绝对卧床休息，给予低流量吸氧，以增加肺组织供氧量。定时测血压、脉搏、呼吸变化并做好记录；插管侧肢体需要伸直，24小时内限制活动，避免弯曲；插管局部加压包扎24小时，必要时辅以0.5千克沙袋加压，观察有无渗血及皮下血肿形成，发现异常及时处理。
（6）密切观察：观察足背动脉搏动、肢体颜色、温度、有无肿胀，并与对侧肢体对照，若出现足背动脉搏动减弱、消失、趾甲床苍白、温度降低、肿胀等表现，则是因为包扎过紧导致压力过大，影响下肢动脉的充盈及静脉回流，应重新包扎。
（7）观察药物的副作用：顺铂有肾脏毒性反应，阿霉素有心脏毒性，丝裂霉素可致骨髓抑制。要经常观察心肾功能及骨髓血象，如病人出现恶心、呕吐、胸痛等症状，及时通知医生处理。
5.肺癌患者的饮食护理肺癌是一种十分常见的癌症，在我国恶性肿瘤死亡率中排第二位。一般肺癌的全身症状并不明显，早期可有咳嗽、气急、痰中带血等类似结核的症状，晚期患者可有发烧、消瘦、乏力，甚至出现恶液质。
早中期的肺癌患者，其消化系统功能是健全的，在临床诊断后，应抓紧时间给机体补充营养，以提高身体素质，增强抵抗力，防止或延缓恶液质的出现。如果在临床治疗以前营养素补充得较充分，机体状况较好的患者对化疗、放疗的耐受力较强，治疗效果亦较好；同样机体状况较好的患者较营养状况较差的患者更接受手术治疗并能较快地康复。所以早中期肺癌患者在消化吸收能力允许的条件下，应尽可能地补充各种营养素，如优质的蛋白质、碳水化合物、脂肪、无机盐和多种维生素。针对肺癌患者咳嗽、咳血等症状，祖国医学有许多养阴润肺和止咳止血、收敛的药方和食方，例如有养阴润肺功能的食物有杏仁、海蜇、百合、荸荠等，而藕节、莲子、柿子、鸭梨、山药、百合、白木耳等都有止咳、收敛止血的作用。根据民间的验方，肺癌患者还可以吃蛤蚧、龟板膏、龟肉、糯米等滋阴补养的食品。
同消化道肿瘤患者相比，肺癌患者的饮食应是比较好解决的。除上述中医中药的滋补食品外，肺癌患者宜选用牛奶、鸡蛋、瘦肉、动物肝脏、豆制品、新鲜的蔬菜水果等等。可以尽量增加患者的进食量和进食次数。要注意，肺癌患者应忌荤腥、油腻食物，忌烟、酒和辛辣刺激性食物。
二、继发性肺肿瘤
人体许多部位的恶性肿瘤可以经血行、淋巴或直接蔓延等途径，转移至肺部成为肺转移瘤。
（一）临床与病理
肺转移瘤的临床表现不一，多数患者以原发肿瘤的症状为主，常伴有恶病质，某些患者可无呼吸道症状而在查体时发现，也有时原发肿瘤尚未被发现而已有肺部转移，有时原发肿瘤切除后数年又发生肺转移。身体大多数恶性肿瘤细胞经静脉回流至右心通过肺动脉迁移至肺部，也可自肺门及纵隔淋巴结的转移瘤逆行播散至肺内淋巴管，或纵隔、胸壁的恶性肿瘤可直接蔓延侵及肺部。肺转移瘤可引起咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等症状。
（二）影像学表现
1.X线表现常表现为两肺多发棉球样结节，密度均匀，大小不一，轮廓清楚。以两肺中、下野外带较多，也可局限于一侧肺野。少数可为单发球形病灶。血供丰富的原发肿瘤可以发生粟粒状转移，较多分布在中叶，T1加权像偶可表现为多数小片状浸润。淋巴转移可表现为两肺门或（和）纵隔淋巴结增大，同时自肺门有向外呈放射状分布的条索状影，沿条索状影可见串珠状小点影。
2.CT表现CT扫描对发现肺部转移灶较X线胸片敏感。表现为两肺弥漫性结节或多发球形病灶边缘光滑，密度均匀，以中下肺野及胸膜下区较多。某些转移瘤中可发生空洞和出现钙化或骨化。高分辨力CT扫描，尤其对淋巴道转移的诊断有其独特的优势。除见肺门及纵隔淋巴结增大外，还见支气管血管束增粗、小叶间隔增厚。
