（3）败血症。肝硬化时菌血症发生率可达8.8%～20%，暴发性肝功能衰竭患者发生率为30%以上。其致病菌代偿期以革兰氏阳性菌为主，失代偿期为革兰氏阴性菌为主。菌血症早期不易被发现，如不及时诊断和治疗则很快发展为败血症。此时病情发展快，常有发热，肝、肾功能损害并可发生感染性休克，肝性脑病及急性胃黏膜出血。肝硬化患者并发感染的治疗关键在于早期发现、早期诊断、早期用药。一般地讲，肝病患者出现舌红、苔黄厚腻应考虑到感染的可能，结合患者有口苦咽干、全身烦热、目赤红肿、寒热往来、胸胁苦满等全身亚急性炎症综合征症候群，结合血常规中白细胞及中性粒细胞升高，应诊断有感染存在。而在肝功能恶化、上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征时肯定并发感染，必须及时使用抗生素治疗。目前治疗方法有：①中药抗感染治疗。胃肠道感染者在辨证治疗的基础上常加用黄连、黄芩、黄柏、栀子等，其中黄连用量多达10g；上呼吸道感染者加二花、连翘；泌尿道感染者加马齿苋、苦参、瞿麦、蓄。②西药抗感染治疗。根据具体情况必要时结合细菌培养结果及药敏试验，选择对肝功无损伤或损伤小的抗生素。并发上呼吸道感染者选用氨苄青霉素、先锋Ⅴ号、先锋Ⅵ号，或用甲硝唑；并发消化道感染或泌尿道感染者选用氧氟沙星，严重者用菌必治；有腹水感染者可向腹腔内注射菌必治，每次1～2g，每日或隔日1次。
二、肝硬化腹水的治疗
（一）腹水产生的原因及表现腹水的出现是肝硬化失代偿期的重要标志。首先由于肝纤维化形成，门静脉高压、水及无机盐漏出；其次，肝功能损害，低蛋白血症及白蛋白减少、渗透压降低，水分向组织间隙溢出；再次，肝损害引起醛固酮、抗利尿激素分泌增多，全身钠水潴留。以上因素中门静脉高压是重要因素，门静脉高压引起腹水就像大河的下游被阻，其上游支流的水位就会增高，部分河水就会溢过河床，漏到河床以外。腹水出现以前常有肠内胀气的先驱症状，腹水可骤然发生或缓慢出现。骤然发生者多有一定的诱因，如上消化道出血、感染、酗酒。若除去诱因则腹水可逐渐消失。缓慢出现常无明显诱因。表现为先有间歇性腹胀，经数月后才发现有腹水，且持续增加。一般来讲腹水量少时，可无症状，部分患者仅有腹胀感觉，视诊腹部外观正常，仅叩诊有移动性浊音，有时靠超声波检查才能发现，腹水逐渐增多时，腹胀明显加重，腹部外观呈蛙腹状。顽固性大量腹水使腹壁变薄，肚脐外突，部分患者伴有阴囊水肿，下肢浮肿甚至全身性水肿。大量腹水也可产生肺不张，易致肺炎。部分肝硬化腹水患者可致肝性胸水，以右侧多见。此外大量腹水还可使横膈上抬使心脏向左上移位，临床上出现气短不能平卧、心悸、发绀、血压下降等类心包填塞综合征。此外大量腹水还使胃腔变小，使患者进食量减少。
（二）治疗在饮食方面应限制钠、水摄入量，每日食盐量应限制在5g以下，进水量限制在1000ml左右。但过度限制水量，可导致血容量下降，出现氮质血症。①在利尿方面，利尿剂可根据对电解质影响角度分为排钾利尿（速尿、双氢克尿噻、甘露醇）、保钾利尿（安体舒通）两类，一般地讲，应该采用二者结合的方法，以避免排钾过多。从小剂量开始，根据利尿效果逐渐加量。每日出量比入量最多不超过1000ml，否则易引起患者有效血容量减少，低钾血症、低钠血症。具体操作时如对于一个有大量腹水的肝硬化患者，它的总入量为1600ml，使用速尿20mg，肌注，每日2次；安体舒通40mg，口服，每日2次，若患者每日尿量达2000ml左右，此外还有200ml大便，利尿后患者无血压下降或乏力等不适，这就达到了利尿目的，如未达到，可逐步加量。②白蛋白的补充，白蛋白的补充是治疗腹水的重要措施，一般地讲当血浆白蛋白低于30g/L就很容易产生腹水，补充白蛋白则可提高胶体渗透压，有利于消除腹水，还能改善机体状态。白蛋白10g静滴，每星期2次或隔天1次。