腹水浓缩回输是治疗难治性腹水的较好方法。腹水通过浓缩装置，可将蛋白质浓缩数倍至数10倍。回输后可补充蛋白质、提高血浆胶体渗透压、增加有效血容量、改善肾血液循环，从而清除潴留的水和钠达到减轻和消除腹水的目标。副反应有发热、感染、电解质紊乱等，可采取针对性处理加以防止。
5．外科处理
腹腔－颈静脉引流（Leveen引流术）。是外科治疗血吸虫病性肝纤维化的有效方法之一，通过引流以增加有效血容量、改善肾血流量、补充蛋白质等。腹水感染或疑为癌性腹水者不能采用本法，因可并发腹水漏、肺水肿、低钾血症、上腔静脉血栓、感染和DIC等症，故宜慎用。
另一手术为胸导管－颈内静脉吻合术。使肝淋巴液经胸导管顺利流入颈内静脉，从而减少淋巴液流入腹腔，但疗效欠佳。
（四）门脉高压和脾亢的手术治疗
治疗目的主要为降低门静脉系的压力和消除脾功能亢进。常用的有各种分流术和脾切除术。手术治疗的效果，与慎重选择适应证和手术时机密切相关。血吸虫病性肝纤维化门脉高压显著，而肝功损害较轻及上消化道大出血内科治疗无效且无手术禁忌证者可考虑手术治疗。晚期肝硬化血浆白蛋白低于30g／L，凝血酶原时间明显延长，有黄疸及腹水等显著肝功能损害者，应列为手术禁忌证。
（五）肝移植
人类第一例正规肝移植是1963年完成的。此后，世界各地的报道已达600例以上，并在不断地增加，其中半数以上是在1980年以后完成的。由于采用更新的免疫抑制疗法、支持疗法的改善及手术操作的改进使肝移植的生存率不断提高。据国外统计，自1980年以来肝移植的3年存活率，依病种的多少为序是：晚期非酒精性肝硬化41％左右；酒精性肝硬化20％；胆道闭锁60％；肝细胞癌20％；胆管癌＜10％；代谢病，主要是α－抗胰蛋白酶缺乏60％；硬化性胆管炎25％；Brdd－Chiari综合征47％。鉴于对晚期肝病患者，大多别无满意疗法，而肝移植后的生存率将继续提高。预计今后会有越来越多的各种慢性肝病患者接受肝移植。影响肝移植的因素主要是供肝问题。
（六）并发症的治疗
1．上消化道出血的治疗
应采取急救措施。加强监护，使患者安静、消除恐惧心理。
（1）一般治疗
①绝对卧床休息，密切观察病情变化，定时测量血压、脉搏等。及时记录呕血、便血量及次数。
②禁食一般在出血停止24～48小时后，始可进流质饮食。
③输血补液迅速补充有效血容量以纠正出血性休克。输血应尽量输新鲜血液，因其含有较多的凝血因子和较少的氨，有利于止血及防止肝性脑病。
（2）止血剂
对羧基苄胺和6－氨基乙酸可选用，常规应用维生素K。
（3）对急性
胃黏膜损害或伴有消化性溃疡者可用：a．甲氰咪胍400～800mg或呋喃硝胺150mg静脉滴注，每6～8小时1次，抑制胃酸分泌以达止血目的。b．局部用药，去甲肾上腺素8mg加于100mL生理盐水或凉开水中分次口服，每4～6小时1次，必要时可2小时1次。
（4）垂体加压素
可使内脏血管收缩，减少门静脉血流，从而降低门脉压力，有助于止血。使用方法可分为大剂量静脉间歇注射与小剂量持续滴注法。前者垂体加压素20单位加入10％葡萄糖液内，于半小时左右滴毕，每4小时一次，连续4～6次。小剂量持续滴注法，剂量应控制在每分钟0．2单位，持续静脉点滴。用药期间应注意观察有无血压升高、心率增快等副作用，如有发现应减慢滴注速度。垂体加压素可引起冠状血管痉挛和子宫收缩，故冠心病、高血压病及孕妇忌用。长效垂体加压素——甘氨酰加压素，疗效好，副作用少，可选用。
（5）气囊压迫法
