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第17章 常见肿瘤(1)

脂肪瘤

脂肪瘤是局限性脂肪组织增生的良性肿瘤。凡是有脂肪组织的部位均可发生,但多见于皮下。

位于皮下组织的脂肪瘤大多为单发性,少数可呈多发性。好发部位是肩、背、肩脾间、臀和前臂等处。脂肪瘤生长缓慢,大小不一,小的似黄豆,大者可有20千克以上,由于重力关系可悬垂于体表。一般呈圆形局限性隆起,瘤体境界不太清楚,与皮肤有一定粘连,但患处皮肤颜色正常。活动度很小,质软、无压痛,有假性波动感,呈分叶状。检查时,以手压紧瘤体基底部,分叶状的形状则显得更明显。这是因为在脂肪之间有许多纤维索纵横交错形成许多隔,用手推压瘤的基底部,纤维索处于紧张状态之故。

多发性脂肪瘤,肿瘤数多,甚至可达数百计,略对称出现,无自觉症状,可能合并内脏脂肪瘤,常有家族遗传性。

颈部对称性脂肪沉积症,在颈部、枕部、肩及上背部,是一种大片的融合性弥漫性脂肪瘤,为分叶状,无疼痛。范围较小者可仅限于后枕部;范围较大的形似披肩样。颈部活动常感困难,甚至影响呼吸。

经常从事肩挑劳动,肩部可出现脂肪结缔组织增生,质硬,边界不清,与皮肤紧密粘连,可以推动,但没有脂肪瘤的特点,称为“脂肪垫”。千万不要误认为脂肪瘤而做手术。

脂肪瘤一般不需治疗,对较大而妨碍功能、有自觉症状者,应予手术切除。

血管瘤

血管瘤是由血管组织发生的良性肿瘤。多为先天性,常见于婴幼儿,女性较为多见。好发部位是皮肤、口腔黏膜。肝、脾、骨、肌肉亦有发生。特殊表现是血管瘤常随身体的发育而长大,至成年后常自行停止生长,个别患者的肿瘤还可以自行消退。因此近些年来,许多学者认为血管瘤的本质不是新生物——血管肿瘤,而是一种结构异常的血管畸形。临床上较常见的有单纯性血管瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤。

单纯性血管瘤又名红斑痣,皆为先天性,出生时为一片或数片大小不等、形态不一的鲜红色斑片,不高出皮面,用手压迫时几乎不退色,境界清楚,随年龄的增大而增大。好发于面部、枕部、颈部和躯干。有的不经治疗可自行消退,但大部皮损终身不退,民间俗称为“红”。

毛细血管瘤又名草霉痣,是最常见的血管瘤,多在出生一个月后出现。好发于头面部,为高出皮面的草霉状小肿瘤,柔软,鲜红色或紫红色,边缘清楚,压之退色,生长迅速,直径可达数厘米。有自愈倾向,也有的与海绵状血管瘤并存。

海绵状血管瘤,大多数发生于皮下或黏膜下,为形状不规则的软而凸起的肿物,皮肤表面颜色正常或呈浅紫色与紫蓝色,触之如海绵或有空腔感,挤压后瘤体可缩小,松手后又很快复原。小儿哭闹或使血管瘤位置变低时,则瘤体也可明显增大。若侵犯脏器可使患部增大、变形。如舌体巨大,突出口腔不能回缩;口唇增厚,活动失灵:眼睑患病则可增大、隆起或向下悬垂,以致挡住视线。海绵状血管瘤自行退化或消失者较少见。

血管瘤的治疗在医学上至今还是一个难题,在世界范围内仍处于摸索中。血管瘤的治疗方法很多,一般来说瘤体越小治疗效果越好,一旦发现血管瘤应争取早日治疗。冷冻方法对毛细血管瘤效果较好,一般1~2次即可治愈。海绵状血管瘤可采用硬化剂注射,用5%鱼肝油酸钠注射液注入瘤体内,使之硬化、萎缩,剂量可根据瘤体的大小而定。可内服皮质类固醇激素,每日每千克体重服3毫克~4毫克,服4周后减半量,继续服4周为1疗程。单纯性血管瘤目前尚无较理想的治疗方法,可用氩激光、90锶敷贴、注射疗法等。面部皮损可手术切除,植皮。

