急性淋巴管炎是皮内或皮下淋巴管的急性炎症，由致病菌从皮肤破损或感染处经组织的淋巴间隙进入淋巴管所致。急性淋巴管炎继续扩散到局部淋巴结，或化脓性病灶经淋巴管蔓延到所属区域淋巴结，就可引起急性淋巴结炎。急性淋巴管炎和淋巴结炎的致病菌多为金黄色葡萄球菌及溶血性链球菌。
临床表现
浅层急性淋巴管炎，在病灶近侧沿皮肤淋巴管走行有一条或数条“红线”，向近心端延伸，硬且有压痛。深层淋巴管炎不出现“红线”，但患肢出现肿胀，有压痛。急性淋巴结炎引起受累淋巴结肿大、疼痛和压痛。若炎症加重，表面皮肤发红、肿胀，化脓后形成脓肿。急性淋巴管炎及淋巴结炎均可引起全身症状。
治疗原则及护理
休息，抬高患肢。积极治疗原发感染病灶。局部热敷、理疗或外敷消炎药物。淋巴结炎形成脓肿时切开引流。有全身症状者，应用抗生素。
六、脓肿
病因和病理
急性感染，组织或器官内病变组织发生坏死液化，形成局限性脓液积聚，周围有一完整的脓肿壁者，称为脓肿。致病菌多为金黄色葡萄球菌。脓肿常继发于各种化脓性感染，如急性蜂窝织炎、急性淋巴结炎、疖等；也可发生在局部损伤的血肿或异物存留处。此外，还可从远处感染灶经血流转移而形成脓肿。
临床表现
浅表脓肿局部有红、肿、热、痛，与正常组织分界清楚，压之常有剧痛，有波动感。深部脓肿局部红肿及波动感多不明显，一般有疼痛和压痛，常有运动障碍，穿刺抽出脓液即可确诊。大脓肿或深部脓肿，常有明显的全身症状。
治疗原则及护理
脓肿尚未形成前，处理同疖、痈；脓肿形成后，经穿刺证实，即应切开引流，同时应用抗生素。
（第三节）全身性外科感染
随着对感染病理生理的进一步认识，全身性外科感染的用词已发生变化，当前常用的是脓毒症和菌血症。脓毒症是有全身性炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。菌血症是脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者，但不限于以往的一过性菌血症的概念，目前多指临床有明显感染症状的菌血症。
全身性感染多继发于严重创伤继发感染和各种化脓性感染，常见致病菌是金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌。在使用广谱抗生素治疗严重化脓性感染的过程中，也有发生真菌性败血症的危险。
病理生理
全身性感染的发生是由于致病菌繁殖快、毒力强，机体抵抗力降低或对感染治疗不当而引起。全身性感染发生后，因毒素作用，心、肝、肾等组织有混浊肿胀、灶性坏死和脂肪变性；肺泡内出血和肺水肿，甚至肺泡内出现透明膜；毛细血管受损引起出血点和皮疹。致病菌集中于某些组织，导致脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肝脓肿、关节炎等。网状内皮系统和骨髓反应性增生，导致脾肿大和周围白细胞增多。感染严重且病程较长的患者，可出现全身代谢紊乱。微循环受到影响则并发感染性休克。
临床表现
脓毒症主要表现为：①起病急，病情重，发展快，体温可高达40℃～41℃。②头痛、头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗和贫血、神志淡漠、烦躁、谵妄和昏迷。③脉搏细速，呼吸急促或困难，肝、脾可肿大，严重者出现黄疸，皮下淤血。④白细胞计数明显增高，一般在20×109／L以上，核左移，出现中毒颗粒。⑤代谢失调和肝肾损害，尿中出现蛋白质、管型和酮体。⑥病情发展，可出现感染性休克。
脓毒症的临床表现尚可因感染致病菌的不同而存在某些差别，根据临床常见的致病菌可分为三大类：①革兰阳性球菌败血症：一般无寒战，发热呈稽留热或弛张热，面色潮红，四肢温暖，休克发生较晚，血压下降较慢。②革兰阴性杆菌败血症：一般以突然寒战开始，发热为间歇性，严重时体温可低于正常，四肢厥冷，皮肤发绀，少尿或无尿，中毒性休克发生早。③真菌性败血症：表现为突然寒战、高热，全身一般状况急剧恶化，神志淡漠，嗜睡，白细胞有白血病样反应，白细胞在25×109／L以上，出现晚幼粒和中幼粒细胞。