用三腔管气囊压迫止血，对食管胃底静脉曲张破裂出血，有良好的暂时止血的效果，一般作为大呕血的应急措施，有时可赢得时间为手术治疗创造条件。方法为先将三腔管气囊检查完好时，经鼻腔送入胃内，将胃内血液吸尽后，先向胃气囊注入空气300～400mL，压力为40～50mmHg。然后将三腔管向外抽拉，使胃气囊紧压胃底贲门部，再向食管囊内注入空气150～200mL，压力维持在30～40mmHg。应定期由胃管抽吸胃内容物，以观察止血效果。每4小时将食管气囊放气减压，观察有无继续出血，并可防止持续压迫而致食管黏膜糜烂。放置时间一般不超过3～4天，食管气囊放气减压时间可逐渐加长，出血停止后仍需观察24小时，不再出血时，将胃囊放气，取出三腔管。使用本法时应严密观察胃囊及食管气囊的压力，加强护理，防止三腔管向上滑脱压迫气管发生窒息，并应随时将唾液、痰液等分泌物吸出，防止吸入肺内引起肺部感染。
（6）硬化疗法（sclerotherapy）
在纤维内镜或电子内镜直视下，向曲张的食管静脉内或其周围注射硬化剂。止血效果较传统的方法为好，对肝功差，有黄疸及腹水者亦可应用。常用的硬化剂为5％乙醇胺油酸脂，每点注射2mL，总量一般不超过20mL。注射后用内镜压迫3～5分钟即可将内镜取出。
近年来，已制成硬化治疗者用的开窗式塑料套管，治疗时随内镜置入食管，旋转套管使曲张静脉暴露入窗口，使注射硬化剂甚为方便，再转动套管选择新的注射点，同时套管对已注射部位起到压迫止血的作用。硬化剂治疗是使曲张的静脉发生血栓，周围组织发生非感染性纤维化，而使曲张静脉闭塞、受压而达止血目的。在术后24～48小时内，患者可有低热、胸骨后疼痛，可能因食管炎或食管周围炎所致。此外，最近尚有内镜下食管曲张静脉结扎法。
（7）栓塞疗法
经皮经肝曲张静脉栓塞术（percutaneoustranshepaticembolizationofvarices）术前先用镇静剂，局麻下经B型超声行肝穿刺门静脉造影，然后选择性地将导管插入胃左或胃短静脉，并注入一种夹有纤维的弹力小钢圈作为栓塞物及凝血物质明胶海绵，切断食管曲张静脉的血流。手术完毕后再注射造影剂，观察栓塞情况。此方法只有在前述治疗方法无效时才考虑选用。并发症有血腹、血胸及门静脉血栓形成等。
（8）心得安
心得安可使心搏次数减少、心脏排血量减低，从而使内脏血流量减少、门脉压下降，可预防食管胃底静脉曲张破裂出血。一般在出血停止后10～15天，血液动力学已恢复到出血前的状态时开始服用。剂量从10～20mg每日3次开始，逐步增至40～60mg，每日3次。剂量的客观指标是在原心率的基础上，减慢25％为指标。为达防治的目的需长期服用心得安，有人认为心得安可使肝血流量减少，可能损害肝功能而诱发肝性脑病，故对病情较重患者的远期疗效尚需进一步观察。
（9）手术治疗
对内科治疗无效，有大量或反复出血者，应及早施行紧急外科手术，如食道静脉缝扎术、胃底血管环扎术及离断术，脾切除及分流术等。
本并发症首次出血的止血成功率较高，随着病情发展及出血次数的增加则预后较差。
2．肝性脑病的治疗
目前尚无特殊疗法，治疗应采取综合措施，早期防止非常重要，一旦出现前驱期迹象，应严密观察，寻找诱因，及时纠正。
（1）消除诱因
应及时防治上消化道出血、感染，避免快速大量排钾利尿和放腹水，注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调。肝硬化时药物在体内半衰期延长，廓清减少，大脑的敏感性增加，固此患者多不能耐受麻醉。止痛、安眠、镇静等类药物，如使用不慎，患者可迅速进入昏睡，直至不可逆转的昏迷。当患者躁动或抽搐时，应禁用吗啡类、巴比土类、杜冷丁、水合氯醛和副醛等，可注射小量安定、东茛菪硷、抗组胺药如苯海拉明、扑尔敏等。
