第一节 “利尿排水的古老海军“——地位稳固的利尿剂
利尿剂治疗高血压已有50多年历史。因其降压效果显著，能防治靶器官损害，特别是能明显降低脑卒中的发病率，并且作用温和、小剂量应用不良反应少、 价格便宜，在抗高血压治疗中的地位一直稳固，是公认的抗高血压一线药物。
一、利尿剂总论
（一）降压之机
高血压两个主要致病因素是血容量增加和周围血管阻力升高。利尿剂就是通过对抗这两个因素产生降压作用。
1、开始服用，降低血液容量：在开始服用的头两月，利尿剂通过抑制肾小管对钠和水的再吸收，使人体水的排出量超过摄入量，血容量减少，心输出量下降，起到降压作用。
2、长期服用，降低外周阻力：服用利尿剂两月后，肾脏可通过反射调节使钠摄入和排出达到新的平衡，在1-2 月内使血容量和心排出量逐渐恢复至治疗前水平。这时利尿剂降压作用的维持主要是由于小动脉壁细胞内少钠，导致细胞内游离钙降低，使外周小动脉平滑肌松弛，同时对去甲肾上腺素等缩血管物质的反应性下降，从而引起血管扩张，外周血管阻力降低，血压下降。
（二）药物之性
利尿剂根据作用强弱分袢类强效利尿剂、噻嗪类中效利尿剂和保钾类低效利尿剂三类，袢类强效利尿剂和噻嗪类中效利尿剂是具有排钾功能的利尿剂。
1、“强化利尿时的选择”—袢类利尿剂
作用于肾小管髓袢的利尿剂，属于强效利尿剂，利尿强度由强到弱排序：布美他尼>；托拉塞米>；依他尼酸>；呋噻米。具有以下特点：
（1）抑制氯、钠重吸收，排钠利尿属强效：主要作用于肾小管髓袢升支质部，通过阻断袢升支质部对Cl－的重吸收而起作用。由于Cl－的重吸收被阻断，Na+的重吸收随之受到抑制，肾小管腔内溶质浓度增高，尿中Na+和Cl－的排泄量增加。由于从袢升支重吸收到质间液的NaCl减少，肾间质的渗透浓度减低，肾脏的浓缩功能受到破坏，以至集合管的水分不能充分吸收，结果大量水盐排出体外。
（2）常规降压不首选，强化利尿可选用：一般不作为原发性高血压常规治疗的首选药。但当噻嗪类药物效果不佳，尤其当伴有肾功能不全或出现高血压危象时，可选择应用。
2、“最常用的利尿剂”——噻嗪类利尿剂
噻嗪类利尿剂是最常用的一类利尿剂，包括化学结构和药理作用相似的氢氯噻嗪、环戊噻嗪等；尽管氯噻酮、吲达帕胺化学结构不同，但药理作用相似，也归于此类。具有以下特点：
（1）抑制钠吸收，利尿又排钾：噻嗪类利尿剂主要作用于肾单位袢升支粗段的皮质部和远曲小管的近段，通过抑制肾小管对Na+的重吸收而起作用。由于Na+的重吸收减少，Cl－的重吸收也减少，肾小管腔内渗透浓度增高，大量的NaCl带着水分排出体外。
（2）作用属中效，偶漏影响小：利尿、排钾作用较缓，降压作用温和，对立位、卧位血压，对收缩压、舒张压均可下降。降收缩压作用略弱于其他降压药，但降舒张压作用强于α受体阻滞剂和β受体阻滞剂，与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）相似，弱于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和钙通道阻滞剂（CCB）；降压作用时间长于血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和钙通道阻滞剂（CCB）；服药2～3周后可稳定发挥降压作用，容忍度较大，偶尔漏服对控制血压影响较小，适合老年人收缩期高血压以及合并有心力衰竭的高血压病人。
