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第127章 痉(1)

经义诸痉项强,皆属于湿。诸暴强直,皆属于风。督脉为病,脊强反折。肺移热于肾,传为柔痉。(《素问》)足太阳之筋病,脊反折,项筋急,肩不举,腋支缺盆中纽痛,不可左右摇。足少阴之筋病,主痫螈及痉,在外者不能俯,在内者不能仰。故阳病者,腰反折不能俯;阴病者,不能仰。经筋之病,寒则反折筋急;热则筋弛纵不能收,阴痿不用。阳急则反折,阴急则俯不伸。膀胱足太阳也,是动则病冲头痛,目似脱,项似拔,脊痛,腰似折,髀不可以曲, 如结, 如裂,是为踝厥,是主筋所生病者。(《灵枢》)哲言太阳病,发热无汗,反恶寒者,名曰刚痉。太阳病,发热汗出,而不恶寒者,名曰柔痉。太阳病,发汗太多,因致痉。夫风病,下之则痉,复发汗,必拘急。疮家虽身疼痛,不可发汗,汗出则痉。病者身热足寒,颈项强急,恶寒,时头热面赤目赤,独头动摇,卒口噤,背反张者,痉病也。太阳病,其证备,身体强 然,脉反沉迟,此为痉,栝蒌桂枝汤主之。太阳病,无汗而小便反少,气上冲胸,口噤不得语,欲作刚痉,葛根汤主之。痉为病,胸满口噤,卧不着席,脚挛急,必 齿,可与大承气汤。(《金匮》)按反恶寒之反字,衍文也。玩痉病之条,自知当恶寒。(《医宗金鉴》)夫痉者,强也。《素问》谓诸痉项强,皆属于湿,是病机颛主于湿矣。《千金》推展其义,谓太阳中风,重感寒湿则变痉。见太阳中风,身必多汗。或衣被不更,寒湿内袭;或重感天时之寒,地气之湿,因而变痉,是合风、寒、湿三者以论痉也。《金匮》以痉湿 名篇,又合热、暑、湿三者言之。然所谓刚痉、柔痉,未尝不兼及风寒。且亦云发汗过多因致痉,见夏月人本多汗,尤不可过发其汗也。古今言痉之书止此。后世王海藏论痉,知宗仲景,虽识有未充,要亦识大之贤矣。《伤寒论》载痉病五条,《尚论篇》中已明之。兹复详《金匮》所增十条,其旨已悉。诚以仲景论痉病所举者,太阳一经耳。后之治此病者,谓太阳行身之背,故颈项强,背反张,属在太阳,而用《金匮》桂枝、葛根二方,茫不应手,每归咎仲景之未备。不思外感六淫之邪,由太阳而传六经,乃自然之行度。邪不尽,传即不已,故三阳、三阴皆足致痉。仲景之书,通身手眼虽未明言,其引而不发之旨,未尝不跃然心目。如太阳之传阳明,项背 ,少阳之颈项强,是知三阳皆有痉矣。而三阴岂曰无之?海藏谓三阳、太阴皆病痉,独不及少阴、厥阴?然其制附子散、桂心白术汤、附子防风散,意原有在。观其白术汤下云∶上解三阳,下安太阴,一种苦心,无非谓传入少阴、厥阴,必成死证耳。讵知传经之邪,如风雨之来,而画地以限其不至,岂可得乎?况足少阴、厥阴之痉,不死者亦多。《灵枢》谓足少阴之经筋,循脊内侠膂上至项,与足太阳筋合,病主痫螈及痉,在外阳病者不能俯,在内阴病者不能仰。是则足少阴之脏,与足太阳之腑,两相联系,而以不能俯者,知为太阳主外;不能仰者,知为少阴主内,其辨精矣。《素问》亦谓太阳者,一日而主外,则二日阳明,三日少阳之主外,从可识矣。少阴主内,则太阴、厥阴之主内,从可识矣。仲景之所以头强、脊强不能俯者,指为太阳之痉,原以该三阳也;以身蜷、足蜷不能仰者,指为少阴之痉,以该三阴。实则所谓引而不发,跃然心目者也。《素问》谓肾痹者善胀,尻以代踵,脊以代头。形容少阴病俯而不能仰之状更着。海藏谓低头视下,肘膝相构,正不能仰之阴病,及指为阳明之痉,立言殊有未确。况仲景谓∶少阴病下利,若利自止,恶寒蜷卧,手足温者可治。又谓∶少阴病,恶寒而蜷,时自烦,欲去衣被者可治。言可用温以治之也。然仲景于太阳证独见背恶寒者,无俟其身蜷,早以从阴急温,而预救其不能仰。于少阴证而见口燥咽干,及下利纯清水者,无俟背项牵强,早已从阳急下,而预救其不能俯。此皆神而明之之事。后代诸贤,非不心维其义,究莫能口赞一辞。即如小儿之体脆神怯,不耐外感壮热,多成痉病。后世妄以惊风立名,凿说不治外淫之邪,反投金石、脑、麝之药,千中千死而不悟也。又如产妇血舍空虚,外风袭入而成痉病,辄称产后惊风,妄投汤药,亦千中千死而不悟也。(喻嘉言)痉病者,风湿合病也。风兼乎湿,则为柔痉,以风阳合湿阴而风多,为阳盛之柔病也。风兼乎湿,又感乎寒,则为刚痉,以风一阳合寒湿二阴,为阴盛之刚病也。阳本刚而阴本柔,以反言之,乃就其质而言之也。气本乎天,故阳刚而阴柔;质本乎地,故阴刚而阳柔,一定之理也。是柔痉固有风,而刚痉亦有风,无风则非痉病矣。若无风而寒湿相合感人,是另有湿痹之证在矣。凡痉病俱见风象,无风无痉,不容疑焉。再痉病者,三阳经病也。感于身之后,太阳所行也;感于身之前,阳明所行也。以人身之胸背为阴阳,而非以六经分阴阳也。凡言三阴有痉证者,非仲景原文所有,不敢信也。再痉病,经病;非脏腑病也。风湿之邪,中于太阳,虽在卫,而脉之外为湿所濡滞矣;风湿挟寒之邪,中于太阳,虽在营,而脉之内为湿所浸淫矣。脉者,人之正气、正血所行之道路也。杂错乎邪风、邪湿、邪寒,则脉行之道路,必阻塞壅滞,而拘急 挛之证见矣。是病悉在人经络隧道中为患耳,虽与脏腑相属,而究不同于病在脏腑,故曰经病也。凡言及脏腑内阴阳亏足者,止可推求本原而论之,若竟言为脏腑病,非仲景原文所有,不敢信也。再痉病仍终在三阳,虽有里证应下之条,而并无传经之痉病也。痉病有戚施终身患之者,若言传经,何日为经尽乎?若如所云递传三阳三阴,亦同伤寒,则何经可以支吾病邪至于一生不匮?可知为无据之言也。其里证应下者,乃风寒挟湿,郁阳于表,而内热生焉。如太阳外感风寒,内郁生热之义,经谓湿上甚为热是也。热甚于里,不容不下。下者,下其瘀塞之热,沾滞之湿,并与阳明胃腑无涉也。

