一、经典医案
王某某，女，73岁，2008年6月因“反复尿频尿急4年，尿量减少1周”来诊。患者2004年开始反复尿频尿急，伴排尿不适，于当地医院检查尿常规示：隐血（ ），尿蛋白（ ），查肾功能示：肌酐130微摩尔/升。当时诊断为慢性肾功能不全（氮质血症期），尿路感染。给予抗炎、护肾等治疗（具体诊疗不详）。2008年4月患者再次尿频尿急，尿常规示：白细胞（ ），隐血（ ），尿蛋白（ ），尿糖（ ），并发现血清抗结核抗体及人型结核菌素试验强阳性。考虑泌尿系结核可能性大，遂于某专科医院行正规抗痨治疗（药用利福平、异烟肼、乙醇丁胺等）。
2007年在某医院查胸片示：右上肺陈旧性结核。2008年6月份西医抗痨治疗期间患者出现尿量偏少（600毫升/24小时），遂来黄春林教授门诊就诊，查血肌酐210微摩尔/升，尿常规示：隐血（ ），白细胞（ ），尿蛋白（ ），尿涂片查结核杆菌：未发现抗酸杆菌，结核抗体检测阴性。症见倦怠，口干口苦欲饮，腰酸，时有尿痛，尿量偏少，双下肢轻度浮肿，纳眠差。舌暗红，苔微黄，脉滑细。黄春林教授接诊后，考虑西医诊断为“泌尿系结核”，中医诊断为“淋证”，辨证为湿热内蕴。考虑尿量减少由抗痨药物副作用所致，故立即停用抗结核药物，拟单纯应用中药治疗。中药汤剂以标本兼顾为原则，以清热解毒、抗痨通淋为法。拟方如下：
车前子15克 瞿麦15克 萹蓄15克 紫花地丁15克
蒲公英30克 猪苓15克 马齿苋30克 猫爪草15克
百部15克 青蒿15克 甘草10克。
2个月后患者二诊，复查尿常规示：隐血（ ），白细胞（-），尿蛋白（±）。排尿不适症状缓解，尿量可（1300毫升/天），双下肢无浮肿。黄春林教授认为，药已中病，守方加减如下：
车前子15克 黄芩15克 紫花地丁15克 蒲公英20克
猪苓15克 马齿苋20克 猫爪草20克 百部15克
青蒿15克 大小蓟各20克 甘草10克
3个月后患者三诊，已无尿频尿急尿痛，时有尿色混浊，伴耳鸣、腰酸、头晕、四肢乏力，口渴，舌质暗红，舌尖红，少苔，脉细。考虑患者病程较长，耗伤肾阴，改为六味地黄丸加减，拟方如下：
生地黄15克 山药12克 山茱萸10克 茯苓10克
泽泻10克 牡丹皮10克 枸杞子15克 麦冬10克
太子参10克 紫花地丁15克 百部15克 车前子15克
2009年1月患者四诊，精神状态佳，无腰酸软，双下肢无浮肿，无排尿不适，时有口干口苦，耳鸣头晕好转，纳眠可，舌尖偏红，苔薄白，脉细。复查尿常规正常，肌酐135微摩尔/升，尿涂片查结核杆菌：未发现抗酸杆菌，结核抗体检测阴性，人型结核菌素试验阴性。以上汤剂续服1周后，诸症悉除，随访至2009年底，未见特殊不适。
二、解读
（一）理法方药
肾结核属中医肾痨范畴。现代医学治疗肾结核，仍然用吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福喷丁等抗核药物，虽然疗效确切，但副作用较大。疾病初期，黄春林教授以清热解毒、抗痨通淋法拟方，标本兼治。方中蒲公英清热解毒、利湿通淋，马齿苋清热解毒，共为君药；猫爪草治瘰疬、肺结核、疟疾，青蒿清虚热、除骨蒸、解暑、截疟，车前子利尿通淋，瞿麦利尿通淋、活血通经，萹蓄利尿通淋、杀虫止痒，猪苓利水渗湿，共为臣药；紫花地丁清热解毒、消痈散结，黄芩泻实火、除湿热，共为佐药；甘草调和诸药。全方共奏清热解毒、抗痨通淋之功。