神经瘤

神经鞘瘤与神经纤维瘤都是起源于神经鞘膜细胞(什旺细胞)的肿瘤,但两者的含义是不同的,在组织学形态上和概念上都存在着差异。可是在临床上都习惯于混用,因此目前很少有人将它们作严格的区分。本文将简称为神经瘤。

神经鞘瘤是一种生长缓慢、包膜完整的良性肿瘤。多位于神经干上,并以第八颅神经和脊神经背根为常见。肿物局限、硬韧,可随神经横向活动,但很少能上下移动,按压有放射性疼痛,病期长久可出现感觉麻痹和运动障碍,有关肌肉可表现萎缩。除胸纵隔及腹膜后的神经鞘瘤可长得很大以外,一般肿瘤直径很少有超过4厘米以上者。此瘤可见于体表任何神经,但以肢体屈侧为多。神经鞘瘤恶变者甚属罕见。治疗以手术切除为原则。一般可以做到将瘤全部摘除而不致损伤神经。术后不复发。

神经纤维瘤是颅、脊、周围神经的多发性肿瘤,组成多发性神经纤维瘤病。常与多种其他先天性畸形及颅内病变合并存在,如骨骼的畸形缺失、脊柱裂、颅内脑膜瘤、胶质瘤及导水管的良性狭窄等。是一种少见的遗传性疾病,男性较女性多见,约为女性的两倍。初生时即可发生,但一般在小儿时发病,青春期后加重,年龄越大,病情越重。肿物虽局限,但无包膜。位于皮下,常扩展到皮下脂肪部分。

神经纤维瘤病具有肿瘤呈多发性,沿神经干分布,及皮肤可出现色素沉着——咖啡牛奶斑等特点。由于肿瘤群沿着神经干生长,多呈念珠状,一般可在皮下触及,大小不一,与皮肤和周围组织均无粘连。上肢多汇集于正中神经和尺神经区,下肢多见于大腿和小腿后侧。在肿瘤数目不多的病人,皮肤色素沉着——咖啡牛奶斑是诊断本病的一个重要依据。

神经纤维瘤大多是良性的,一般认为恶变率约占10%。瘤体突然增大,局部出现麻痹或过敏,是恶变的先兆。对有症状、体积大的、趋向恶变的,可施行手术切除。

皮肤癌

常见的皮肤癌有两种,即基底细胞癌和鳞状细胞癌。常发生于中老年人,男性较多见。病因尚不清楚,长期的日光曝晒可能是重要的诱因,其次是砷剂、放射线、焦油衍化物等的长期刺激。某些皮肤病如黏膜白斑、慢性溃疡、烧伤瘢痕、射线皮炎等也可继发本病。

基底细胞癌又称基底细胞上皮癌,由基底细胞异常增生而形成,是一种恶性的皮肤肿瘤,一般无明显的自觉症状,病程缓慢。好发于皮肤露出部位,如鼻侧、颊部及前额部,早期出现针头至绿豆大发亮的圆形结节,有糜烂、浅溃疡和结痂。小结节渐增大,常出现不规则溃疡面,边缘稍隆起,周围无明显炎症,基底部为发红的疏松肉芽组织,如剥除痂皮易出血,有的呈侵蚀性溃疡。严重者破坏软组织及骨骼而造成畸形,并发感染时可有恶臭味,附近淋巴结肿大,有的皮损为黑褐色色素沉着,如炭样颗粒状。该病极少发生转移。凡是面部发生小斑片状结节,久治不愈,糜烂、结痂或溃疡时应首先考虑本病,须及时到医院作活体组织检查而确诊。

鳞状细胞癌,简称鳞癌,又名表皮样癌,是起源于皮肤和黏膜棘细胞的恶性肿瘤。好发于头皮、面部、下唇、龟头等处,也可发生在口腔和女阴部。初起常为暗红色、略硬的疵状隆起肿块,基底坚硬,表面粗糙如菜花状,可见毛细血管扩张,顶部常有钉刺样角质。若将角质强行剥离,基底易出血。上述损害若继续扩大,中央可破溃,边缘坚硬、高起,并常外翻。极易合并感染而有粘稠脓液及结痂,且有异常臭味,自觉疼痛。病发展较快,破坏性大,常可发生区域性淋巴结转移,晚期可发生内脏转移。病情发展及恶性程度较基底细胞癌严重。如能提高警惕及时进行活体组织检查,可有助于早期明确诊断。