（三）诊断和鉴别诊断
肺转移瘤的诊断根据原发肿瘤的病史及影像学表现并不困难。少数无原发瘤病史的肺部单发转移瘤常不易确诊，应结合病史。检查各脏器，必要时行肺部肿块穿刺活检。
（四）治疗
肺转移瘤一般是恶性肿瘤的晚期表现。两侧肺出现广泛散在转移的患者，没有外科疗法的适应证。对少数患者肺部只有单个转移肿瘤，或虽有几个转移病变，但均局限于一个肺叶或一侧肺内，如果原发肿瘤已得到比较彻底的治疗或控制，局部没有复发，身体其他部位又没有转移病变，一般健康情况可以耐受肺切除手术者，应考虑手术疗法，做肺段或肺叶楔形切除术。肺部单个转移性肿瘤病例，手术后约有30%可生存5年以上。
§§§第五节支气管腺瘤
支气管腺瘤主要起源于支气管或气管黏膜腺体。女与男之比约2∶1。腺瘤生长缓慢，但可浸润扩展入邻近组织，并可有淋巴结转移，甚至血行转移。因此，应认为是一种低度恶性肿瘤。
一、分类
支气管腺瘤可分为三种类型：
1.支气管类癌这是最为常见的一种类型。起源于支气管壁黏液分泌腺的嗜银细胞。电镜检查显示类癌细胞含有神经分泌颗粒。肿瘤突入支气管腔，质软，血管丰富，易出血，呈暗红色或红色，可带蒂或无蒂，表面有完整的黏膜覆盖。有的肿瘤一部分在支气管内，另一部分向支气管壁外生长入肺组织内而呈哑铃状。一般与周围组织分界清楚，或具有包膜。
2.支气管囊性腺样癌亦称圆柱型腺瘤。起源于腺管或黏膜分泌腺。支气管囊性腺样癌常发生在气管下段或主支气管根部，恶性程度较高，常侵入邻近组织，偶有淋巴结和远处转移。肿瘤突入气管或支气管腔内，呈粉红色，表面黏膜完整。
3.黏液表皮样癌此类癌最为少见。起源于肺叶支气管或主支气管粘液分泌腺。恶性程度高低不一，大多数为低度恶性，常呈息肉样，表面黏膜完整。
二、临床表现
常见的症状为咳嗽、咯血或支气管阻塞引起的哮鸣、呼吸困难、反复呼吸道感染或肺不张。支气管类癌病例，有时有阵发性面部潮红、水肿、肠蠕动增加、腹泻、心悸、皮肤发痒等类癌综合征。
三、诊断
胸部X线平片和断层摄片可以显示肿瘤肿块阴影或肿瘤引起的支气管阻塞征象。但局限在支气管壁内较小的肿瘤，X线检查可能不显示病变，CT或MRI检查有助于诊断。腺瘤生长缓慢，有的病例症状出现多年后，才能明确诊断。
支气管镜检查是重要的诊断方法。绝大多数支气管腺瘤可以直接被窥察。由于腺瘤血管丰富，容易出血，进行支气管镜检查时应避免做活组织检查，以免导致大量咯血。支气管碘油造影可以显示支气管腔充盈缺损。
四、影像学表现
1.X线表现
（1）中央型：可呈肺气肿或支气管扩张引起的柱状密度增高影，呈手套征。肿瘤较大时可表现为一侧肺、肺叶或肺段阻塞性肺炎或肺不张。管外型或混合型瘤体在肺门区可形成圆形或椭圆形肿块。体层摄影可见支气管内息肉状或球形软组织影，边缘光滑锐利、密度均匀。也可显示管壁增厚，管腔狭窄，围绕支气管的软组织肿物影。腔内生长可见局部管腔略增宽。
（2）周围型：可见肺内球形或不规则形肿块阴影，边缘光滑锐利，密度中等，没有钙化，以2.5～5cm大小多见，无特征性改变。
2.CT表现
（1）气管、主支气管和叶支气管腺瘤表现为管腔内结节状肿块，边缘光滑。有壁外延伸时可并存管腔外肿块。病变远侧常有阻塞性肺炎或肺不张。
（2）外围型腺瘤表现为肺内软组织密度结节，边缘光滑。
五、鉴别诊断
