（第一节）临床诊断
一、概述
老年肺炎常缺乏明显呼吸系症状，症状多不典型，病性进展快，易发生漏诊、错诊。常见类型：（1）吸入性肺炎。
（2）革兰氏阴性杆菌肺炎。
（3）支原体肺炎。
（4）终末期肺炎。
（5）医院获得性肺炎。
老年肺炎是指在住院期间由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等引起的肺部炎症。在老年人中的发生率明显高于年轻人，发病率达0.5%～15%，占医院内各种感染的第1～3位。主要病原菌以革兰氏阴性杆菌最多见，占68%～80%，其中又以肺炎杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、克雷白氏杆菌常见。革兰氏阳性球菌占24%，霉菌约占5%。
一、老年肺炎临床症状
1.体症
（1）多无发热、咯痰等典型症状。
（2）首发症为呼吸加速及呼吸困难者，或有意识障碍、嗜睡、脱水、食欲减退等。
（3）体征：可出现脉速、呼吸快，胸部听诊可闻及湿性啰音，或伴有呼吸音减弱及支气管肺泡呼吸音。
2.辅助检查
（1）血液检查。
（2）动脉血气分析。
（3）胸部X线片。
（4）水、电解质紊乱，酸中毒。
3.治疗
（1）致病菌确定之前：主要考虑革兰氏阳性球菌感染，首选青霉素类或第一代头孢菌素。
（2）致病菌确定后：应根据病菌种类及药敏结果选择用药。
二、老年肺炎症状
（一）临床特点
老年肺炎常缺乏明显呼吸系统症状，症状多不典型，病情进展快，易发生漏诊、错诊。据文献报道，病理证实为肺炎但临床未能诊断的漏诊率为3.3％～61.4％。而临床诊断为肺炎但无相应病理所见的“误诊率”为10.8％～39.3％。
老年肺炎大致有如下临床特点：
（1）多无发热、胸痛、咯铁锈色痰等典型症状，有症状者仅占35％左右。
（2）首发症状以非呼吸道症状突出：老年肺炎患者可首先表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐及食欲减退等消化道症状，或心悸、气促等心血管症状，或表情淡漠、嗜睡、谵妄、躁动及意识障碍等神经精神症状。高龄者常以典型的老年病五联征（尿失禁、精神恍惚、不想活动、跌倒、丧失生活能力等）之一或多项而表现之。
（3）缺乏典型体征：极少出现典型肺炎的语颤增强，支气管呼吸音等肺实表体征。可出现脉速、呼吸快、呼吸音减弱、肺底部可闻及湿啰音，但易于与并存的慢性支气管炎、心衰等相混淆。
（4）实验室检查结果不典型：
①基础疾病多，易发生多脏器功能衰弱。
②并发症多而重：老年肺炎易发生水电解质及酸碱平衡紊乱、呼吸衰竭、低蛋白血症、心律失常及休克等严重并发症、死亡率高。
（二）常见类型
1.吸入性肺炎
由于老年人喉腔黏膜萎缩、变薄，喉的感觉减退，咽缩肌活动作用减弱，产生吞噬障碍，使食物及寄生于咽喉部的细菌进入下呼吸道，引起吸入性肺炎。临床症状不典型，高热仅占34%，无呼吸道症状者14%，35%以上病人以消化道症状为主，错诊率高。20%患者出现神经精神症状、低血压、感染性休克、发绀、乏力等，胸痛和铁锈痰少见，白血球不高，易出现水、电解质紊乱。胸片显示斑点或小片状阴影。痰菌检查以革兰氏阴性杆菌为主，点1/2～1/3，革兰氏阳性球菌仅占10%，混合感染1/3。
2.革兰氏阴性杆菌肺炎
院外感染的肺炎中占20%，而院内感染中占15%～80%，死亡率可达50%以上。病原菌主要有大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、克雷白肺炎杆菌等。
可分为：
①社会获得性肺炎，多为原发肺炎；
②医院获得性肺炎，多为由吸入咽部分泌物所致（内源性感染），从空气飞沫传播者（外源性感染）少见。
