一、经典医案
熊某，男，25岁。2011年4月14日因“血尿、腰痛1月余”初次来诊，来时携带某三甲医院检查结果，其中2011年3月25日双肾CT示：双肾体积增大，符合多囊肾改变；肾功能示：尿素氮9.28毫摩尔/升，血肌酐257.5微摩尔/升。某三甲医院诊断为多囊肾并感染。现神情倦怠，无明显恶寒发热，时有脘腹胀闷，腰间坠痛如折，尿色淡红，排尿尚通畅，大便如常，舌淡暗，苔薄白，脉沉。黄春林教授接诊后，以补气护肾、活血止痛消癥为标本兼治之法，予仙芪地黄汤加减，药用：
淫羊藿15克 黄芪30克 杜仲20克 菟丝子15克
女贞子15克 醋莪术15克 泽兰15克 蒲公英15克
香附20克 延胡索15克 炒薏苡仁25克 鸡内金20克
海金沙15克 广藿香15克 甘草10克
共15剂煎服。
2011年5月12日二诊，患者精神好转，腰痛明显缓解，局部坠胀感轻微，尿色淡黄，舌色较前红活但仍见淡暗，苔薄白，脉沉。复查肾功能：肌酐201微摩尔/升；尿常规示：隐血（-），红细胞0个/微升，白细胞17.4个/微升。继续守前法加减治疗，药用：
黄芪30克 杜仲20克 菟丝子15克 女贞子15克
淫羊藿15克 醋莪术15克 泽兰15克 金钱草15克
香附20克 延胡索15克 炒薏苡仁25克 半边莲25克
海金沙15克 广藿香15克 甘草10克
共15剂煎服。
2011年6月9日三诊，患者自觉精力如常人，腰痛已经消失，无明显腹胀，胃纳一般，服二诊药第一剂后稍觉恶心，其后未见明显异常。尿色淡黄，排尿通畅。舌淡稍暗，苔薄白，脉沉。因自觉状态较好，已经恢复日常工作。复查肾功能：肌酐184微摩尔/升；尿常规示：红细胞0个/微升，白细胞0个/微升。继续守前法加减治疗，药用：
黄芪30克 杜仲25克 菟丝子15克 女贞子15克
淫羊藿15克 醋莪术10克 海金沙10克 香附20克
延胡索15克 炒薏苡仁25克 半边莲25克 广藿香15克
炒麦芽30克 瞿麦25克 甘草10克
嘱患者长期服用，不可过劳。随访至2011年底，肾功能平稳，腰痛及血尿未见复发。
二、解读
（一）理法方药
仙芪地黄汤为黄春林教授治疗慢性肾脏病、肾功能不全的经验方，是根据清代名医沈金鳌治疗气血亏虚、脾肾不足的名方参芪地黄汤化裁而来，不用党参而改用淫羊藿，是为加强温肾之力，淫羊藿、黄芪共为君药，使脾气和畅、肾气充盈。一派补益药中加入攻邪活血、止痛消癥之莪术、香附、延胡索等药，是为攻补兼施之法，既固护了正气，又可防止体内癥瘕（多囊肾）增大，对消除不适症状、保护肾功能有重要的意义。
（二）疾病概述
多囊肾又名Potter（Ⅰ）综合征、Perlmann综合征、先天性肾囊肿瘤病、囊胞肾、双侧肾发育不全综合征、肾脏良性多房性囊瘤、多囊病，我国1941年由朱宪彝首先报道，是一种临床上较常见的遗传性疾病。多囊肾的特征性表现为全肾布满大小不等的囊肿，直径由刚能分辨至数厘米不等，囊内有尿样液体。囊肿呈进行性长大，压迫或取代正常肾组织，最终导致肾盂肾盏的明显变形，肾功能进行性丧失。
中医认为，多囊肾归属癥瘕、积聚范畴，如果囊肿破裂出血，出现腰痛、血尿等症状，则可归类为腰痛、尿血。如病情迁延，正气愈虚，邪气愈盛，至肾功能不全阶段可按照中医关格、溺毒、肾劳等辨证治疗。本病多由于先天不足、脾肾亏损所致。脾肾亏虚，一则脾气失运、气化失司、水液停滞、内壅于肾，二则气滞血凝、瘀血内阻、水瘀交结，遂发为本病。
（三）经验介绍
在多囊肾引起的慢性肾功能不全的防治中，黄春林教授认为患者体内癥瘕已成，本有正气不足在先，癥瘕渐长又进一步劳血伤气，如不尽早治疗，迟早会酿成虚劳大患。而癥瘕虽然也是“瘀”的一种，但较一般瘀血更加顽固，且与下焦水饮之邪互结，因此在扶正中需强调补脾、护肾，在祛邪中尤要重视消癥、利水。
在选方用药方面，黄春林教授的经验是选用仙芪地黄汤加减。其原方中，熟地黄、何首乌本为补血补肾的要药，但患者脘腹胀闷，有明显胃肠道症状，为防滋补药物妨碍脾胃运转，因此改为较轻灵的女贞子、杜仲，以求收到同样效果而无碍胃之弊。患者有闷、胀、痛等症状，结合西医检查结果，体内癥瘕已成，恶血阻滞脉络，气血不行则痛，因此活血方能止痛，活血方能补血，故使用醋莪术、泽兰、香附、延胡索等药。补气药佐以金钱草、蒲公英等，对泌尿系统感染有效，现代中药药理的研究结果表明，此类药对广谱的革兰阳性、阴性细菌有很好的抑制作用，因此在出现尿有白细胞、提示感染时，可作为佐药选择性应用。炒薏苡仁、鸡内金、海金沙等药则是参考了西医病理，认为多囊肾中肾小管的损害容易导致结石发生，故使用此类淡渗利尿化石的药物以预防肾结石。方中同时佐以广藿香、炒麦芽等药，以柔和的宣开之力调畅气机，辅助脾胃运化。
由于紧扣病机和证候进行治疗，因此患者服药后肾功能一直平稳，腰痛及尿血消失。
（刘旭生 梁晖 黎创 张蕾）