（3）小量较安全，多数不耐药：小剂量应用可以避免低血钾、糖耐量降低和心律失常等不良反应，较为安全，对多数高血压患者有效，且不易产生耐药性。
（4）联合有协同，复方疗效好：单独用药作用较弱，与其它降压药物联合应用，具有良好的协同作用。例如与ACEI合用时，利尿剂能激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS），从而使作用于RAS的ACEI作用更明显，增加疗效；而ACEI反过来能防止利尿剂产生的继发性高醛固酮血症，发挥强大心肾保护作用，两者对血钾的作用相互抵消，保持患者血钾稳定。目前国内外常用的固定剂量复方降压药物中大多应用了小剂量的利尿剂。
3、“能防治低血钾的利尿剂”——保钾利尿剂
保钾利尿剂，如氨苯喋啶、安体舒通，属于低效利尿剂，具有以下特点：
（1）作用虽弱，但能保钾：保钾类利尿剂主要作用于远曲小管和皮质集合管，是利尿效果最弱的一类的利尿剂，但有保钾功能。
（2）常需合用，协同降压：单用时利尿作用往往较差，常与噻嗪类、袢类排钾利尿剂合用，作为原发性或继发性高血压治疗的辅助用药，既能增强利尿效果，又可防治低血钾。
（三）适应之症
1、“做一线药，首选应用”
噻嗪类中效利尿剂是治疗轻度或中度高血压的第一线药物，尤其对老年人、肥胖及合并心力衰竭的高血压患者效果更加明显。也用于治疗充血性心力衰竭、慢性肾病、肝硬化腹水、经前综合征等引起的水肿。
2、“做二线药，视情应用”
当伴有肾功能不全或重度高血压、顽固性高血压以及高血压危象，在其它降压药疗效不满意时，可加用中效或强效利尿剂。
（四）禁忌之症
1、相对禁忌、谨慎应用：
小儿及哺乳妇女慎用所有利尿剂；糖尿病、痛风患者慎用噻嗪类或袢类利尿剂；肝肾功能损害者慎用保钾利尿剂。
2、绝对禁忌，禁止使用：
孕妇禁用所有利尿剂。严重肝肾功能不全及有高钾血症倾向者禁用保钾利尿剂。
（五）应用之法
1、面对不同病情，应该选用哪种药物？
根据有无伴随疾病及病情轻重选择利尿剂的类型。
（1）高血压急症：选用作用迅速的袢类强利尿剂如呋噻米。
（2）慢性高血压：选用作用持续的噻嗪类利尿剂。
（3）无代谢紊乱：选用噻嗪类或袢类利尿剂。
（4）有代谢紊乱：糖耐量降低或糖尿病，痛风或血尿酸增高的患者宜选用吲哒帕胺。血钾偏高者宜选排钾利尿剂、禁用保钾利尿剂。
（5）肾功能正常：宜选用噻嗪类利尿剂，如双氢克尿噻。
（6）肾功能不全：宜选用袢类尿剂如呋噻米、禁用保钾利尿剂。
2、开始进行治疗，应该选取哪种方案？
（1）使用小剂量，最好早晨服：宜用较小的有效剂量，最好早晨给药，以免夜间起床排尿。
（2）联合来降压，常有三方案：
①排钾利尿剂与ACEI或AEB联用方案：ACEI或ARB可以抑制排钾利尿剂激活的肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统，可减轻排钾利尿剂引起的糖、脂肪及尿酸等代谢紊乱，还可部分抵消排钾利尿剂引起的低钾血症。因此，常采取排钾利尿剂与ACEI或AEB联用方案。而保钾利尿剂与ACEI和ARB联用容易导致高钾血症，故一般情况下不采用此种联合。
②排钾利尿剂与β受体阻滞剂联用方案：β受体阻滞剂可以抑制利尿剂激活的肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统，与排钾利尿剂联合应用，具有协同降压效果。