3.支原体肺炎
支原体肺炎在老年肺部感染中占20%，起病隐匿，主要临床表达为刺激性干咳，不规则发热、头痛、胸闷、恶心；胸部X线片下部炎症，呈斑片或点状阴影，多形性，右肺多于左肺，可并有少量胸水。临床上难与病毒或轻度细菌性感染区别，误诊率高达55%。因此有以下情况：（1）有类似病毒感染的临床表现，经抗生素（红霉素、四环素除外）治疗效果不佳者；（2）病性与胸片病灶不相称（即胸片炎性病灶明显，而症状不重）者；（3）肺下部炎症并有少量胸水，难以解释者。做进一步作血清支原体抗体检查，血清特异性补体结合试验（＋）（1∶40）～（1∶80），冷凝试验（＋），有助于诊断。
4.终末期肺炎
是指病人临终前发生的肺炎，常继发于其他疾病的晚期，与一般肺炎不尽相同，病理资料高达30%～60%。目前尚未列入独立疾病。临床特点，早期往往无明显体征，随病情加重可有以下特点：（1）不能用原发病解释的发热或寒战。
（2）出现呼吸困难或紫绀与原发病不相称。
（3）不能用原发病或其他原因解释的低血压、休克或昏迷加重。
（4）脓血症。
（5）多发生皮疹或脓疱疹。
（6）肺部呼吸音减弱或消失，湿性啰音不受体位改变而变化者。
5.医院获得性肺炎
是指在住院期间由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等引起的肺部炎症。在老年人中的发生率明显高于年轻人，发病率达0.5%～15%，占医院内各种感染的第1～3位。主要病原菌以革兰氏阴性杆菌最多见，占68%～80%，其中又以肺炎杆菌、绿脓杆菌、肠杆菌、克雷白氏杆菌常见。革兰氏阳性球菌占24%，霉菌约占5%。
三、 疾病病因
1.革兰阴性杆菌多见
在20世纪50年代，肺炎链球菌是肺炎的主要致病菌（90％）。但随着青霉素及部分合成青霉素的问世，减少了该菌种肺炎的患病率和危害性。近十多年来，革兰阴性杆菌感染明显增多（82％），多为大肠杆菌、克雷白杆菌、绿脓杆菌、流感杆菌等。尽管新型抗生素不断问世，但目前仍没有改变这种趋势。
2.呼吸道条件致病菌感染逐渐增多
老年人由于机体抵抗力降低，口咽部的常存菌（真菌、厌氧菌等）可引起肺炎。口咽部正常菌丛中厌氧菌比需氧菌多10～20倍，系入行肺炎的1/3～1/2为厌氧菌感染，由于常规培养不能生长，易被忽视，因此在送检标本时应常规厌氧菌培养。口咽部革兰阴性杆菌居住与否，与机体健康状况有关。正常人口咽部革兰阴性杆菌仅占2％，门诊患者约束占20％，住院患者增加到30％～40％，危重病人高达75％。这可能是造成老年人革兰阴性杆菌肺炎的主要原因。
3.混合感染多见
老年人由于免疫功能低下，常表现多种病原体所致的混合感染。如细菌加病毒、细菌加真菌、需氧菌加厌氧菌等。
4.耐药菌增多
由于抗生素的大量及广泛使用，造成致病微生物的基因发生改变而产生耐药，其中以革兰阴性杆菌最为突出。
四、诊断检查
1.血液检查
血常规检查白细胞总数可增高或不高，但半数以上可见核左移、C反应蛋白阳性、血沉快等炎症表现。
2.动脉血气分析
可出现动脉血氧分压下降、二氧化碳压下降，但合并慢性阻塞性肺疾病时，因肺泡换气不良可出现二氧化碳分压升高。
3.胸片
呈支气管肺炎形态者比大叶性肺炎更多见，病灶多呈斑片状、网状、条索状阴影。应注意的是老年人常因病情严重或意识障碍，难以摄出满意的吸气相胸片，从而影响病灶的显示，另外，又因肺组织弹性差、支气管张力低，肺通气不足，淋巴回流障碍等原因，致使病灶吸收缓慢，多数需4～6周才能完全吸收。
（第二节）预防与康复指导
一、 治疗方案
1.控制感染
1）抗生素的选择。