皮肤癌的治疗措施很多。如为基底细胞癌,对瘤体较小的皮损,冷冻治疗效果较好,患者易接受,痛苦少,特别对老年患者常为首选治疗方法。放射疗法适应于治疗颜面皮损或瘤体较大者,此瘤对放射线甚敏感,一般给4000伦组织量即能治愈或可预防对周围组织的破坏及瘢痕形成。采用化疗、外科手术切除时,宜慎重考虑适应症。如为鳞状细胞癌,早期损害可手术切除,术后再作X线或镭锭放射治疗。较大损害,可用X线、激光或冷冻疗法。5-氟尿嘧啶、争光霉素等软膏局部外敷,疗效颇佳。

腮腺混合瘤

腮腺混合瘤是一种含有腮腺组织、黏液和软骨样组织的腮腺肿瘤,故称“混合瘤”。实际上它是腮腺腺瘤,其中的黏液和软骨样组织都是由腺组织蜕变而成的。肿瘤外层是一层很薄的包膜,由腮腺组织受压后变形所形成,并非真性包膜。腮腺混合瘤多为良性,但有1/4左右可发生恶变。

腮腺混合瘤多见于青壮年。起始时常位于耳垂和下颌角之间,较大时,即伸向颈部。肿瘤为局限的、硬韧的结节,有时其中一部分发生囊性变而间有较软的结节,表现多不平。肿瘤与皮肤或基底组织无粘连,可被推动,也不引起疼痛。一般生长缓慢,可数年或十数年无变化。如发生恶变,肿瘤常突然生长加速,移动性减小,渐与皮肤和周围组织发生粘连而固定。晚期的恶变肿瘤可破溃,出现疼痛或面神经麻痹等症状,并在颈侧区有淋巴结转移,远处的转移则较少见。

腮腺混合瘤应早期手术切除,以防恶变。手术时须将肿瘤连同包膜和肿瘤周围的正常腮腺组织足够地一并切除,否则易复发,复发者易恶变。有恶变者,须同时施行患侧颈淋巴结清除术。术后也可根据具体情况配合化疗、放疗和中医中药治疗。文献报告中约有1/5的腮腺混合瘤手术后又有复发,但如及时将复发肿瘤再行切除,常能达到永久性治愈。腮腺的切除,尤其是已有恶变者,常并发面神经的损伤。

甲状腺癌

甲状腺癌是甲状腺恶性肿瘤中最常见的一种。病理可分为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌四类。乳头状癌约占整个甲状腺癌的60%,较多见于年轻妇女,生长缓慢,恶性度低,易向颈部淋巴结转移,40岁以上的患者,其恶性程度却明显增高;滤泡状癌约占20%,多见于中年人,发展较快,属中度恶性,主要转移途径是经血液循环到达肺和骨;未分化癌约占15%,多见于老年人,生长迅速,浸润性强,属高度恶性,一般数月内就可致命;髓样癌仅占5%左右,可发生于任何年龄,其恶性程度介于上述三类之间。

甲状腺癌发病初期多无明显症状,只是在甲状腺组织内出现一质硬而不平滑的肿块,或多年存在的甲状腺单发结节,突然迅速增大、变硬,上下移动性减低。晚期常压迫喉返神经、气管及食管,出现声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难等。如压迫颈交感神经可出现霍纳氏综合症(同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球下陷)。颈丛浅支受损时,可出现耳、枕、肩等处皮肤疼痛。

由于甲状腺腺瘤和结节性甲状腺肿可能发生癌变,因此早期手术治疗这两种疾病,能减少甲状腺癌的发生。

各型甲状腺癌的恶性程度与转移途径不同,故治疗原则也不一样。乳头状癌恶性程度低,如果癌肿尚局限在腺体内,可将患侧腺体连同峡部全部切除,对侧腺体大部切除,术后5年治愈率可达90%;滤泡状癌的早期,治疗原则与乳头状癌相同,但如果已有颈淋巴结或远处转移时,则应将全部甲状腺切除后,再试用放射性碘以治疗远处转移灶;未分化癌恶性度高,手术治疗可致癌扩散,其摄取放射性碘极少,不能达到治疗目的,通常试用镭或深度X线放射治疗。