③排钾利尿剂与保钾利尿剂联用方案：两种不同类型利尿剂联合应用，有明显的协同作用，同时可避免单独应用导致的低钾血症或高钾血症。氨苯蝶啶还能促进尿酸排泄，可纠正排钾利尿剂导致的高尿酸血症。
3、针对不良反应，应该选取哪种对策？
（1）血容量不足：大剂量利尿剂可使血容量不足，血压下降、肾小球滤过率降低，血尿素氮升高，导致肾功能不全。尤其在低钠血症时、与ACEI合用时可加剧这一过程。对策：监测尿量、血压、尿素氮，保证血容量和水、电解质平衡。血容量不足、低钠血症和已经服用ACEI者，暂时不用利尿剂。
（2）电解质紊乱：长期应用排钾利尿剂则可发生低钠血症、低钾血症等电解质紊乱，长期应用保排钾利尿剂可以导致高钾血症。对策：严密观察血电解质的改变，以随时调整剂量。应用排钾利尿剂时，应小剂量开始，同时适量补钾，每天1-3克，鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等，也可与保钾利尿剂或ACEI或ARB联合应用。而在应用保排钾利尿剂期间，切不可盲目使用氯化钾和其它保排钾利尿剂，宜与排钾利尿剂合用；肾功能衰竭及血钾偏高者禁用保排钾利尿剂。
（3）糖代谢紊乱：利尿剂抑制胰岛素？-细胞功能，使血浆胰岛素水平降低而使空腹血糖增加，糖耐量下降，与降糖药合用可影响降糖药的效果。对策：注意监测血糖。糖尿病和糖耐量减退者，慎用利尿剂，可选对糖代谢无影响的吲哒帕胺。
（4）脂代谢紊乱：长期应用噻嗪类利尿剂可影响脂肪酶的活性，使甘油三酯的分解代谢减少，导致甘油三酯明显升高和胆固醇轻度升高。对策：动态监测血脂变化；血脂异常者，慎用利尿剂或减量，可选对脂代谢无影响的吲哒帕胺。
（5）高尿酸血症：排钾利尿剂可抑制尿酸的排泄，导致高尿酸血症而诱发痛风。对策：注意监测血尿酸；高尿酸血症者，慎用排钾利尿剂，可选对尿酸无影响的吲哒帕胺或能促尿酸排泄的氨苯蝶啶。禁止呋噻米和阿司匹林均合用，因为呋噻米和阿司匹林均为有机酸，可互相竞争肾小管分泌，两药合用可致阿司匹林排泄受阻和血尿酸浓度升高，引起急性痛风。
（6）胃肠道反应：部分利尿剂有时可引起恶心、呕吐、腹泻、腹痛等症状，甚至可引起消化性溃疡和出血，尤其是强效利尿剂量。对策：观察症状，及时停用，对症治疗。
（7）其他不良反应： 尤其是低效利尿剂，偶可发生皮疹、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血、过敏性间质性肾炎及胰腺炎等以及有嗜睡、精神失常、共济失调、耳毒性、内分泌激素失调、性功能障碍等其他不良反应，一般为可逆性。对策：观察症状，及时停用，对症治疗。
二、常用药物
（一）中效利尿剂
1、“最常用的噻嗪类利尿剂”——氢氯噻嗪
“商品名”双氢克尿噻
“英文名”Hydrochlorothiazide
“药理特点”口服吸收迅速，但不完全，进入体内后分布于各组织，以肾脏含量最高，肝脏次之。生物利用度约为50%～70%。一般口服后1小时见效，约2小时达峰值，维持12～18小时，半衰期为12小时，服用量的95%以原形经肾脏分泌排泄。
“用法用量”初始剂量：一般成人50mg/次，老年25mg／次，早晚2次。
维持剂量：一般成人25mg/次，老年12.5mg／次，早晚2次。
“剂型规格”片剂： 25mg/片、50mg/片
2、“作用强的噻嗪类利尿剂”——环戊噻嗪
“英文名”Cyclopenthiazide
