一、经典医案
陈某，男，39岁，2010年初来诊，诉平时时常烦闷，小便异味，尿时有热感，不痛，尿后滴沥难尽，尿频急，腰骶酸痛，口稍干苦，无胸闷气促，无头痛头晕，大便溏，舌暗红，苔薄微黄，脉沉细。B超检查示前列腺钙化灶，大小为4.4厘米×3.8厘米×3.1厘米。未避孕12年未育。西药治疗多次无效。黄春林教授接诊后，考虑西医诊断为“慢性前列腺炎”，中医诊断为“精浊”，辨证为湿浊瘀阻，处方如下：
太子参25克 茯神20克 山药20克 芡实25克
白扁豆20克 炒黄连5克 炒薏苡仁30克 蒲公英15克
广藿香15克 法半夏15克 天麻15克 葛根25克
香附20克 麦芽30克 炙甘草10克
水煎内服，共7剂。
一周后复诊，自诉尿频急的症状稍减轻，仍感乏力，精神不振，多汗，多梦，口中黏腻，性功能低下，纳可，大便成形，舌红，苔薄微黄，脉滑。考虑补肾力度不够，在前方基础上加减，拟方如下：
太子参25克 杜仲20克 续断20克 延胡索20克
葛根25克 淫羊藿10克 巴戟天10克 白蒺藜20克
蒲公英15克 麦芽30克 炒薏苡仁20克 黄柏10克
天麻15克 合欢花15克 甘草5克
水煎内服，共7剂。另嘱服知柏地黄丸。
服14剂后复诊，自诉症状同前。上方改葛根为萆薢20克，更进28剂。
之后随访半年，症状未再复发。
二、解读
（一）理法方药
本案患者病程已久，且曾在外院服用大量消炎、壮阳之品，耗精伤阴，导致肾阴亏虚，阴虚火旺，两者互为消长，煎灼精液。临床上见小便异味、尿时有热感、尿后滴沥难尽、尿频急、口干苦等湿热之象，方中重用一派健脾之品，旨在健脾益气，脾健则气血生化之源不竭，就有了立足之本。芡实、白扁豆、薏苡仁利水祛湿，广藿香、香附理气，蒲公英、黄连清热，麦芽消食开胃。二诊酌加杜仲、续断、淫羊藿、巴戟天等补肾助阳之品鼓舞肾气，并嘱久服以图缓效。
（二）疾病概述
前列腺炎是男性常见病，绝大多数发生在青壮年，临床上前列腺炎可分为急性和慢性两种，其中慢性前列腺炎在成年人群中发病较高，占泌尿外科门诊患者的1/5左右，因慢性前列腺炎多伴有精囊炎，故又称为前列腺精囊炎。慢性前列腺炎病因较为复杂，少数由急性前列腺炎未能彻底治愈迁延而来，绝大多数患者则未曾经历过明确的急性阶段。引起慢性前列腺炎的致病微生物主要是细菌，其次有病毒、支原体、衣原体以及其他病原体等。性欲过旺、前列腺充血，下尿路梗阻，会阴部压迫、损伤，邻近器官炎症病变波及前列腺以及全身抵抗力下降等，都可能是造成慢性前列腺炎的原因之一，甚至患者的精神状态也是影响症状轻重的一个因素。其临床表现多样，常见的症状有：
1.疼痛
后尿道可有烧灼感、蚁行感，会阴部、肛门部疼痛可放射至腰骶部、腹股沟、耻骨上区、阴茎、睾丸等，偶可向腹部放射。
2.泌尿系症状
炎症累及尿道，患者可有轻度尿频、尿急、尿痛，个别患者尚可出现终末血尿，清晨排尿之前或大便时尿道口可有黏液或脓性分泌物排出。
3.性功能障碍
可有性欲减退、阳痿、早泄、射精痛、遗精次数增多等，个别患者有血精或因输精管道炎症而使精子活动力减退，导致不育。