所以仲景言证,全无由脏腑而发者,皆就筋络肢体间示人,何得云痉病同于伤寒之传经,动关脏腑乎?故有终身为患之痉病,必无经久不匮之伤寒。伤寒传经之邪入脏腑,旦夕不可待,岂痉病传经之邪,独能久延耶?此传经之说,不本于仲景,尤不可信者也。或谓痉病无属于脏腑。然风热盛而阴必亏,寒湿盛而阳亦微,不理其脏腑,将终从经络为治乎?答曰∶阴亏者济阴,阳微者扶阳,凡病皆然,何独于痉有异焉?独是济阴扶阳,虽属治脏腑,不过从其本治,俾治标易为力耳。若夫标治,则仍以驱风寒、除湿热为义,不外用法于经而已。

仲景所以言痉病,必就标病定名、分证,而于脏腑之本未尝言及,是究不可谓痉病为脏腑之病,故仲景终不从脏腑立论也。倘明理者详审标本之间,以痉病为在经、为标病,而治其标;以脏腑为在里、为本病,而治其本。

治其本正所以治其标,又何脏腑之不可通言耶。(魏荔彤)痉者,强直之名,即秋时燥金之邪,入于经筋而为病也。长夏之时,湿热内淫,经筋受病,更遇秋金干燥肃杀之气乘之,则颈项强急矣。邪在表故身热,热上逼故足寒,阳虚邪乘于表故恶寒,燥热之气上逼故头热面赤,颈项强急故头面摇动。阳明之筋脉,内结胃口,外行胸中,过人迎环口;太阳之筋脉,循项背上头。燥热伤阳明,则筋脉牵引而口噤不得语;燥热伤太阳,则背反张如弓。盖燥热之时,汗多而表虚,故津液少而筋脉易于强直也。此证世多误作惊风治之,妇人、小儿坐此殒命者多矣,总缘不识痉病故也。燥者天之气,湿者地之气。燥之与湿,天壤悬矣。而《内经》谓诸痉项强,皆属于湿,从其受病之本而言也。夏秋之交,本湿而标燥。湿则伤阳明而热蒸于内,燥则伤太阳而热侵于外。邪逼两经之界,故颈项因而强急,为湿热兼燥化之病。《经》曰∶湿热不攘,大筋 短,小筋弛长。谓湿热伤筋也。又曰∶赫曦之纪,上羽其病痉。言热为寒抑,无汗之痉也。又曰∶肺移热于肾,传为柔痉。言湿蒸于热,有汗之痉也。《千金》谓温病热入于肾,则为痉;小儿病痫,热甚亦为痉。惜乎痉之名义详于圣经,后世俱不识为何病也。(程扶生)六气为病,皆能发热。然寒与湿相因,暑与湿相从,独燥与湿相反。湿病多得之地气,燥病多得之内因,此病因之殊同也。病机十九条燥证独无,若诸痉项强,皆属于湿,愚窃疑之。今本论有痉湿之分,又曰∶太阳病,发汗太多,因致痉。则痉之属燥无疑也。夫痉以状命名,因血虚而筋急耳。六气为患,皆足以致痉,然不热则不燥,不燥则不成痉矣。六经皆有痉病,须审部位以别之。身以后者属太阳,则头强急,项背 ,脊强反张,腰似折,髀不可以曲, 如结,皆其证也。身之前者属阳明,头面动摇,口噤齿 ,缺盆扭痛,脚挛急,皆其证也。身之侧者属少阳,口眼 斜,手足牵引,两胁拘急,半身不遂,皆其证也。若腹内拘急,因吐利而四肢拘急者,是太阴痉。恶寒蜷卧,尻以代踵,脊以代头,俯而不能仰者,是少阴痉。****上升,宗筋下注,少腹里急,阴中拘挛,膝胫拘急者,厥阴痉也。若痉之挟风寒者,其证发热、无汗而恶寒,气上冲胸而小便少,其脉必坚紧,其状必强直而口噤,此得之天气,《内经》所云诸暴强直,皆属于风者是也。其势勇猛,故曰刚痉。病因外来,当逐邪而解外。痉有挟本邪而为患者,其邪从内出,故发热、汗出而不恶寒,其脉则沉迟,其状则项背强 ,此得之地气,《内经》所云诸痉项强,皆属于湿者是也。其势软弱,故名柔痉。病因于内,当滋阴以和内。要知属风之痉,不因风而因热;属湿之痉,不因湿而因燥。治风君葛根,治湿君栝蒌根者,非以治风,实以生津;非以治湿,实以润燥耳。