“药理特点”作用与氢氯噻嗪相似，但效果较强。口服后1小时开始利尿，作用高峰为5～10小时，作用维持24～36小时，主要以原形从尿中排泄。
“用法用量”初始剂量：一般成人0.25mg/次，老年0.125mg／次，早晚2次，
服用一周。
维持剂量：一般成人0.5mg/次，老年0.25mg／次，早晚2次。
“剂型规格”片剂：0.25mg/片、0.5mg/片
3 、“疗效最长的噻嗪类利尿剂”
“英文名”Chlortalidone
“药理特点”口服吸收慢且不完全，服药后2小时出现利尿作用，8～12小时达峰值，作用维持24～72小时，隔日口服一次。
“用法用量”初始剂量：一般成人200mg/次，老年100mg／次，隔日一次，服用一周。
维持剂量：一般成人100mg/次，老年50mg／次，隔日一次。
“剂型规格”片剂：25mg/片、50mg/片、100mg/片。
4、“具有利尿、钙拮抗、扩血管三大作用的利尿剂”——吲哒帕胺
“商品名”寿比山、钠催离
“英文名”Indapamide
“药理特点”
①新型利尿剂，利尿作用强、降压机制多：属于氨苯磺胺，是一种磺胺类利尿剂，为新一代的噻嗪类利尿剂，通过抑制远端肾小管皮质稀释段的再吸收水与电解质而发挥作用，作用比氢氯噻嗪强。因降压作用出现的剂量远小于利尿作用的剂量，说明其还具有利尿作用之外的抗高血压作用，可能的机制包括以下几个方面：抑制钙离子内流而对血管平滑肌具有直接的松弛作用；刺激前列腺素PGE2和前列腺素PGI2的合成；减低血管对血管加压胺的超敏感性，从而抑制血管收缩。可见吲哒帕胺具有利尿、扩血管、拮抗钙通道作用。
②长效利尿剂，排泄单通道，应用前景好：口服吸收快而完全，生物利用度达93%，不受食物影响。口服后1～2小时血药浓度达高峰。加大剂量并不能提高抗高血压疗效，只能增加利尿作用。口服单剂后约24小时达高峰降压作用，多次给药约8～12周达高峰作用，作用维持8周。半衰期为14～18小时。降压时对心排血量、心率及心律影响小或无。长期应用很少影响肾小球滤过或肾血流量以及血脂、碳水化合物代谢。在肝内代谢，只经肝肠道排出，肾功能衰竭者的药代动力学参数没有改变。大量循证医学的证据表明，吲哒帕胺单独或联合使用均有确切的降压效果和预防脑卒中作用，可减轻左室肥厚，且可减轻糖尿病性微蛋白尿的排出率，副作用小，具有广阔的应用前景。
“适应证”各类型高血压和老年高血压或伴有糖尿病的高血压患者
“禁忌证”对磺胺过敏者，严重肾功能不全，肝性脑病或严重肝功能不全，低钾血症。
“用法用量”最好每晨给药一次，以免夜间起床排尿。
普通制剂：2.5～5mg／次，1次／日；维持量可隔日1次，早餐后服用。
缓释片剂：1.5 mg／次，1次／日；维持量可隔日1次，早餐后服用。
“剂型规格”片剂：2.5mg/片
胶囊：2.5mg/粒
缓释剂：1.5mg/片
（二）强效利尿剂
1、“最常用的强效利尿剂”——呋塞米
“商品名”速尿
“英文名”Furosemide
“药理特点”口服吸收迅速，30-60分钟见效，1-2小时达高峰，作用维持6-8小时。半衰期为30-70分钟，有肝肾功能损害者可达11-20小时。88%以原形经肾脏排泄，12%经肝脏代谢由胆汁排泄。
“用法用量”初始剂量：20mg/次，口服，1次/日；
维持剂量：根据需要可增至每日80～120mg，每日超过40mg，可以每4小时1次分服。
“剂型规格”片剂：20mg/片。
2、“强效利尿剂中的老药”—依他尼酸