支气管腺瘤与周围型肺癌、结核瘤、错构瘤和炎性假瘤等鉴别较困难，有赖于经皮胸穿活检确定诊断。
六、治疗
支气管腺瘤如尚未发生远处转移，应在明确诊断后进行手术疗法，彻底切除肿瘤。发生于肺叶支气管的腺瘤，通常做肺叶切除术。发生于主支气管或气管的腺瘤，为了尽量保留正常肺组织，可以做支气管袖状切除术，切除含有肿瘤的一段支气管或气管，做对端吻合术。肿瘤局限于支气管壁的病例，也可以切开支气管，摘除全部腺瘤后，再修复支气管。
对特殊情况禁忌手术或已有转移的腺瘤患者，可施行放射疗法或药物疗法。
§§§第六节肺或支气管良性肿瘤
肺或支气管良性肿瘤比较少见。临床上常见的有错构瘤、软骨瘤、纤维瘤、平滑肌瘤、血管瘤和脂肪瘤等。
肺错构瘤是由支气管壁各种正常组织错乱组合而形成的良性肿瘤，一般以软骨为主，此外，还可以有腺体、纤维组织、平滑肌和脂肪等。具有完整的包膜，生长缓慢，大多发生在肺的边缘部分，靠近胸膜或肺叶间裂处。多见于男性青壮年。一般不呈现症状，往往在胸部X线检查时发现。肿瘤呈圆形、椭圆形或分叶状块影，边界清楚，可以有钙化点。治疗方法是施行楔形肺切除术。位置在肺表浅部分而肿瘤又较小者，也可做肺瘤摘除术。
肺炎性假瘤
（一）病因病理
肺炎性假瘤是某些非特异炎症增生，如机化性肺炎的机化过程进一步发展，在病灶周围有完整的纤维包膜导致的肺内肿瘤样病变，病理上为多种细胞成分的肉芽肿结构。根据细胞成分的不同，可分为组织细胞增生型、肺泡和血管上皮增生型、浆细胞内肿型和假性淋巴瘤型。
（二）临床表现
临床上可有咳嗽、胸痛。病史中有急性炎症阶段，也可无任何临床症状。
（三）影像学表现
1.圆形、椭圆形、三角形或哑铃形肿块，边缘多光滑锐利，密度中等偏高，直径以3～6cm多见。周围有时可见不规则条索影。
2.肿块内可见空洞形成，偶有钙化，多数密度均匀。
3.假性淋巴瘤型可见肿块内支气管气相。
4.多为单发病变，少数可为多发。
5.动态追踪观察，肿物生长多较缓慢，肿物倍增时可长达10多年。
（四）鉴别诊断
需与结核瘤鉴别，如果块影内有钙化影，或在其周围见有散在病灶，则可考虑结核瘤。与周围型肺癌鉴别的要点为后者无完整的包膜，常有分叶现象，在其边缘可见短毛刺向周围肺野突出。
§§§第七节肺炎
一、概述
肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。在抗生素应用以前，细菌性肺炎儿对童及老年人的健康威胁极大，抗生素的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。但近年来，尽管应用强力的抗生素和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。
（一）流行病学
20世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的年发病率分别约为1.2%人口和0.5～1%住院患者，近年发病率有增加的趋势。肺炎病死率门诊患者<1％～5％，住院患者平均为12％，入住重症监护病房（ICU）者约40％。发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、艾滋病、应用免疫抑制剂和器官移植等。此外，亦与病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加等因素有关。
（二）病因、发病机制和病理