白蛋白还有很好的保肝作用，但药价昂贵，使用受到一定限制。此外有人报道使用大剂量丙酸睾丸酮（每次50～100mg，每星期2次）有抑制白蛋白分解、促进白蛋白合成，促进肝功能恢复的作用。肝硬化晚期肝功能损害逐渐加重，肝脏的灭活功能也愈削弱，有效循环血量减少，此时与水、盐代谢有关的激素，如抗利尿激素、肾素—血管紧张素—醛固酮系统大量释放，交感神经兴奋性增高等因素，加上感染、低蛋白血症、肝肾综合征等因素使腹水量增多，持续时间延长，对常规利尿疗效差，形成顽固性腹水。治疗顽固性腹水在积极改善肝脏功能、控制感染、补充白蛋白、纠正肝肾综合征的同时可使用以下方法。①在使用速尿、双氢克尿噻无效情况下，可使用安体舒通，每日总量可给至100mg，注意防止高血钾。口服甘露醇，该药分子量大，口服后使肠内渗透压增高，大量腹水通过肠壁进入肠腔，通过肠道排出体外，同时腹水排出后减低了腹内压，增加肾血量，尿量亦增加。②低分子右旋糖酐500ml、20%甘露醇250ml、多巴胺20mg加入5%葡萄糖溶液250ml中静滴。液体滴完后静注速尿40～100mg，10d为1疗程。该方法中低分子右旋糖酐能改善微循环，有利于肝微循环的灌注，尚有扩张肾血管的作用，多巴胺刺激肾内多巴胺受体，选择性地使肾小球入球小动脉扩张，增加水、盐排出，阻断肾素—血管紧张素系统，从而使尿量增加。③治疗感染，肝硬化失代偿期出现腹水感染的发生率为10%～30%，临床起病多呈亚急性或慢性，急性起病者较少。可使肝病加重、腹水增多，伴腹痛恶心、发烧等。腹水常规检查及腹水细菌培养对诊断有重要意义。治疗上除给予全身抗感染治疗外还可给予腹腔内注射菌必治1～2g，每日或隔日1次。
三、肝硬化时电解质紊乱的治疗
1.钾肝病时机体消化吸收功能障碍，钾离子摄入不足，加之使用排钾利尿药，大量腹水形成等原因，机体缺钾是普遍现象。其临床表现为乏力、纳差、心悸、肠蠕动减慢、心律失常、血压下降、血钾低于3.5mmol/L，严重者可诱发肝性脑病。对于低钾肝病患者应给予含钾丰富的食物，如鲜桔汁、水果等。当血钾低于3.5mmol/L但大于3.0mmol/L时为轻度低钾，一般以钾盐口服较好，常用可维钾口服。当血钾低于3.0mmol/L时为重度缺钾，应静脉补钾，一般500ml的液体中补1g氯化钾比较安全，细胞内缺钾恢复速度比较慢，因为钾离子从血钾变为细胞内钾有一个过程。故纠正细胞内缺钾一般需要4～6d，而严重的细胞内缺钾需要补钾10～15d方可纠正。低钾的肝硬化患者在利尿剂选择方面宜选用保钾利尿药物如安体舒通。严重的低钾血症往往并发低镁血症，此时可用门冬氨酸钾镁20～40ml溶于10%葡萄糖溶液250～500ml中静滴，每日1次，10d为1疗程，该药既补钾，又补镁，还较一般的钾盐更容易进入细胞内。肝硬化患者一般不会出现高血钾，只是病情发展到肝肾综合征时钾离子排泄障碍才能发生高血钾，有时血清钾大于7.0mmol/L以上。此外感染、缺氧使钾离子从细胞内向细胞外转移，血清钾升高，但机体总体钾水平并不高，此谓“假性高血钾”。高血钾临床上常表现为乏力、手抖、恶心、呕吐、肌肉酸痛、心音减弱、心率减慢、心律紊乱。心电图早期可见T波高耸而尖、P—Q间期延长等改变。严重时可发生室颤以致心跳骤停，在积极治疗原发病的同时给予：①排钾利尿药，常用速尿60～100mg静滴，每日2次。②10%葡萄糖酸钙10～20ml溶于50%葡萄糖溶液中缓慢静脉推注。③碱化细胞外液，用5%碳酸氢钠100～200ml静滴，每日1次。④给予10%葡萄糖溶液或50%葡萄糖溶液加入适量胰岛素静滴。⑤肾功能衰竭可进行透析治疗。此外，此时禁用保钾利尿药，避免输入库存血。
2.钠肝硬化时常有钠水潴留，故血钠浓度下降，常低于130mmol/L，临床上表现为头晕、乏力、厌食、恶心，严重者发生脑水肿。治疗以限制水的入量，口服钠盐或静脉补充氯化钠溶液。
