（第一节）急性白血病
白血病是造血系统的恶性疾病，俗称“血癌”，是国内十大高发恶性肿瘤之一，其特点为造血组织中某一类型的白血病细胞在骨髓或其他造血组织中的发生恶性增生，并浸润体内各脏器、组织，导致正常造血细胞受抑制，产生各种症状，临床表现以发热、出血、贫血、肝、脾、淋巴结肿大为特点。白血病一般按自然病程和细胞幼稚程度分为急性和慢性，按细胞类型分为粒细胞、淋巴细胞、单核细胞等类型，临床表现各有异同之处。可经中药及化疗，大部分可达缓解，也可骨髓移植治疗，一部分可长期存活甚至治愈。
我国白血病患者约为3～4人/10万人口，小儿的恶性肿瘤中以白血病的发病率最高。据调查，我国小于10岁小儿白血病的发病率为2.28/10万，任何年龄均可发病，男性的发病率高于女性。一年四季均可发病，农村多于城市。近十余年来美国、日本、英国等国家白血病发生率和死亡率也有上升趋势，全世界约有24万急性白血病患者。
急性白血病属于中医学的“虚痨”“血证”“瘟病”等范畴。
一、病因及发病机理
人类白血病的确切病因至今未明。许多因素被认为和白血病发生有关。病毒可能是主要因素，此外尚有电离辐射、化学毒物或药物、遗传因素等。
1.病毒
人类白血病的病毒病因研究已有数十年历史，但至今只有成人T细胞白血病肯定是由病毒引起的。其他类白血病尚无法证实其病毒因素，并不具有传染性。
2.电离辐射
电离辐射有致白血病作用，其作用与放射剂量大小和照射部位有关，一次大剂量或多次小剂量照射均有致白血病作用。
3.化学物质
苯致白血病作用比较肯定。苯致急性白血病以急性粒细胞白血病和红白血病为住。
4.遗传因素
某些白血病发病与遗传因素有关。
二、临床表现
1.起病
白血病起病急骤或缓慢，儿童及青少年病人多起病急骤。常见的首发症状包括：发热、进行性贫血、显著的出血倾向或骨关节疼痛等。起病缓慢者以老年及部分青年病人居多，病情逐渐进展。此类病人多以进行性疲乏无力，面色苍白、劳累后心慌气短，食欲缺乏，体重减轻或不明原因发热等为首发症状。此外，少数患者可以抽搐、失明、牙痛、齿龈肿胀、心包积液、双下肢截瘫等为首发症状起病。
2.发热和感染
（1）发热是白血病最常见的症状之一，可发生在疾病的不同阶段并有不同程度的发热和热型。发热的主要原因是感染，其中以咽峡炎、口腔炎、肛周炎最常见，肺炎、扁桃体炎、齿龈炎、肛周脓肿等也较常见。耳部发炎、肠炎、痈、肾盂肾炎等也可见到，感染严重者还可发生败血症、脓毒血症等。
（2）感染的病原体以细菌多见，在发病初期，以革兰阳性球菌为主。病毒感染虽较少见但常较凶险，巨细胞病毒、麻疹或水痘病毒感染易并发肺炎，须注意。
3.出血
出血亦是白血病的常见症状，出血部位可遍及全身，以皮肤、牙龈、鼻腔出血最常见，也可有视网膜、耳内出血和颅内、消化道、呼吸道等内脏大出血。女性月经过多也较常见并可是首发症状。AML2的M3和M5亚型出血更严重，尤其是M3病人易并发弥散性血管内凝血（DIC）和颅内出血而死亡。
4.贫血
早期即可出现，少数病例可在确诊前数月或数年先出现难治性贫血，以后在发展成白血病。病人往往伴有乏力、面色苍白、心悸、气短、下肢浮肿等症状。贫血可见于各类型的白血病，但更多见老年AML病人，不少病人常以贫血为首发症状。
5.白血病细胞浸润体征
（1）肝、脾肿大，淋巴结肿大。
（2）神经系统：主要病变为出血和白血病浸润。