夫痉之始也,本非正病,必夹杂于他证之中。人之病此者,世医但指为风,所以不明其理。善医者,必于他证中审察而预防之。如项强痛,即痉之一端,是太阳之血虚,故筋急也。治风寒不惜津液,所以发汗太多,因致痉者多矣。夫痉本有由来,一经妄治,即奇形毕见。项背强 ,是痉之征兆,故用葛根;身体强是痉之已着,故用栝蒌根;卧不着席,脚挛急,口噤齿 ,是痉之剧甚,故用大黄、芒硝。无非取多津液之品,以滋养阴血。

观伤寒脉浮自汗,心烦恶寒,而见脚挛急,是痉之势成。盒饭滋阴存液,故与桂枝汤则厥作,芍药甘草汤其脚即伸,此明验矣。若谵语者,少与调胃承气,是又与不着席者与大急气汤,同此机彀也。凡痉之为病,因外邪伤筋者少,因血虚筋急者多。误作风治,则辛散助阳,真阴愈虚;燥剂驱风,血液愈涸。故痉得之暴起者少,妄治而致者多。虚而不补,不死何待?非调治营卫,未易奏捷也。夫同一湿也,湿去燥极则为痉,久留而着则为痹,痹为实,痉为虚,痉湿异形,虚实亦殊。固不得妄以痉属风,亦不得以因于湿而竟视痉为湿矣。(柯韵伯)夫人之筋,各随经络退出于身。血气内虚,外为风、寒、湿、热之邪所中则痉。盖风散气,故有汗而不恶寒,曰柔痉;寒泣血,故无汗而恶寒,曰刚痉。其因多由亡血,筋无所荣,故邪得以袭之。所以伤寒汗、下过多,与夫病疮及产后致斯疾者,概可知矣。诊其脉皆沉伏弦紧,但阳缓阴急,则久久拘挛;阴缓阳急,则反张强直。二证各异,不可不别。(陈无择)生生子曰∶丹溪云, 当作痉,传写之误耳。考之诸书,未有能辨之详确者,惟郭雍氏云,痉与 ,当是二病。以时发者谓之痉,不以时发者谓之 ,似亦未能详悉。愚按《灵》、《素》、仲景诸书,云 、云痉,字虽两般,治多雷同,殆亦不必犁而为二也。大抵 乃病之名,痉乃病之状,原其有刚、柔二种。以病发之时,而经筋脉络僵劲,角弓反张,故曰痉。痉者,劲急也,是以其病发之状而名之也。不然,何历代诸公或以治 之方治痉,或以治痉之方治 ,诸皆能效。治既同而不殊,证当一而不二。《经》云∶肺移热于肾,传为柔 。 古云痉,劲切之谓也。仲景《伤寒》书以为太阳风湿所致,亦有兼阳明经者。又谓汗、下过多,及疮家发汗过度,皆成痉。此指外感之邪,原系伤寒家法也。陈无择、张子和诸公云∶亦有风、火、痰、热之内因者。谓此病多由亡血,筋无所荣,故邪得以所袭。丹溪谓比痫为虚,此皆指内伤之证也。观刚、柔二字,则亦当有虚、实之别。大抵刚者多从外感,柔者多从内伤。故治斯疾者,但明知从外感而来,则用仲景《伤寒》家法;若从杂证而来,则用无择、丹溪、宗浓、子和诸家之法。庶几表里详尽,始无遗此失彼之患矣。(《赤水玄珠》)愚谓痉之为病,强直反张病也。其病在筋脉,筋脉拘急,所以反张;其病在血液,血液枯燥,所以筋挛。

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