诊断要点
1根据在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症的临床表现，一般可初步作出诊断。
2可做血培养，必要时作骨髓培养。对可疑者，应重复行血培养或厌氧菌、真菌培养。
治疗原则
1积极妥善处理原发感染病灶。
2早期、足量应用广谱抗生素；根据致病菌选择有效抗生素。
3补充营养，输血，纠正水、电解质紊乱，提高机体抵抗力。
4对高热、烦躁患者予以对症处理。
5如发生休克，应抗休克治疗。
护理
1护理评估
（1）患者有无生命体征、皮肤色泽与温度的变化，有无意识改变及多器官功能损害。
（2）患者的营养状况。
（3）患者有无全身转移性脓肿。
（4）应用抗生素的效果和不良反应。
（5）患者的自理能力。
（6）患者的心理状况。
2护理诊断／护理问题
（1）有休克的危险：与感染所致微循环障碍和多器官功能衰竭有关。
（2）体温过高：与感染性中毒反应有关。
（3）自理缺陷：与严重感染所致全身衰竭有关。
（4）潜在的转移性脓肿的危险：与感染经血循环扩散至其他组织或器官有关。
（5）焦虑：与发病急、病情重有关。
3护理措施
（1）密切观察生命体征：严重败血症患者，随时可能发生休克，特别是革兰阴性杆菌败血症，休克发生早，护士需注意观察患者的神志、脉搏、血压、呼吸等生命体征的变化。
（2）保证营养供给：由于毒素的作用，患者反复寒战，高热，食欲减退，由此引起机体营养和代谢失调。高热时应予患者药物或物理降温，让其卧床休息，给予高蛋白、高热量、高维生素及易消化饮食。对进食少者应予静脉补充。
（3）预防并发症：败血症患者生活不能自理，需按时进行口腔护理、皮肤护理等，防止坠积性肺炎、褥疮等并发症。
（4）正确采集血标本：全身化脓性感染的患者，身体其他部位可发生转移性脓肿，应注意观察。采血送细菌培养，最好在寒战、高热时抽血，以提高阳性率。作厌氧菌培养时，应先排尽空针内的空气，吸取标本后即堵塞针头，及时送培养。
（5）做好心理支持：败血症和脓血症患者常感到紧张、烦躁不安。应及时做好安慰和解释工作，指导患者配合治疗及护理，帮助他们树立战胜疾病的信心。将患者病情告诉家属，并要求他们给予患者心理支持。
（第四节）破伤风
破伤风是由破伤风杆菌侵入人体所致的一种特异性感染，是由细菌外毒素引发的以局部和全身性肌强直、痉挛和抽搐为特征的一种毒血症。
病因
破伤风杆菌是革兰阳性的厌氧性梭状芽孢杆菌，广泛存在于泥土和人畜粪便中。当身体存在开放性损伤，特别是深而窄、坏死组织多、混有需氧菌感染的伤口，其缺氧环境有利于破伤风杆菌的生长，即可致病。
病理
破伤风杆菌可产生大量外毒素，是造成破伤风的直接原因。其外毒素有痉挛毒素和溶血毒素两种。痉挛毒素作用于运动神经末梢即脊髓前角灰质或脑干的运动神经核，引起局部和全身肌肉阵发性痉挛、抽搐。溶血毒素可引起局部组织坏死和心肌损害。
临床表现
1潜伏期：长短不一，平均为5～10天，最短24小时，长者几个月或数年。潜伏期越短，症状愈严重，病死率愈高。
2前驱期：发病初期患者可有头晕、头痛、无力、烦躁不安和咀嚼肌酸胀或打哈欠等前驱症状，一般持续12～24小时。
3症状期：患者开始感到咀嚼不便，张口困难，随后牙关紧闭。面部表情肌群收缩，形成“苦笑面容”。颈部肌群持续收缩，使颈项强直。背腹肌同时收缩，因背肌力量较强，故腰部前凸，头足后曲，形如弓背，称为角弓反张。四肢肌群痉挛表现为屈膝、弯肘，半握拳状。呼吸肌痉挛可导致呼吸停止。任何轻微的刺激，如声、光、疼痛等均可诱发强烈的阵发性痉挛。痉挛发作时，患者口唇发绀、呼吸急促、口吐白沫、流涎、磨牙、大汗淋漓、表情痛苦。间歇期仍有肌痛、肌张力高。患者始终神志清楚。病后1周内发作频繁，第2周减缓，一般持续3～4周。
局部破伤风少见，患者仅有病变局部的肌肉持续痉挛，持续数周至数月，预后较好。