患者病程较长，疾病后期，邪热扰肾，耗伤人体精血，故出现一系列肾阴虚之症，治疗上根据《黄帝内经》“谨察阴阳所在而调之，以平为期”之治疗原则调整阴阳，故投以六味地黄汤加减治之。方中熟地黄补血滋阴、生精益髓，山药补益脾阴而固精，山茱萸补益肝肾、涩精敛汗，三药合用以达三阴并补之功；茯苓淡渗利湿以助山药补脾，使山药补而不滞；泽泻清泄肾火、宣泄肾浊并防熟地黄之滋腻，使补中有通；牡丹皮清热凉血，清血中伏热，善治骨蒸劳热，且制山茱萸之温热，使之补而不涩；熟地黄易为生地黄，重在清热凉血，清血中伏热，滋阴降火；加枸杞子补肾益精，养肝明目；加麦冬养阴清热，生津除烦；加太子参益气生津，以鼓舞肾气。诸药合用，共同达到滋补肾阴、清热降火的目的，使其先天之本得养，肝肾真阴得滋，肾阴肾阳得以平衡。
（二）疾病概述
肾结核是结核杆菌感染人体后，从肺部或其他部位的结核病灶经血行播散到肾脏，逐渐破坏肾实质，引起的肾脏皮质和髓质病变，且可累及输尿管、膀胱及尿道，甚至生殖系统（前列腺、精囊、输精管、附睾及盆腔等其他组织），系破坏与修复同时发生的一种慢性疾病。主要症状有低热、乏力、腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿等。多见于20～40岁青壮年，男性多于女性，男女比例为2：1.肾结核的误诊率甚高，许多患者在入院前即被误诊为尿路感染，所以提高对本病的认识，早期诊断、早期治疗就显得非常重要。很多肾结核患者经抗结核治疗而获得痊愈。但西药容易产生毒副作用，有的患者因结核病灶纤维化，或出现贫血、肝脏及肾脏功能损害等原因而不能坚持治疗。临床上采取中西医结合治疗可减少西药的毒副作用，提高疗效。
肾结核是全身结核的一部分，其临床症状和治疗都以全身结核为主。结核杆菌可经血液、尿液、淋巴管或直接蔓延到达肾脏，形成微结核病灶。这种结核病灶是多发性的，几乎都在双侧肾皮质中发生。如果患者的机体免疫能力较高，双侧肾皮质结核灶可完全愈合，不引起任何症状。如患者对结核病的免疫力较低，病灶不愈合则发展为肾髓质结核，病变进一步发展，肾乳头发生溃疡、坏死，病变蔓延到肾盏，形成空洞性溃疡。一般情况下，病变经直接蔓延、淋巴管散布或肾盂播散而累及全肾。膀胱结核溃疡较深时，可穿透膀胱壁，形成阴道瘘或膀胱直肠瘘。尿道结核可由膀胱结核蔓延而引起，亦可因前列腺精囊结核形成空洞破坏后尿道所致。尿道结核纤维化可导致尿道狭窄、排尿困难。由于膀胱、输尿管结核的梗阻，可出现对侧肾积水，晚期可发生肾功能衰竭。
肾结核的诊断要点：第一，临床症状有不规则低热、盗汗、疲倦、精神不振、食欲减退、心烦、失眠；结核杆菌刺激膀胱黏膜可有尿频、尿急、尿痛、尿血等症状；脓尿刺激尿道可引起局部灼痛感、肾区疼痛，疼痛性质一般为钝痛或绞痛。第二，当形成肾积脓或大量纤维增生钙化时，腰部可摸到肿块。第三，尿化验检查找出结核杆菌和血尿，是诊断本病的关键。严重的甚至可见尿液呈洗肉水样，并含碎屑。第四，结核菌素试验亦有助于诊断。
