结肠边缘动脉发出直行血管至结肠壁，与小肠相似，相互间不再有吻合。直行血管分长、短两种。短支较多，深达黏膜下层，长支行走在浆膜下层中，分支至脂肪垂以后再进入肌层，供应此两结肠带之间的区域。血管在结肠壁内的吻合主要位于黏膜下层，但不很丰富，对肠系膜缘的血管吻合更少。结肠切除手术时，切口宜斜向，使对肠系膜缘的结肠壁切除稍多些，切缘能有丰富的血供。结肠造口时，切口宜选在对肠系膜缘，可避免切断长支动脉。不要牵扯脂肪垂，需要切除时放置血管钳应与肠壁表面平行，以免误伤长支动脉主干。
各结肠动脉间的侧支循环不恒定，如5％的回结肠动脉与右结肠动脉之间无吻合，中结肠动脉与左结肠动脉间的吻合有时较细小，甚至缺如（5％）。中结肠动脉阻断极易发生横结肠坏死，因为该处边缘动脉的形成不恒定。
二、检查技术
（一）X线检查
目前，多用结肠气钡双重对比造影检查。
1．结肠清洁准备忌用清洁剂洗肠。采用无渣饮食连续2天，口服缓泻剂的方法。
2．检查技术静脉注射山莨菪硷654－220mg使结肠张力降低。插肛管注入70％～80％（W／V）的硫酸钡混悬液300mL左右，钡剂到达横结肠后停止注钡改为注气。透视下见盲肠已充分扩张，停止注气，撤除肛管。嘱患者顺时针翻身三圈，让气、钡涂布均匀。然后立刻将结肠各段摄片。
（二）CT检查
螺旋CT做结肠仿真内镜检查，对5mm以上直径的息肉状病变，其敏感性及准确性已接近内镜检查；检查前要求与钡灌肠同样的清洁准备，静脉注射山莨菪硷20mg使结肠低张，经肛管注入足量的气体后，采用3～5mm层厚、1．5～2螺距进行CT横断面连续薄层扫描，然后通过计算机三维成像，获取仿真内镜图像。
（三）MRI检查
MR仿真内镜也可用于结肠病变的检查。患者结肠清洁准备后，经肛门注入稀释的针对比剂充盈结肠后，做T1－WI冠状面连续扫描，再由计算机做仿内镜成像处理。
（四）超声检查
结肠内气体对超声检查有较大影响，使超声检查受到一定限制。
三、影像观察与分析
（一）正常影像学表现
结肠气钡双重对比造影检查结肠充钡时可见多数大致对称的袋状凸出，称为结肠袋。它们之间由半月皱襞形成不完全的间隔。
阑尾在钡餐或钡灌肠时都可能显影，呈长条状影位于盲肠内下方。一般粗细均匀，边缘光滑，易于推动。阑尾不显影、充盈不均匀或其中有粪石而造成充盈缺损不一定是病理性的。
（二）基本病变表现
1．钡气双重对比造影
（1）肠腔轮廓的改变
气钡双重对比造影可直接显示肿块。恶性肿瘤常边缘不规则，且伴有黏膜破坏、局部管壁僵硬。息肉分带蒂或无蒂两种。
溃疡型结肠癌可见大而不规则的龛影，其周围有僵硬、边缘呈毛刺状的环堤所致充盈缺损。溃疡性结肠炎可见小而密集的龛影以至结肠袋消失，肠管边缘呈锯齿状。
（2）管腔大小的改变
由恶性肿瘤所致的管腔狭窄较局限，边缘多不整齐，且管壁僵硬，局部常触及包块。炎症所致的狭窄范围多较广泛。狭窄或梗阻的近端结肠常扩张。
2．CT检查
螺旋CT结肠仿真内镜可得到内镜直视肿块的效果，也可显示出结肠气钡双重对比造影的图像，1cm直径以上的息肉状病变均可被检出。
（三）比较影像学
结肠气钡双重对比造影检查是结肠疾病主要的影像学检查方法。目前螺旋CT结肠仿真内镜的运用越来越多，已部分取代结肠内镜的诊断作用。
§§§第4节结肠癌
一、临床与病理
结肠癌好发生在直肠和乙状结肠。可分为三型：
（一）增生型
肿瘤向腔内生长，呈菜花状。表面可有浅溃疡。肿瘤基底宽，肠壁增厚；
（二）浸润型
癌瘤主要沿肠壁浸润。使肠壁增厚，病变常绕肠壁呈环形生长。使肠腔呈向心性狭窄；