（2）减少肠内毒物的生成和吸收。
①饮食。限制蛋白质摄入量，昏迷时禁食蛋白质，每日供给热量约5000～6700KJ（1200～1600Kcal），含有足量维生素、以碳水化合物为主的食物。昏迷不能进食者可鼻饲，或大静脉插管滴注20％～40％葡萄糖液和必需的氨基酸维持营养，同时应注意补钾，防止心衰和脑水肿，神志清楚后，逐步增加蛋白质，开始每日可给蛋白质25g，随病情好转每隔3～5天增加10g，短期内不超过50g为宜。植物蛋白含蛋氨酸和芳香氨基酸，而产氨氨基酸较少，较动物蛋白更有裨益。
②灌肠或导泻清除肠内积食或积血。
可用生理盐水或弱酸溶液（生理盐水500mL加食醋50g）灌肠，或用50％山梨醇10～20mL或25％硫酸镁40～60mL导泻。
③抑制肠菌生长。口服新霉素每日4g，或先用氨苄青霉素、卡那霉素等，可抑制大肠杆菌生长而减少氨的产生。同时用甲硝唑0．2g每日4次，可望收到更好效果。新霉素等的治疗应持续至患者每日已能耐受50g蛋白质为止。
④乳果糖（lactulose）。
口服后不被吸收，在结肠内细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性而减少氨的形成和吸收。在有肾功能损害或听觉障碍，忌用新霉素或需长期治疗者，乳果糖为首选药物。常用剂量为10～20g，每日3次，或65％左右的乳果糖糖浆每日50～200mL，分次口服。从小剂量开始，调节到每日排粪2～3次，粪pH值5～6为宜。副作用有饱胀、腹痛、恶心、呕吐等。近来发现某些双糖如乳糖和多醇糖如山梨醇在结肠中经细菌发酵，也可降低粪便的pH值，减少氨的含量，效果与乳果糖相似，但价格便宜，可制成粉剂，服用方便。
（3）促进有毒物质的代谢与清除，纠正氨基酸代谢的紊乱
①降氨药物。
谷氨酸钾（每支6．3g／20mL，含钾34mmol／L）和谷氨酸钠（每支5．75g／20mL，含钠34mmol／L），每次剂量为各2支，加入葡萄糖液内静脉滴注，每日1～2次，用药中谷氨酸钾、钠比例，视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时慎用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂。谷氨酸钾、钠液均为碱性，对有代谢性碱中毒倾向者，最好先用能酸化血pH值的药物，如静脉滴注大量维生素C或精氨酸液。
精氨酸10～20g加入葡萄糖液中静脉滴注，每日1次，此药呈酸性，适用于代谢性碱中毒的患者，与谷氨酸钾、钠后应用，可能疗效更好。
②纠正氨基酸代谢的紊乱。
静脉输注支链氨基酸混合液（含亮氨酸16．5g，异亮氨酸13．5g，缬氨酸12．75g／100mL），每次用量500～1000mL，不要超量长期应用，以免产生新的氨基酸不平衡。
（4）其他对症治疗
①纠正水电解质和酸碱平衡失调每日入液总量以不超过2500mL为宜。肝硬化腹水患者的入液量一般控制在尿量加1000mL内，以免血液稀释，血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒。
②保护脑细胞功能用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。
③保护呼吸道通畅深昏迷者，考虑做气管切开，给氧。