肾结核属于中医的肾痨、虚劳、内伤发热、血淋、腰痛等范畴。本病的病因病机主要由于正气虚弱，感受瘵虫，病情迁延日久，正虚邪恋，阴精亏损所致。
（三）经验介绍
肾结核是一种常见的肺外结核。近几年，随着肺结核发病率的增高，肾结核的发病率也有所增高，严重地危害着人们的健康。目前西医学对本病的治疗只有抗结核药物，但其副作用较大，且易造成其他脏器损害，若结合中医药治疗则可以增加患者的耐受力，减轻副作用，达到一定的减毒增效作用。
黄春林教授认为中药可广泛应用于结核病的各个阶段。早期能改善临床症状，中期能有效防治抗痨西药的毒副作用，晚期能提高机体免疫力，并促进病灶的吸收，同时能控制耐药结核。
1.杀灭或抑制结核杆菌
功劳叶、猫爪草、青蒿对结核杆菌有明显的抑制作用，百部、小蓟对人型结核杆菌有明显抑制作用，蒲公英、紫花地丁、黄芩有消炎作用，并有抑制结核杆菌生长的作用，猪苓有利尿作用，也有抑制结核杆菌生长的作用。另外，山豆根、远志、苍术、夏枯草、大蒜、淫羊藿等中药对结核杆菌有抗菌作用。山豆根是传统的抗结核病常用药。苍术的抗菌机制可能主要是通过调理机体的免疫机制来完成的。夏枯草的抗菌作用机制可能是夏枯草苷和挥发油所起的作用。
2.改善临床症状
中医认为，盗汗是瘵虫耗夺肺阴，阴虚内热，虚热蒸逼，津液外泄所致，中药可给予当归六黄汤改善盗汗症状；结核发热缠绵不愈是肺肾阴虚、瘀血阻络、邪热深伏阴分所致，可予沙参、麦冬、生地黄、牡丹皮、当归、赤芍药、丹参、青蒿、鳖甲、知母、胡黄连、地骨皮等治疗顽固性结核低热；车前子、瞿麦、萹蓄有明显的利尿作用，马齿苋有清热、消炎的作用，可缓解肾结核的尿频、尿急、排尿不适。
3.减轻抗痨西药的毒副作用，促进病灶吸收和钙化
肝损害是结核病抗痨过程中最常见的并发症，是造成治疗中断的主要原因。在服用西药护肝治疗的基础上加服中药能有效防治抗痨引起的肝损害。结核病的恢复期，在服用西药的基础上，采用针灸、中药等方法可以促进病灶的吸收，达到病变组织纤维化、钙化的目的。
4.提高机体免疫力
《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”结核菌感染人体后能否发病或者病情的轻重，主要取决于机体的免疫状态，尤其是细胞免疫功能的强弱。因此在常规抗痨药的基础上加用中药增强免疫功能，有利于患者的康复，可采用补肾健脾法提高机体抗病能力。
除了中医药内治法外，黄春林教授认为治疗肾痨亦可采用针灸疗法和食疗法。针灸选结核、肾俞、膀胱俞、膏肓俞、足三里、气海、关元等穴，平补平泻，隔日1次，15天为1个疗程。经验食疗方如下：
（1）活甲鱼1只，加调料，清蒸食用。
（2）光鸭1只，将冬虫夏草10克，装入鸭腹，加调料蒸2小时，食鸭喝汤。
（3）300克鲜荠菜，切碎，加水煮沸，即放入300克豆腐，加调料勾芡成荠菜豆腐羹。
（4）250克蛤蜊肉切片，250克韭菜切段，加清水煮沸，加调料转文火炖透后食用。
（卢富华 邹川 黎创 曹键）