（三）溃疡型
肿瘤主要表现为深而不规则的溃疡。
临床表现为腹部肿块、便血和腹泻，或有顽固性便秘，也可以有脓血便和黏液样便。直肠癌主要表现为便血、粪便变细和里急后重感。
二、影像学表现
结肠气钡双重对比造影表现如下：
1．肠腔内可见肿块，其轮廓不规则，该处肠壁僵硬，结肠袋消失。如肿瘤较大，可使钡剂通过困难。
2．肠管狭窄，常只累及一小段肠管，狭窄可偏于一侧或环绕整个肠壁，形成环状狭窄，轮廓可以光滑整齐或不规则。肠壁僵硬，病变界限清楚，此型肿瘤易造成梗阻。
3．较大的龛影，形状多不规则，边缘多不整齐，具有一些尖角，龛影周围常有不同程度的充盈缺损和狭窄。肠壁僵硬，结肠袋消失。
三、诊断与鉴别诊断
盲、升结肠癌须与增殖型肠结核鉴别。肠结核病变的范围较长、同时侵犯末端回肠，X线表现以挛缩、僵硬为主。结肠癌则多呈局限性肿块。手术切除仍然是目前的主要治疗方法，并可辅以化疗、免疫治疗、中药以及其他支持治疗。
（一）手术治疗
1．术前准备
除常规的术前准备外，结肠手术必须要做好的肠道准备包括：①清洁肠道：手术前二天进少渣或无渣饮食；术前1～2天服缓泻剂，若有便秘或不全肠梗阻者酌情提前几天用药；清洁灌肠，根据有无排便困难可于术前一天或数天进行。②肠道消毒：杀灭肠道内致病菌，尤其是常见的厌氧菌如脆弱拟杆菌等，以及革兰阴性需氧杆菌。其药物前者主要是应用甲硝唑（灭滴灵），后者可用磺胺类药物如新霉素、红霉素、卡那霉素等。肠道准备充分，可减少术中污染，减少感染有利愈合。目前国内外一些医院有采取全肠道灌洗方法做肠道准备，方法是由胃管滴注或口服特殊配制的灌洗液（含一定浓度的电解质及肠道消毒剂，保持一定的渗压），用量4～8L，蹲坐于排便装置上。可同时达到肠道清洁和消毒的目的。
2．手术方法
（1）右半结肠切除术
适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。切除范围：回肠末端15～20cm、盲肠、升结肠及横结肠的右半，连同所属系膜及淋巴结。肝曲的癌肿尚需切除横结肠大部及胃网膜右动脉组的淋巴结。切除后做回、结肠端端吻合或端侧吻合（缝闭结肠断端）。
（2）左半结肠切除术
适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。切除范围：横结肠左半、降结肠、部分或全部乙状结肠，连同所属系膜及淋巴结。切除后结肠与结肠或结肠与直肠端吻合。
（3）横结肠切除术
适用于横结肠癌肿。切除范围：横结肠及其肝曲、脾曲。切除后作升、降结肠端端吻合。若吻合张力过大，可加做右半结肠切除，做回、结肠吻合。
（4）乙状结肠癌肿的根治切除
根据癌肿的具体部位，除切除乙状结肠外，或做降结肠切除或部分直肠切除。做结肠结肠或结肠直肠吻合。
（5）伴有肠梗阻患者的手术原则
术前做肠道准备后如肠内容物明显减少，患者情况允许，可做一期切除吻合，但术中要采取保护措施，尽量减少污染。如肠道充盈，患者情况差，可先做肿瘤近侧的结肠造口术，待患者情况好转后再行二期根治性切除术。
（6）不能做根治术的手术原则
肿瘤局部侵润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，若肠管已梗阻或不久可能梗阻，可用肿瘤远侧与近侧的短路手术，也可做结肠造口术。如果有远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。
3．术中注意事项