“商品名”利尿酸
“英文名”Ethacrynic Acid
“药理特点”利尿酸的利尿作用略强于呋噻米。口服后吸收迅速，口服后30分钟内出现作用，约2小时达高峰，作用维持6-8小时。
“用法用量”初始剂量：25mg/次，1-3次/日，口服；
最大剂量：效果欠佳可增量，但不宜超过100mg/天。
“剂型规格”片剂：25mg/片
3、“强效利尿剂中的强者”——布美他尼
“商品名”丁脲胺
“英文名”Bumetanide
“药理特点”为呋噻米的衍生物，其利尿机制、电解质丢失情况、作用特点等均与呋噻米相似，具有高效、速效、短效和低毒的特点。相同剂量时其作用比呋噻米强20-40倍，因而临床上所用剂量仅为呋噻米的1/40.口服后30-60分钟见效，1-2小时血药浓度达高峰，作用维持4-6小时。
“用法用量”口服：0.5～1mg／次，1～3次／日。
4、“新一代强效利尿剂”——托拉塞米
“商品名”托拉沙得
“英文名”Torasemide
“药理特点”新型的强效利尿剂，作用强于呋噻米和依他尼酸。口服吸收迅速，生物利用度为80%-90%，0.8-1.25小时血药浓度达高峰，单剂口服对于正常人可产生24小时利尿作用。托拉塞米20mg超过呋噻米40mg产生的尿排钠、氯、钾、镁和钙的量。80%经肝脏代谢，仅20%由尿排泄。不影响肾小球滤过率，在肾功能不全时很少产生蓄积，半衰期不延长，但肝功损害时可引起蓄积。
“用法用量”初始剂量：2.5mg/次，1次/日，口服；
最大剂量：效果欠佳可增量，需要可增至每日10mg。
“剂型规格”片剂：5mg/片、10mg/片。
“剂型规格”片剂：1mg/片。
（三）低效利尿剂
1、“醛固酮拮抗剂”—螺内酯
“商品名”安体舒通
“英文名”Antisterone
“药理特点”
①拮抗醛固酮，利尿作用弱：化学结构与醛固酮类似，能竞争拮抗肾脏远端肾小管和集合管部位的醛固酮受体，从而干扰醛固酮对上述部位钠重吸收的促进作用，促进Na+、Cl—的排出而产生利尿作用；另外，对肾小管以外的醛固酮靶器官也有作用，对血液中醛固酮增高的水肿患者作用较好，反之，醛固酮浓度不高时作用较弱。因仅作用于远曲小管和集合管，对肾小管的其它各段均无作用，故利尿作用弱，属低效利尿剂。
②保钾利尿剂，常有副作用：因Na+-K+交换机制受抑，钾的排出减少，故为保钾利尿剂。最为常见不良反应是高钾血症，即使与噻嗪类利尿剂合用，高钾血症的发生率仍可达8.6%-26%，且以心律失常为首发表现。也可见胃肠道反应，如恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻，尚可致消化性溃疡。低钠血症、抗雄激素样作用所致性功能下降及男性乳房增生等，为少见不良反应。
③起效较缓慢，见效得三天：口服吸收较好， 80%由肝脏迅速代谢为有活性的坎利酮，半衰期为10-12小时。一般口服后1天左右见效，2-3日达峰值，停药后仍可维持2-3日。无活性的代谢产物主要经肾及部分经胆汁排泄。
“用法用量”一次口服20-40mg，1日3次，用药5日后如效果满意，继续用原量。一般常与氢氯噻嗪合用以增强疗效。
“剂型规格”片剂：20mg/片
2、“非醛固酮拮抗剂”—氨苯喋啶
“商品名”三氨喋啶
“英文名”Triamterene
“作用机制”
“药理特点”具有以下药理特点。