（3）骨与关节：骨与关节疼痛是白血病的重要症状之一，ALL多见。
（4）皮肤；可有特异性和非特异性皮肤损害二种，前者表现为斑丘疹、脓疱、肿块、结节、红皮病、剥脱性皮炎等，多见于成人单核细胞白血病，后者则多表现为皮肤瘀斑、斑点等。
（5）口腔：齿龈肿胀、出血、白血病浸润多见于AML-M5，严重者整个齿龈可极度增生，肿胀如海绵样、表面破溃易出血。
（6）心脏：大多数表现为心肌白血病浸润，出血及心外膜出血，心包积液等。
（7）肾脏：白血病有肾脏病变者高达40%以上。
（8）胃肠系统：表现为恶心呕吐、食欲缺乏、腹胀、腹泻等。
（9）肺及胸膜：主要浸润肺泡壁和肺间隙，也可浸润支气管、胸膜、血管壁等。
（10）其他：子宫、卵巢、睾丸、前列腺等皆可被白细胞浸润。女性病人常有阴道出血和月经周期紊乱。男性病人可有性欲减退。
三、诊断和鉴别诊断
（1）临床症状：急骤高热，进行性贫血或显著出血，周身酸痛乏力。
（2）体征：皮肤出血斑点，胸骨压痛，淋巴结、肝脾肿大。
（3）实验室：
①血象：白细胞总是明显增多（或减少），可出现原始或幼稚细胞。
②骨髓象：骨髓有核红细胞占全部有核细胞50%以下，原始细胞≥30%，可诊断为急性白血病；如骨髓有核红细胞≥50%，原始细胞占非红系细胞的比例≥30%，可诊断为急性红白血病。
（4）鉴别诊断：
①再生障碍性贫血；
②骨髓增生异常综合征；
③恶性组织细胞病；
④特发性血小板减少性紫癜。
（第二节）慢性粒细胞性白血病
慢粒是一种骨髓增殖性疾病，其特点是粒系（包括已成熟的和幼稚阶段的粒细胞）产生过多。在疾病早期，这些细胞尚具有分化的能力，且骨髓功能是正常的。本病常于数年内保持稳定，最后转变为恶性程度更高的疾病。
一、病因及发病机理
1.病因
以下因素可能与慢性白血病的发生有关：
（1）病毒：如已从动物白血病组织中分离出白血病病毒（c型逆转录RNA病毒），人类T细胞白血病肯定是由AT细胞病毒（HTLV-
1）引起的。
（2）放射性核素：放射性核素致白血病的作用是肯定的，其作用与照射剂量大小和部位有关。
化学因素：某些药物（如烷化剂、细胞毒药物）及化学毒物（如苯）可诱发白血病。
（3）遗传因素：家族性白血病约占7％，某些染色体异常与白血病发生有关。如慢性粒细胞白血病的Ph染色体。某些遗传性疾病常伴较高白血病发病率。
（4）其他血液病：某些血液病最终可发展为急性白血病，如骨髓增生性疾病等。
2.发病机理
白血病的发病机制不完全清楚。白血病的发生除上述因素外，还与白血病基因表达和传递信号改变、微环境中生长因子与受体之间反应的改变以及机体免疫系统对肿瘤细胞识别和反应能力等因素有关。此外，白血病正常细胞减少，除受白血病细胞浸润影响外，尚与微环境中生长刺激因子发生障碍及释放正常造血的抑制因子有关。
二、临床表现
1.临床表现
起病缓慢，早期可以没有任何症状，最早出现的自觉症状往往是乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等代谢亢进表现。脾肿大可引起左肋部或左上腹沉重不适、食后饱胀的感觉。因为症状进展缓慢，就医时往往离起病已有数月之久。较少见的症状有背痛或四肢痛，因脾脏梗塞而觉左上腹或左下胸剧痛。晚期当血小板减少时皮肤、齿龈易出血，女性可有月经过多。白细胞过多的病人，有时可发现因为白细胞在血管内“阻滞”或栓塞而诱发的症状，如视力模糊、呼吸窘迫以及阴茎异常勃起等。在这些病例中，其白细胞计数常远远高于500×109／升。