④防治脑水肿静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇等脱水剂。
⑤防治出血与休克详见并发症上道出血的治疗。
对目前尚未证实有效的药物，如左旋多巴、溴隐停等，不一定应用。对已证实无效的乙酰氧肟酸、肾上腺皮质激素等不宜再用。
3．感染的治疗
并发自发性腹膜炎和败血症后，常迅速加重肝脏的损害，应积极加强支持治疗和抗生素的应用。抗生素的使用原则为早期、足量和联合用药，且需在明确临床诊断后立即进行，不能等待腹水或血液培养报告后才开始治疗。抗生素的选用主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌。常用抗生素有氨苄青霉素、头孢菌素类、青霉素、氯霉素等，选择2～3种联合应用，然后再根据培养结果和治疗的反应情况，酌情调整抗生素，开始数天剂量宜大，病情稳定后可减量，用药时间一般至少两周。甲硝唑可用于厌氧菌的治疗。
4．功能性肾衰的治疗
在积极改善肝功能的前提下，可采取以下治疗措施：
（1）停止或避免使用损害肾功能的药物，如新霉素、庆大霉素、卡那霉素及含氮药物。
（2）避免、控制降低血容量的各种因素，如强烈利尿、大量放腹水、上消化道大出血等。
（3）严格控制输液量，量出为入、纠正水、电解质和酸碱失衡。
（4）输注右旋糖酐、血浆、白蛋白及腹水浓缩回输，以提高循环血容量，改善肾血流，在扩容基础上，应用利尿剂。
（5）血管活性药物，如八肽加压素、多巴胺可改善肾血流量，增加肾小球滤过率。
§§§第11节脂肪肝
一、临床与病理
正常肝脂肪含量低于5％，超过5％则可致脂肪肝（fattyliver）。根据脂肪浸润程度和范围，分为弥漫性和局灶性脂肪肝。
二、影像学表现
（一）超声检查
肝大，肝实质表现“光亮肝”。肝轮廓不清，变圆钝。肝内血管明显变细而显示减少，肝内血管与肝实质回声水平接近，回声反差消失。
（二）CT检查
CT扫描是最有价值的影像学检查。平扫显示肝的密度降低，比脾的密度低。弥漫性脂肪浸润表现全肝密度降低，局灶性浸润则表现肝叶或肝段局部密度降低。由于肝的密度降低，衬托之下肝内血管密度相对高而清楚显示，但走向、排列、大小、分支正常，没有受压移位或被侵犯征象。对比增强扫描，肝比脾的强化效果差，强化的肝内血管在肝实质内显示特别清晰。局灶性脂肪肝，平扫表现片状或类圆形低密度区，可与肝癌等占位性病变混淆。但前者的低密度区有正常增强的血管通过，可资鉴别。
（三）MRI检查
轻度脂肪肝可表现正常。明显的脂肪肝T1－WI和T2－WI可出现肝实质信号增高，采用脂肪抑制序列扫描可使肝信号降低。
三、诊断与鉴别诊断
脂肪肝的影像学检查目前主要应用CT和超声、MRI检查对脂肪肝的检出率不及CT。弥漫性脂肪肝的CT和超声表现都较典型，诊断不难。局灶性脂肪肝有时需与肝肿瘤性病变鉴别，根据脂肪肝对比增强CT表现特点，容易做出鉴别诊断。
四、预防与治疗
祛除病因寻找并消除病因是治疗脂肪肝的根本方法。如酒精性脂肪肝主要在于戒酒；糖尿病性脂肪肝在于积极地治疗糖尿病；肥胖性脂肪肝在于有效控制体重；营养失调性脂肪肝在于调整营养物质的供给。同时要避免各种对肝脏有毒性的药物。大多数轻度脂肪肝在除去致病因素后即可获得好转。
（一）调整饮食
调整饮食是治疗脂肪肝重要的一环。特别是营养失调性脂肪肝，不可营养过度，也应避免营养缺乏。饮食需高蛋白、少量脂肪和糖类。摄入过多的糖类会增加胰岛素分泌，促使糖转化为脂肪。应选择富含不饱和脂肪酸的植物油。