（1）开腹后探查肿瘤时宜轻，勿挤压。
（2）切除时首先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。
（3）在拟切断肠管处用布带阻断肠管，减少癌细胞肠管内种植转移。有人主张在阻断肠管内注入抗癌药物，常用5－氟脲嘧啶30mg／kg体重，加生理盐水50mL稀释，保留30分钟后分离肠管。
（4）与周围组织黏连时能切除时尽量一并切除。
（5）关腹前要充分地冲洗腹腔，减少癌细胞种植与腹腔感染。
（二）药物治疗
1．化学药物治疗
手术后的患者化疗一般一年到一年半内可使用2～3个疗程，常用药物主要是5－氟脲嘧啶（5－FU），也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等，5－FU每个疗程总量可用7～10g。可口服或静脉给药，最好加入葡萄糖液中滴注，每次250mL，每天或隔天一次。如果反应较大如恶心、食欲减退、无力、白细胞和血小板计数下降等，可减少每次用量，或加大间隔期。骨髓抑制明显时可及时停药。口服法胃肠道反应比静脉给药大，但骨髓抑制反应轻。用药期间必须注意支持治疗，并用减少副作用的药物。癌肿未能切除的患者行化疗，有一定减轻症状控制肿瘤生长的作用，但效果较差，维持时间短，如患者一般情况差时，副作用显著，反而加重病情，不宜应用。
2．免疫治疗
可以提高患者抗肿瘤的能力，近年来发展很快，诸如干扰素、白细胞介素、转移因子、肿瘤坏死因子等，已逐渐广泛应用，不但可以提高患者的免疫能力，而且可以配合化疗的进行。
3．中药治疗
可改善症状，增强机体的抗病能力，减少放疗、化疗的副作用，有的中药有直接的抗癌作用，如白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等，灵芝类制剂可以显著改善患者的免疫功能，目前市场上只有一种国药准字号灵芝类药物“双灵固本散”，用药时可辨证、辨病兼顾，加入清热解毒、活血攻坚、滋阴养血、除痰散结、调补脾胃等方面的药物。
§§§第5节结肠息肉
一、临床与病理
结肠息肉多数为腺瘤和炎性息肉，少数为错构瘤。腺瘤性息肉好发于直肠、乙状结肠，为癌前期病变。
临床上以反复性血便为主，或有黏液、腹痛等。
二、影像学表现
气钡双重造影上，息肉清楚显示为边界锐利的圆形肿块影，带蒂息肉则呈蘑菇状影。CT仿真内镜可直观地显示突向肠腔内的息肉。
三、诊断与鉴别诊断
检查前准备肠道非常重要，否则肠内粪便将造成干扰和导致误诊。下列情况应考虑息肉有恶变的可能：息肉表面毛糙不规则，呈分叶状或菜花状；息肉较大且基底较宽，息肉恶变率与其直径成正比（启、肉直径＞3cm，70％～80％有恶变可能），无蒂息肉的恶变发生率大大高于带蒂息肉；息肉处肠壁内陷和僵直；息肉迅速增大（1年内增大一倍）。
多发息肉广泛累及全部结肠甚至小肠，息肉的病理检查为腺瘤性息肉，称之为家族性多发性息肉病。本病系常染色体隐性遗传疾病，有明显的家族史。息肉的恶变率极高，因此都主张本病一旦明确诊断，应尽早做结肠全部切除。
四、疾病治疗方法
①手法摘除术：对低位有蒂的直肠息肉，在直肠指检时用手指末节勾住蒂部，向骶骨上挤压蒂部使其断裂。术后观察有无活动性出血。
②乙状结肠镜摘除术或纤维结肠镜电勒除术：适用于较高位或高位息肉。
③切开摘除术：对高位息肉又无纤维结肠镜的，需剖腹探查，找到息肉后先试在肠壁外挤捏蒂部，摘除息肉。失败者则切开肠管摘除。术前均需做好肠道抗炎及清洁灌肠等准备。
