心力衰竭的诊断是在同时完成鉴别诊断基础上确立的，它不仅包括对具有明显症状的临床心力衰竭作出诊断，而且也应注重心力衰竭的早期，即亚临床期诊断。
（第一节）心力衰竭的早期诊断
是指在心脏的失代偿症状和体征明显显现以前，即所谓无症状期或亚临床期，诊断处于比较早期阶段的心力衰竭。
一、运动负荷试验
在心力衰竭的早期阶段，为使潜在的心脏功能损害能够显现，可运用运动负荷检查，同时测定患者能达到的最大氧耗量。如因呼吸困难或疲劳不能继续运动时，则可用峰值氧耗量作为权衡氧气消耗量的受限程度，正常应在25ml/（kg·min）以上。如果氧的使用受限与心脏功能不全有关，终止运动将会伴随呼吸商的增大。呼出气体中氧含量增加代表机体处于无氧代谢，心脏的排出量已达最高峰。因此测定运动最大氧耗量或峰值氧耗量是确定运动耐量降低程度的最确切标准。
二、飘浮导管检查与C02
重复呼吸试验
通过Swan-Ganz飘浮导管在病床边测定心脏的充盈压和心排出量，可为泵衰竭是否存在提供生理性证据。近年采用的C02重复呼吸方法可以无创伤性地测定运动中的心排出量，可为判定心脏的储备能力提供一个可靠的无创伤性指标。
三、肝颈静脉回流试验
肝颈静脉回流试验是测试心力衰竭早期征象的一个简单方法。尽管这一试验是用以判断右心的充盈特征，而对孤立的左心衰竭并不一定有意义，但以左心为主的心力衰竭，肝颈静脉回流试验常常为阳性。
在静息状态下有心脏病的异常征象存在本身不能成立心力衰竭的诊断；但在心脏有病基础上，表现有运动耐量减低者，几乎均有心脏大、显着的心尖搏动、S3奔马律，有二尖瓣返流的心尖部收缩期杂音，胸部X线或心动超声证明左心室扩张，或者通过心室造影、放射性核素扫描有射血分数减低。因此，这些征象均可为心力衰竭的早期诊断提供依据。
（第二节）心力衰竭的临床期诊断
从严格意义上讲，心力衰竭的临床期诊断亦应包括左室、右室、左房及右房衰竭的诊断。由于临床上单纯的心房衰竭比较少见，其临床表现亦往往与同侧心室衰竭相似，借助查体及辅助检查一般不难诊断。心室衰竭中虽以左室衰竭最为多见，但临床上更多见的是左右心室衰竭的并存。故本节将它们一并叙述。
心力衰竭的临床诊断包括采集提示有心力衰竭症状的病史；辨认心力衰竭的体征；确定有心脏病存在的实验室检查依据。缺少三者中的任何一个，心力衰竭的诊断不能完全确立。这些已在上一章中详细论述，为建立心力衰竭诊断要素的完整概念，便于理解心力衰竭的诊断程序，本节拟从病史采集、体格检查及实验室检查角度对心力衰竭常见表现的相关临床特点及其获得方法作扼要介绍。
一、病史采集
心力衰竭的临床症状较多，病史采集过程中应注意以下几个主要方面及其重要临床特点。
（一）呼吸困难
是左心衰竭患者最早出现和最常见的症状，其表现形式如下。
1.劳力性呼吸困难其特点是在心力衰竭的早期阶段，呼吸困难仅由一定量的体力活动诱发，休息可以使其完全缓解。心脏储备能力愈差者，诱发呼吸困难需要的劳力量愈小。
2.安静时呼吸困难是指平卧位时出现的呼吸困难，或使原有的呼吸困难加重者。左侧卧位性呼吸困难（1eftlateraldecu-bitusdyspnea）是偶尔见到的另一种体位性呼吸困难。以病人转向左侧卧位时感觉气憋为其特点。在呼吸困难的同时，往往有低血压及冠状动脉灌流量的减少。因此，应注意这类呼吸困难还有心肌缺血的因素参与。
3.夜间阵发性呼吸困难（paroxysmalnocturnaldyspnea）是卧位性呼吸困难的另一种表现形式，其特点是发生于较长时间的平卧后。患者在白天的活动往往如常，夜间就寝入睡后不久，因突然出现的干咳或气急憋醒，被迫坐立，一般5～lOmin后部分或完全缓解。储备能力低的左心室可出现急性卧位性呼吸困难。另外，卧位性心绞痛（anginawithdecubitus）：也可以是心力衰竭的一种表现形式，偶尔与夜间阵发性困难伴行出现，发生的机制与夜间阵发性呼吸困难类似，但左心室对容量负荷增加的反应是胸痛，而非呼吸急促。
4.端坐呼吸（orthoprnea）是左心衰竭时较为严重的呼吸困难表现形式。
5.急性肺水肿表现为极度的端坐位呼吸困难，患者咯粉红色泡沫样痰。往往因体力应激诱发，也可以自发。
6.陈一施氏（Cheyne-Stokes）呼吸这种呼吸类型可见于有左心衰竭的老年个体，特别于服用镇静剂后，以及严重的心力衰竭导致脑功能障碍患者。
（二）咳嗽咯血
左心衰竭患者常常会诉述在劳力、情绪波动或夜间就寝后出现干咳。夜间出现时和阵发性呼吸困难伴行或单独出现，往往严重干扰患者的休息。心力衰竭病人长期卧床可发生肺梗塞，并导致咯血。风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者支气管黏膜下静脉扩张、破裂后往往出现大咯血，所谓肺卒中（pulmonaryapoplexy）。