4.神经衰弱症状
由于患者对本病缺乏正确理解或久治不愈，可有心情忧郁、乏力、失眠等症状。
治疗上，要注意适当节制性欲，但不宜强制性禁欲，宜忌酒及刺激性食物，改变诱发因素如避免久坐等。另外，定期行前列腺按摩、局部前列腺周围封闭也有一定疗效。应针对前列腺液细菌学培养及药物敏感试验结果选择性应用抗菌药物。
本病属中医精浊、白淫、淋证范畴。多由外感湿邪、饮食不节、情志失调、药物因素引起，临床上可出现虚实夹杂，实者多为外湿侵袭、气机阻滞之证，可见尿道口滴白、阴部潮湿、会阴部重坠不适、睾丸胀痛等；虚证多为中气下陷、升举固摄无权，可见尿后余沥，或尿末滴白，会阴部、腰骶部和少腹部坠胀、拘急疼痛，气短纳呆。治疗上应当审证求因，邪盛以祛邪为主，正虚以扶正为先，虚实夹杂者则当祛邪扶正并举。
（三）经验介绍
黄春林教授认为，精浊与心、脾、肾等脏腑关系密切，肾精亏损、脾失健运、湿热下注、精道瘀滞是本病发生发展的几个重要环节，本病又为本虚标实之证，本虚乃湿热之邪蕴结下焦，久着不去，损伤肾元，病初伤肾阴肾气，久则阴损及阳或气虚及阳。标实除了湿热之邪外，常常还有瘀血阻络的一面。盖湿热之邪初结气分，久则入络，血行不畅，瘀滞由生。湿与瘀结，肾虚正损，是湿热之邪不易清除彻底、病情慢性化的一个重要原因。病初起以实证居多，湿热瘀阻、互为胶结者多见，治以祛邪为主；病久则虚实夹杂，治宜攻补兼施。辨证用药有其特点，必须细加斟酌。
慢性前列腺炎病机有虚实寒热之分，但以湿热多见。久居南方潮湿多热之地，易感受湿热，湿热形成之后，或内热蒸腾，重灼津液，而致津液黏稠难化；或流注下焦，扰乱精室，精浊混淆而致不育。且湿热一证，在临床中有湿重于热、热重于湿及湿热并重之不同，须详细辨之，根据湿热偏重之不同，选择不同的方药分别进行治疗，或重清热，或重利湿，或湿热并清，总以清利湿热为主导，并注重结合辨病用药。因此在注重辨证论治的同时，黄春林教授常参照现代医学的观点进行辨病选药，以提高疗效。
前列腺非特异性感染的致病菌有大肠杆菌、葡萄球菌、链球菌、克雷伯氏产气杆菌，其中大肠杆菌最常见，约占80%。在治疗时，可选择知母、黄柏、大黄、黄连、苦参、金银花、连翘等对大肠杆菌有较强抑制作用的中药。在应用这些清热抑菌中药的时候，为防止寒凉伤胃，可选择厚朴、木香等既有抑制大肠杆菌又有理气健脾作用的药物。对于急性炎症之后或慢性炎症反复发作者，则可选用牡丹皮、赤芍、丹参、北刘寄奴、天花粉、白芷、皂角刺等既能抗大肠杆菌又具化瘀作用的药物，以促进炎症的吸收。对于慢性炎症则在辨证用药的基础上，选加黄芪、当归、白芍、麦冬、金樱子、山茱萸等具有补益作用的抗菌中药，通过增强体质，提高自身免疫力以消除炎症。对于某些特殊类型的感染，如支原体、衣原体感染，临床可选用黄柏、黄芩、黄连、大黄、穿心莲、鱼腥草、白芷、地肤子等对支原体、衣原体有较强抑制作用的中药。
除了药物治疗，本病多与欲念不遂、房事不节有关，注意生活与饮食调理有助于提高疗效。
（刘旭生 卢富华 黎创 揭西娜）