①直接抑钠而保钾：不具有拮抗醛固酮作用，直接抑制肾脏远曲小管和集合管上皮细胞的Na+-K+交换机制，进而改变跨膜电位， Na+的重吸收减少，从而使Na+、Cl—及水的排泄增多，而K+的排泄减少，故为保钾利尿剂。
②起效迅速但较弱：作用迅速，口服2小时左右起效，6小时血药浓度达峰值，半衰期为1.5～2小时，作用维持12～16小时，但弱于螺内酯。在肝脏代谢，原形和代谢产物主要经肾排泄，多出现淡蓝色荧光尿，少部分代谢产物经胆道排泄。偶有胃肠道症状、低血压、头痛、口干、皮疹、嗜睡以及高钾血症或电解质紊乱及酸中毒等不良反应。
“用法用量”口服50-100mg/次，3次/日，饭后服，可隔日或连续服用。
与氢氯噻嗪合用疗效更好，两者均减量，7天为一疗程。
“剂型规格”片剂：50mg/片
3、“保钾作用最强的利尿剂”——阿米洛利
“商品名”氨氯吡咪
“英文名”Amiloride
“药理特点”口服吸收差，生物利用度仅为15%-20%。口服后2小时左右起效，6-8小时血药浓度达峰值，作用维持24小时。在体内不被代谢，半衰期为6-9小时，50%经肾排泄，40%左右随粪便排出。具有以下药理特点。
①作用机制与氨苯蝶啶相似：不属于醛固酮拮抗剂，直接抑制肾脏远曲小管和集合管的K+ 、Cl—重吸收，使Na+、Cl—的排泄增多，起利尿作用。同时抑制Na+-K+和Na+-H+交换，使Na+、H+分泌减少，有留钾作用。
②保钾利尿剂中作用最强：利尿作用比氨苯蝶啶强，为目前保钾利尿剂中作用最强者，40mg阿米洛利与200mg氨苯蝶啶的利尿作用相当。
③单独应用并无降压作用：单独应用无降压作用，联合应用可增加氢氯噻嗪和利尿酸等利尿剂的作用，并减少钾的丢失，一般不单独应用。注意事项与氨苯喋啶相同。
“用法用量”口服：１日量１０～２０ｍｇ，分２～３次服。
“剂型规格”片剂：5mg/片
第二节、“兼顾心肾的新型部队”—前景广阔的ACEI
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的研制成功是近代心血管药物进展的里程碑事件。自从1977年第一个ACEI卡托普利问世以来，ACEI类药因作用机制独特，降压疗效显著，兼能保护靶器官，有效降低总的心血管病事件，而被广泛应用于高血压等心血管病的治疗。随着人们认识的深入，ACEI的应用领域不断被拓展。在既往10年，ACEI已在心血管疾病诊疗和防治中发挥了核心作用，显著改善了心血管疾病各阶段患者的预后，其临床适应证包括高血压、稳定性冠心病、心肌梗死、心力衰竭，还特别用于预防脑卒中，延缓或预防肾功能不全以及预防糖尿病，目前令人关注的是其预防心房颤动的作用。近年来新型ACEI不断问世，已有20余种之多，其临床地位逐渐上升，应用前景更加广阔。
一、ACEI总论
（一）降压之机
1、抑制RAS，减少血管紧张素Ⅱ的生成：肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAS)在高血压发生、发展中起重要作用，其中血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）是主要的效应肽，其通过血管收缩、增加水钠储留而使血压升高。各种ACEI作用机制相同，具有“同类效应”，通过竞争性抑制血管紧张素转换酶（ACE）阻断血管紧张素Ⅰ（Ang Ⅰ）转化为Ang Ⅱ，减少Ang Ⅱ的生成，从而降低血液循环和组织局部的AngⅡ的水平，同时减少另一种舒张血管的物质——缓激肽降解；由此降低总外周血管阻力，降低血压和保护心肾。