鼻咽癌

鼻咽癌是我国常见恶性肿瘤之一,发病率居世界之首。好发于青壮年,南方多于北方。病因尚不十分清楚,从目前最新资料分析,与种族、遗传、病毒感染、生活居住环境可能有比较密切的关系,其中最引起人们注意的就是EB病毒。

鼻咽癌早期症状不明显。一般多有出血倾向,不是擤出的鼻涕中带血就是痰中混有血丝,特别是在抽吸鼻涕后咯痰带血,这是危险的讯号,说明肿瘤表面已经破溃、糜烂,至晚期则可出现频繁或大量出血。肿瘤长大时可出现单侧耳鸣、听力减退及鼻堵塞。有时病人还没有上述症状时已经出现颈部淋巴结肿大,当肿瘤向颅底方向发展时,破坏颅底骨质,压迫邻近组织和颅脑神经,可引起持续性剧烈头痛及恶心、呕吐、口眼歪斜等症状。

鼻咽癌如能早期诊断,早期治疗,预后较好,不少患者可以获得痊愈。由于鼻咽部位置较深,早期症状又没有明显特征,故常被忽视而延误诊断。因此对中年以上的病人,特别是高发区的病人,如有不明原因的剧烈头痛、回吸涕血、耳闷、耳聋、颈淋巴结肿大等症状,均应考虑到鼻咽癌的可能,必须反复作鼻咽部检查,对检查可疑者,也应反复多次活检或脱落细胞学检查,结合EB病毒抗体测定及颅底X线拍片、CT扫描等,争取尽早做出诊断。

鼻咽癌具有高度放射敏感性,放射治疗是当前的主要治疗方法,可结合病人的具体情况,配合中医辨证施治、化疗、免疫治疗及支持疗法。如放疗后肿瘤还没有消退,有时可以再行手术切除以及术后辅以化疗。

鼻咽癌放疗后,应3~6个月复查,以后可视具体情况半年到1年复查1次。

喉癌

喉癌常发生在40~60岁之间,男多于女,约为10∶1。一般认为吸烟和饮酒是主要原因,特别是边吸烟边饮酒的人,喉癌的发生率明显升高。此外,喉部的慢性炎症、良性肿瘤(如喉乳头状瘤)等病变的转化也与喉癌的发生有一定关系。

根据癌肿起源部位,分为声门上、声门和声门下区癌。声门上区癌瘤的早期症状比较模糊。病人可以有喉部不适或有异物的感觉,有时也可伴有咽部疼痛和耳部放射性疼痛:声门区的癌瘤,早期即可出现声音嘶哑,这一点是声门癌独有的特征;声门下区的癌瘤早期症状与声门上区相似,多不明显,声音嘶哑及发音费力已是比较晚期的症状。病程继续发展,除上述症状加重外,可出现呼吸与吞咽困难,并伴有咳嗽、咯血及淋巴结转移。

对于40岁以上的人,一旦出现咽部不适或有异物感以及超出两星期的声音嘶哑,就应到医院进行检查。有烟酒嗜好的男性更应当提高警惕。医生可通过特制的喉镜、喉闪光镜(又称电子动态喉镜)检查,最后取下一小块活体组织进行检查就可以确定诊断。

喉癌的治疗有手术、放射、化学以及手术放射合并等多种方法。治疗方法的选择是根据喉癌的分类决定的。早期声门区癌瘤,手术切除和放射治疗,均可获得满意的疗效。声门上区和声门下区癌瘤,早期不易发现,淋巴结转移又早,预后较差。争取早期发现、早期治疗就更为重要。术后配合放疗或化疗。不适于手术或转移复发病人,可用化疗,并配合中药治疗。

全喉切除的病人常可导致言语丧失。食管发音和用人工喉进行言语训练是术后康复的重点。食管发音是优先选用的方法,因为它比人工喉在发音的清晰度、可懂度和声调方面好得多,且能为大多数病人所掌握。

喉癌的治疗虽说是医生的事,假如病人对此有所了解,这对配合医生的治疗无疑是很有益的。

肺癌

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