（三）乏力
容易疲劳，或一般低水平运动出现显着的乏困感觉，提示心排血量不足。
（四）多汗
心脏排出量很低的患者常常表现多汗是肾上腺素能神经活性增加的表现
（五）水肿
是右心衰竭的主要表现之一。在明显的下垂性水肿出现以前，常有潜行性的体重增加，往往需要仔细对比每天的基础体重变化方能知晓。轻微的下垂性水肿多在一天之末尾，准备就寝脱去鞋袜之时，发现足背或踝部有凹陷性的水肿痕迹或水肿。
（六）右胁区或上腹部疼痛
在右心衰竭肝脏淤血肿大，肝脏Glisson包膜急剧扩张时出现。如伴有胃及肠管水肿，会有胃肠功能紊乱的症状，如食欲不振，恶心、腹部膨胀、胃部饱满感等。
二、体格检查
应主要注重病人的体位、有无呼吸急促及发绀表现、颈静脉充盈情况、两肺啰音，心脏搏动、大小、心律及杂音，肝脏肿大及有无下垂性水肿等。
（一）一般状况
安静时呈现呼吸急促者常取半卧位或坐位。视心力衰竭发生的缓急和持续时间的长短，可以是急性病容或慢性衰竭病容。心力衰竭患者多有外周性发绀表现。心排出量很低者，皮肤往往潮湿、多汗，四肢冰冷。皮肤黄染不常见，只在肝淤血伴肝功能异常或出血性肺梗死者偶尔出现轻至中等程度的黄疸。
（二）颈静脉
如心力衰竭出现右心功能不全时通常伴有颈静脉压的升高，仔细观察颈静脉是判断静脉压高低的一个非常方便而确切的办法。一般右侧颈静脉搏动要比左侧清楚一些，但最好双侧颈静脉同时进行检查，以助于确定颈静脉压之高低。若颈静脉波幅低难以观察者，可以借助呼吸过程中颈部容积的变化确定静脉压的高度。吸气时，颈部在静脉充盈柱以下部位会变细一些，而在呼气时增粗一些，不出现容积移动的部位即为静脉压的最高点。通过测量颈静脉充盈最高点与胸骨角，或更准确一点，与右心房水平的距离，即为静脉压的高度。
肝颈静脉回流试验：在右心衰竭的早期或颈静脉充盈无法辨认时，可借助于增加容量的办法测试右心室的储备能力。具体方法：持续压迫右上腹部（手紧贴腹壁，逐渐用力，以免造成病人紧张反应），促进腹部及肝脏的血液回流，同时从横膈方向限制心脏的扩张，观察颈静脉充盈度的改变。右心室功能正常者，不出现或出现一过性的颈静脉充盈；而右心衰竭时则为持续性地升高，甚或静息静脉压正常者，肝颈静脉回流试验也可以为阳性。
此外，仰卧被动抬腿试验同样可增加右心室的容量负荷，起到检测右心室储备力的作用。原地慢跑20～30s，迅速恢复为原来体位，如颈静脉压升高者也是右心衰的一个早期征象。如同时配合被动抬腿试验，可进一步加强静脉的回流，确定右心衰竭的存在与否。
（三）肺脏
与心力衰竭有关的肺部体征有湿性啰音、喘鸣以及胸腔积液。湿性啰音易出现在两肺底，右侧比左侧容易听到。如湿性啰音仅出现在左侧，要考虑肺梗死的可能。急性肺水肿时，两肺布满粗大的湿性啰音；如伴发支气管壁水肿，气道狭窄，两肺可听到喘鸣音。但肺间质水肿时，两肺可不出现啰音。心力衰竭患者可出现胸腔积液，可为双侧，或仅见于右侧。罕有单独出现在左侧者。
（四）心脏
1.心脏触诊心力衰竭通常有心脏增大，触诊比叩诊更确切一些。如无心包积液，用触诊方法确定的左心室或心尖搏动位置为心脏左缘。肥厚的左心室心尖搏动强而持续时间长，而衰竭扩张的左心室，则心尖搏动向左侧移位，范围弥散。采取半左侧卧位进行检查更有助于了解心尖搏动特点和范围。除收缩期搏动外，在心动周期的充盈期，衰竭心室接受血液时，有时可触及左心室的舒张中期膨胀感。右心衰竭者，在剑突下区或胸骨左缘下部可扪到右心室的搏动。
2.心脏听诊奔马律（galloprhythm）：与心力衰竭有关的奔马律来源于病理性的第3心音（S3）。在心率轻度增快时，即呈典型奔马节律。第4心音：本身不是心力衰竭征兆，通常反映由高血压或缺血性心脏病造成的心室顺应性降低。如一个有S4病人发生了心力衰竭，随后也可能出现S3，乃呈现四重奔马律。在心率快或（和）PR间期延长者，S3和S4融合成重叠型奔马律（sum-mationgalloprhythm）。
心脏其他听诊：除奔马律外，心力衰竭时还会出现一些其他听诊改变：肺动脉瓣第2音增强；二尖瓣关闭不全的全收缩期杂音（holosystolicmurmur）；右心室衰竭时三尖瓣关闭不全可在胸骨左缘听到全收缩期杂音，于吸气时增强，呼气时减弱。但当右心衰竭处于晚期阶段时，吸气性杂音增强可以不出现；心音或杂音的强弱交替；心率或心律改变。
（五）脉搏
1.脉率增快特点是安静状态下已有增快，体力活动乃明显加速，而且停止运动后要延迟一段时间才能恢复到运动前的基础水平。