2.体征
最突出的体征是脾肿大，一般病人初次就诊时常常已达脐平面以下，坚实、无压痛，但如有新近发生的脾梗塞则有明显的局部压痛，并可以听到摩擦音。慢粒有贫血和脾肿大时，须与肝硬化、血吸虫病、何杰金氏病相鉴别。肝脏亦常有中度肿大，但不如脾肿大显著。皮肤及黏膜中度苍白。浅表淋巴结多不肿大。胸骨下部常有轻至中度压痛。晚期可出现皮肤和黏膜瘀点。眼底可出现静脉充血和白心的疲点。眼眶、头颅以及乳房和其他软组织可出现无痛性肿块（绿色瘤）。
三、诊断与鉴别诊断
1.血象
白细胞计数高在100×109／升以上，血片中大多为中性杆状核和晚幼粒细胞，其余为分叶核、中幼粒、早幼粒和少数原始粒细胞。
嗜酸性及嗜碱性粒细胞亦增多。早期血红蛋白及红细胞轻度减少，血小板正常或增加，晚期红细胞和血小板减少。在血象方面须与类白血病反应相鉴别。
2.骨髓象
骨髓呈增生明显至极度活跃，细胞分类与周围血相似，骨髓片中，可见到各期粒细胞，其中以中、晚幼粒为主，原粒细胞及早幼粒较正常增多，但一般不超过5％～10％，嗜酸和（或）嗜碱性粒细胞增多，红细胞系相对减少，粒∶红约10～50∶1，幼红细胞和巨核细胞早期常增多，晚期减少。90％患者成熟的中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显降低。
3.染色体检查
Ph染色体见于90％以上慢粒病人。Ph′染色体被认为是慢粒多能干细胞的肿瘤性标志，少数慢粒病人Ph′染色体为阴性，根据有无Ph′染色体可将慢粒为Ph′阳性和Ph′阴性两大类，前者预后优于后者。
4.血液生化
血清维生素B12浓度及维生素B12结合力显著增高为本病特点之一，增高的幅度与白细胞增多程度成正比。增高的原因是大量正常的白细胞和白血病性粒细胞产生了过多运输维生素B12的转钴蛋白Ⅰ。
血清尿酸浓度可以增高，尤其在化疗时。
（第三节）类白血病反应
类白血病反应，是指人体遭受某种因素的强烈刺激，而致造血组织内白细胞过度增生和使未成熟的细胞释放到血液中去。血中白细胞总数可以显著增高，并在周围血中出现幼稚白细胞，酷似白血病，故称为“类白血病反应。”
一、病因及发病机理
1.病因
（1）感染：细菌感染如肺炎、脑膜炎、白喉、活动性结核病可引起粒细胞性类白血病反应。百日咳、水痘、麻疹、风疹、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、淋巴结核和结核性脓胸则引起淋巴细胞性类白血病反应。粟粒性结核、脾结核、亚急性细菌性心内膜炎可引起单核细胞性类白血病反应；寄生虫感染如血吸虫病、丝虫病、旋毛线虫病、包虫病等，多引起嗜酸粒细胞性类白血病反应。
（2）恶性肿瘤：恶性肿瘤骨髓转移或多发性骨髓瘤、何杰金氏病可引起粒细胞性类白血病反应或淋巴细胞性类白血病反应。
（3）其他：严重出血（尤其是上消化道出血），急性溶血（如蚕豆病等），严重烧伤，中毒（一氧化碳中毒、汞中毒等），过敏性疾病，结缔组织病等均可引起嗜酸粒细胞性类白血病。
2.发病机理
正常人的骨髓粒系、单核系干细胞增生受克隆刺激因子的调节。