严重破伤风患者，易产生并发症：①肺部感染，最为常见，因喉头痉挛，呼吸道不畅，支气管分泌物淤积易导致肺不张、肺炎，甚至窒息死亡。②因肌肉强烈收缩、痉挛，可发生骨折、出血、脱位和舌咬伤等。③某些患者出现尿潴留、酸中毒及心肌受损等。
诊断要点
根据受伤史和典型的临床表现，一般可及时做出诊断。凡有外伤史，伤后出现肌紧张、头痛、张口困难、颈部发硬、反射亢进等，均应考虑此病的可能性。但对仅有某些前驱症状的患者，诊断比较困难，需密切观察病情，避免延误诊断。实验室检查很难诊断破伤风，因脑脊液检查可以正常，伤口厌氧菌培养也难发现该菌。
预防
1正确处理伤口：早期彻底清创，敞开伤口充分引流。
2主动免疫：注射破伤风类毒素，使人体产生抗体获得自动免疫。
3被动免疫：对伤前未接受自动免疫的伤员，尽早皮下注射破伤风抗毒素。注射前需做过敏试验或采用脱敏注射治疗。
治疗原则
1消除毒素来源：有伤口者，均需在控制痉挛下进行彻底清创。
2抗毒素的应用：目的是中和游离毒素，故应尽早使用，毒素已与神经组织结合，则难收效。一般用量是10000～60000U抗毒素，分别由肌肉注射或静脉滴注。用药前应做皮内过敏试验。破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，剂量为3000～6000U，一般只需注射1次。
3药物控制痉挛：可使用地西泮（安定)、巴比妥钠、10％水合氯醛等，重者可用冬眠治疗。抽搐严重者，可用硫喷妥钠肌肉注射。
4防治并发症：给予青霉素、甲硝唑以抑制破伤风杆菌，并预防其他感染，如肺炎、肺不张等。补充水、电解质并纠正酸中毒；加强营养。对抽搐频繁、呼吸道分泌物过多的患者，应早作气管切开，防止窒息。
护理
1护理评估
（1）患者有无外伤史，尤其是深部感染史，伤口处理情况。
（2）患者的破伤风预防接种史。
（3）患者有无头痛、咬肌酸胀、打哈欠、烦躁等前驱症状。
（4）动态评估患者肌肉收缩及阵发性痉挛的程度和范围。
（5）患者有无窒息、受伤、尿潴留、酸中毒和心肌受损等并发症。
（6）了解患者是否掌握有关破伤风的预防知识。
2护理诊断/护理问题
（1）抽搐：与运动神经过度兴奋有关。
（2）营养失调（低于机体需要量)：与痉挛性消耗和不能进食有关。
（3）体液不足的危险：与肌肉痉挛及大量出汗有关。
（4）有传染的危险：与破伤风杆菌传播有关。
（5）潜在并发症：①窒息；②肺部感染；③受伤；④尿潴留。
3护理措施
（1）病室要求：患者应住单间，尽量避免不良刺激因素，以免诱发抽搐。病室要求遮光、安静，温度在15℃～20℃，湿度60％左右。各种操作应尽量集中在同一时段内执行，动作轻柔。床旁需备急救药物和物品。
（2）加强营养：患者反复抽搐、出汗，热量消耗大，且患者多有不同程度的进食和吞咽困难，易致营养不良和体液不足。应予高热量、高蛋白质、高维生素饮食，喂食应少量多次，以免发生呛咳、误吸。对症状严重、不能进食或拒食者，可进行鼻饲，应在抗痉挛药物控制下或气管切开术后插胃管，以防意外。应注意补充水和电解质，纠正酸中毒。
（3）保持呼吸道通畅：抽搐频繁发作时，患者喉肌、呼吸肌痉挛，黏痰堵塞，可致窒息死亡，应尽早行气管切开。给氧，吸痰，按时清洁消毒气管套管和使用抗生素，预防肺部感染。
（4）防止受伤：使用护栏防止坠床，置软垫保护关节，防止肌腱断裂和骨折，应用牙垫避免舌咬伤。
（5）人工冬眠护理：注意冬眠过程中的各项监护，随时调整冬眠药物用量，使患者处于浅睡状态。
（6）留置导尿管：患者常因膀胱括约肌痉挛而致尿潴留，应持续导尿，并予导尿管护理。
（7）基础护理：患者生活多不能自理，应加强基础护理。
（8）消毒隔离：患者必须隔离，谢绝探视。严格执行无菌技术，患者的用物和排泄物均应消毒，更换的敷料应予焚烧，防止交叉感染。
（9）健康教育。
①按要求接受破伤风类毒素的预防注射。
②如有外伤，包括小伤口如木刺、铁钉刺伤，应及时就医，彻底清创。不可忽视深部感染如化脓性中耳炎等的正确处理。应注意不洁接产可引起新生儿破伤风即“脐带风”或产后破伤风。
③接受伤后破伤风抗毒素或人体破伤风免疫球蛋白的预防注射。