（1）凭临床经验选药：获得性肺炎以革兰阳性球菌感染多见，首选青霉素类或第一代头孢菌素。对青霉素过敏者可用红霉素、罗红霉素、林可霉素等。中度以上感染者，可选用强的抗生素。如第二、三代头孢菌素，第三代喹诺酮类抗生素等。对于医院获得性肺炎，由于致病菌复杂，革兰阴性菌多，两种以上细菌感染及耐药菌多，故首选广谱抗生素，如第二、三代头孢菌素等，必要时联合用药，吸入性肺炎应选用甲硝唑等药物。
（2）依据致病菌及其药敏选药：革兰阳性球菌：可用青霉素类，头孢菌素一、二代，或三代喹诺酮类。革兰阴性菌：一般采用广谱抗生素或联合用药。如流感杆菌、肺炎杆菌，可选氨苄西林6～10毫克/天静滴，或用二、三代头孢菌素。绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌，首选二、三代头孢菌素或三代喹诺酮类有可联合用药，军团菌肺炎，首选红霉素。支原体或衣原体：首选红霉素或环丙沙星，用药时间2～4周。厌氧菌：多为双相感染，应用青霉素G或广谱抗生素加甲硝唑500毫克/天静滴，用药时间7～10/天。
2）抗菌药物的合理应用：如何合理应用抗生素，防止滥用、尽量减少不良反应药菌的产生，应掌握以下原则：（1）熟悉选用药物的适应证，抗微生物等活性、药动学、药效学和副作用。
（2）根据患者的生理、病理、免疫状态合理用药。老年人血浆白蛋白减少，肾功能减退，肝脏酶活力下降，用药后血药浓度较青年人高，半衰期延长，易发生毒副作用，故用药量应小，为成人用药量的50％～70％（1/2～2/3）。并应根据肾功能情况选择用药，慎用氨基糖甙类。
（3）老年人胃酸分泌减少，胃排空时间长，肠蠕动减弱，易影响药物的吸收、对中、重症患者，应采用静脉给药为主，病情好转后改口服。
（4）及早确认病原学症状，根据致病菌及药物敏感度测定，选择用药。
（5）掌握给药方案及疗程。因老年人多伴有其他基础疾病，故给要方法途径选择要适当。用药时间应长，防止反复，一般体温下降症状消退后7～14天停用，特殊情况，如军团菌肺炎用药时间可达3～4周。急性期用药48～72小时无效者应考虑换药。 （6）治疗中应严密观察不良反应。老年人易发生菌群失调，假膜性肠炎，二重感染，应及时防治。
（7）熟悉药物间的相互作用，避免增加毒副作用，发挥协同作用。
2.促进排痰
老年人咳嗽无力、失水等原因使痰液黏稠，容易阻塞支气管，加重感染。口服和静脉补充水分是稀化痰液最有效的方法，但应注意适量。还可通过鼓励咳嗽、深呼吸，翻身拍背，使用去痰剂、超声雾化等促进排痰。
3.纠正缺氧
生理状态下的PaO2随增龄而降低，老年人PaO2的正常参考值为≥9.33kPa（70mmHg）。因此约半数的老年肺炎患者伴有低氧血正。一般采用鼻导管或面罩给予较高浓度（40％～60％）的氧，伴有二氧化碳潴留者应采取低浓度＜30％给氧；Mendelson综合征应采用呼气末正压给氧。
4.防止误吸
吸入性肺炎患者应谨慎进食，头部抬高，以防再次误吸。平卧位时头部抬高60°，侧卧时抬高头部15°，对于假性延髓性麻痹所致吞咽困难者，应插胃镜鼻饲。另外应加强口腔护理，防止口腔内的细菌不断进入肺内。
5.重视并发症和并存病的处理
经上述处理后，病情不改善或改善缓慢，除了重新考虑诊断外，应特别警惕并发症的发生。另外，老年人发生肺炎后，原有慢性疾病（并存病）可能恶化。因为，应重视并发症和并存病的处理。
二、安全提示
老年肺炎常与脑血管病、心血管病、糖尿病或其他疾病并存，这些疾病又很重，故常常使肺炎症状被掩盖，而不易被发现。
老年肺炎发病率高，老年肺炎一年四季均可发病，但以冬季更多。其发病率高的原因是：老年人全身抵抗力下降，免疫功能低下，造成抗病能力低下，加之肾上腺皮质的应激机能减退，所以易患肺炎。