首先由巨噬细胞产生的白细胞介素1影响基质细胞的CSF基因的表达。感染或炎症中骨髓与周围血中巨噬细胞被微生物、内毒素以及免疫复合物等激活，产生较多的IL-1和肿瘤坏死因子。而IL-1和TNF又促使基质细胞的基因表达G-CSF和MG—CSFF，并激活T细胞产生了干扰素。MG-CSF和γ干扰素反馈地使巨噬细胞产生更多的IL-1和TNF，从而表达更多的G-CSF7和MG-CSF。它们不仅扩大了骨髓中性粒细胞分裂池和贮藏池，而且也增大了循环池，在一定条件下就表现为类白血病。某些肿瘤细胞也可能有csF基因表达，从而增加了血中CsF的浓度，广泛的组织坏死或对肿瘤组织的异常宿主反应和中性粒细胞自血管内向组织中迁移功能受阻也是类白血病发生的机理之一。
二、临床表现
本病因原发病因的不同而引起不同类型的类白血病反应，临床表现亦各有不同。按细胞形态分别述之。
1.粒细胞性类白血病
因细菌感染引发多见，如肺炎、流脑、败血症、中毒性菌痢、脓胸等，多为中性粒细胞类白血病。因休克、外伤、大出血、急性溶血、中毒、过敏反应、剥脱性皮炎等常引起嗜酸粒细胞性类白血病反应，寄生虫感染亦常见有嗜酸粒细胞性类白血病反应。肝脓疡、疟疾等则常引起中性粒细胞性类白血病。
2.淋巴细胞性类白血病
以淋巴结核、结核性脓胸及病毒感染引起多见，如水痘、麻疹、风疹、腮腺炎、传染性肝炎、传染性单核细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症等。猩红热等亦可引起。
3.单核细胞性类白血病
多见于结核病（如急性粟粒性结核、脾结核、干酪性肺炎等）急性细菌性心内膜炎、风湿病、结节病、菌痢等。
以上各种类型的类白血病反应，其临床表现均伴有原发疾病的症状与体征。
三、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1．病史及症状
（1）病史：
①是否有细菌、真菌及寄生虫感染。
②是否患有自身免疫性疾病（类风湿性关节炎、结节病等）及肿瘤性疾病（肾脏肿瘤、白血病等）。
③是否应用糖皮质激素、肾上腺素、氯化锂等药物。
④有无严重烧伤、挤压伤、电击伤；中毒；急性溶血或大量失血；是否处于骨髓抑制恢复期等。
（2）临床症状：依原发病不同，而出现相应的临床症状。
2．体检发现
主要为原发病的相应体征。
3．辅助检查
（1）血象：红细胞、血红蛋白可正常（除外急性溶血、大量失血及白血病），血小板计数正常。白细胞数明显增高>25×109／升，最高可达200×109／升，根据对机体刺激因素不同而有不同类型的类白血病反应，可呈粒细胞、单核细胞、淋巴细胞或嗜酸粒细胞比例增高。分类可见幼稚细胞，中性粒细胞胞浆中常出现中毒性颗粒和空泡。
（2）骨髓象：增生活跃或明显活跃，原始细胞多无明显增高，且无白血病的细胞形态学异常。红系、巨核细胞系正常。
（3）细胞化学染色：中性粒细胞碱性磷酸酶积分明显增高。
（4）遗传学检查：无Ph′染色体。
（二）鉴别诊断
类白血病反应须与白血病鉴别。类白反应存在原发病灶，且原发病因祛除后血象迅速恢复。而白血病则无原发病灶，且必须以抗白血病治疗才可能缓解或好转；类白反应一般无贫血、出血，而白血病则大多有进行性加重的贫血、出血并有内脏浸润；类白反应的外周血及骨髓幼稚细胞多以接近成熟阶段细胞为主，原始细胞很少超过0．15，细胞中毒颗粒及空泡变性多见而无Auerrs小体。而白血病外周血及骨髓中细胞分类以大量幼稚细胞为主，中性粒细胞碱性磷酸酶在类白血病反应时积分明显增高，而粒细胞白血病时则明显减低或消失。