3.钙肝硬化时机体对钙的摄入量减少，故钙常低于正常，化验血钙小于20mmol/L，表现为抽搐、震颤、四肢乏力，还可引起骨质疏松。可食用骨头汤等含钙丰富的食物，治疗给予10%葡萄糖酸钙10ml溶于5%葡萄糖溶液中静滴，每日1次或口服活性钙，每日3次，还需补充维生素D以促进钙的吸收。
四、门脉高压的治疗治疗门静脉高压除使用一般的保肝药物外，在无出血期还可采用以下药物。①β受体阻滞剂：此类药物长期服用可降低门静脉压，预防食道—胃底静脉破裂出血，还可治疗肝硬化引起的胃黏膜病变，常用药物有心得安，每次10～20mg，每日3次。有低血压、窦性心动过缓，心脏传导阻滞者慎用。②垂体后叶素：具有较强收缩内脏血管的作用，使门静脉血流量减少从而降低门脉压，防止上消化道出血，还可使肿大的脾脏回缩。常用垂体后叶素10u溶于10%的葡萄糖溶液，静滴，每日1次，10d为1疗程。该药能降低心输出量，减少冠状动脉血流，对高龄或有冠状动脉供血不足之患者慎用，部分患者用药后还可出现腹痛腹泻等副作用。
（下）
第五节肝硬化并发上消化道出血的治疗
上消化道出血是肝硬化失代偿期患者最常见的并发症，多在患者进食生冷、质硬及高脂肪高蛋白饮食后发生。通过胃镜检查肝硬化并发上消化道出血的患者中，由食道—胃底静脉曲张破裂出血占24%～41%，非食道—胃底静脉曲张破裂出血占45%～76%，可见肝硬化并发上消化道出血者，应查明原因，以便针对病因治疗，提高止血效果。病因有以下五个方面。①食道胃底静脉曲张破裂，其特点为出血量大，来势凶猛，多数以突然大量呕血、继而柏油样便，常可引起出血性休克或诱发肝性脑病。②急性胃肠黏膜损害，包括水肿、坏死、黏膜修复功能削弱，高胃泌素血症等。临床以黑便为主，有时亦可出现少量呕血。③肝硬化时因胃肠黏膜血循环障碍、胃酸分泌增加，易产生消化道溃疡。这种溃疡在并发肝肾综合征时则更加明显，局部常有出血。部分患者在呕血的同时尚伴有胃脘灼热疼痛，返酸。④感染及内毒素血症使内脏血管收缩，使黏膜血供障碍，发生出血。⑤凝血机制障碍、血小板数量下降。上消化道大出血多在肝硬化失代偿时发生，出血常在进食生冷、不洁、质硬食物时或者感冒、情绪波动后发生。出血前部分患者有胃脘不适、恶心、呃逆等表现。出血既可表现为大量呕血又可表现为黑便，部分患者可导致失血性休克、血压下降。治疗大出血伴有休克时，应针对休克采取抢救措施，仰卧休息、保持安静，肝硬化患者在出血之后往往有精神过于紧张，可给予镇静药物，但慎用巴比妥、冬眠灵、吗啡等损肝药物，保持呼吸道通畅，先禁食1～2d，视病情好转，逐渐改为流质、半流质饮食。加强护理，严密观察病情，主要包括呕血与黑便量的多少、精神神志变化，脉搏、血压情况，并通过计算休克指数来判断休克程度及出血多少。休克指数=收缩压/每分钟脉搏的次数，正常人休克指数大于1，当休克指数小于1但大于0.5时表示轻、中等休克，提示出血量较多，小于0.5时表示严重休克，提示出血量更多。此外还应观察呼吸情况、肢体是否温暖、皮肤与甲床色泽情况，计算24h出入量。及时化验血常规和肾功、电解质变化，老年人或有心脏病者尚需心电监护。迅速建立静通道、快速补液，输血，除上述一般护理外，应采取下列治疗措施。
1.输血对于肝硬化并发上消化道出血的患者应首先采用的治疗措施是尽快输入新鲜血液，只有这样才能改善血容量，改善凝血机制，改善机体一般状态，才能有效防止肝性脑病、肝肾综合征的发生。①输血适应证：出血量大而出现失血性休克是输注新鲜血液的绝对指征。一般地讲当脉搏大于100次/min，血压小于12/8kPa（90/60mmHg），血红蛋白小于8.0g/L是输血的客观指标。②输血的注意事项：首先应输入新鲜血液，因为陈旧血中所含凝血因子和血小板的质和量都减少，且易诱发肝肾综合征、肝性脑病和高钾血症。其次并发心衰时，原则上输血量以每日不超过300ml为宜，且输注速度宜慢以免加重心衰。