2、其它通经，扩张血管、保护重要脏器：ACEI还通过以下机制发挥扩张血管，降低血压，保护靶器官的作用：①抑制组织中的RAS；②减少神经末稍去甲肾上腺素的释放；③减少血管内皮细胞形成内皮素；④增加缓激肽，一氧化氮（NO）和前列腺素等血管活性物质释放；⑤减少醛固酮分泌和增加肾血流量，减少水钠潴留。
（二）药物之性
1、药物分类
（1）“活性基团是否含有巯基”—根据活性基团分类。根据与血管紧张素转换酶分子表面锌原子相结合的活性基团，ACEI分成巯基类、羧基类、膦酸基类三大类。三类ACEI作用机理相同，但与酶结合的方式、强度、前体状态、作用时间、组织分布和排泄方式各异，从而对各种器官功能产生不同的作用。一般来讲，巯基类ACEI咳嗽等不良反应较多。
①巯基类ACEI：其代表药物是卡托普利，其他还有芬替普利（fentiapril）、匹瓦普利（pivalopril）、佐芬普利（zofenopril）和阿拉普利（alacepril）。早年曾认为，巯基是ACE抑制剂引起咳嗽的原因，但随后的研究显示，其他各种ACE抑制剂同样存在这一副作用。反之，巯基可能具有清除自由基和影响前列腺素代谢等有益的作用；且根据巯基耗尽假说，巯基类ACE抑制剂似乎还有可能防止硝酸盐耐药性的产生。但这些作用的临床意义尚不明确。
②羧基类ACEI：大多数常用的ACEI属于词类，代表药物是依那普利，其他有贝那普利、西拉普利、地拉普利、咪达普利、赖诺普利、培哚普利、喹那普利、雷米普利、螺普利和群多普利等。
③膦酸基类ACEI：代表药物是福辛普利，其他有塞拉普利。
（2）“药物本身是否具有活性”——根据母药活性分类。分成前体药和非前体药两类ACEI。
①具有活性ACEI—— 非前体药：代表药物是卡托普利、赖诺普利，其他有塞拉普利。它们不须经过代谢即有活性，循环时不与血浆蛋白结合，可直接发挥血管紧张素转换酶（ACE）抑制作用，以原形经肾脏排泄。因此，决定其血浆水平的因素仅仅是口服剂量、吸收率和肾脏排泄率。
②没有活性ACEI——前体药：大多新型ACEI则不同，它们系前体药，如贝那普利、西拉普利、地拉普利、福辛普利、咪达普利、培哚普利、喹那普利、雷米普利、螺普利和群多普利等，它们必须须在体内转化为活性代谢产物而发挥ACE抑制作用，共同的特点是半衰期长、作用持久、服用方便（每日1次即可），不良反应相似但发生率略低。
（3）“药物作用短效还是长效”——根据药效时间分类
①短效ACEI：卡托普利、依钠普利和喹那普利，作用时间短，需每日口服2～3次；
②长效ACEI：贝那普利、西拉普利和赖诺普利，作用时间长，可每日口服一次。
（3）“与组织结合是否紧密”——根据组织亲合力分类。
①高组织亲和力ACEI：羧基类ACEI，如贝拉普利、喹那普利、雷米普利和福辛普利等，组织亲和力高，对组织 ACE 阻断比较完全，改善内皮功能作用更强。
②低组织亲和力ACEI：巯基和膦酸基类 ACEI 的组织亲和力较低。
（4）“排泄渠道是肾还是肝”——根据排泄通道分类。
①肾脏单通道排泄ACEI：赖诺普利不经肝脏代谢，完全由肾脏排泄；卡托普利、依那普利、培哚普利、西拉普利等主要通过肾脏排泄。
②肝肾双通道排泄ACEI：贝那普利、喹那普利、福辛普利、佐芬普利和螺普利等经肝脏、肾脏两个途径排泄。
2、药理特点
（1）单药降压、疗效较高，联合用药，疗效更好：ACEI单药降压效应相当于利尿剂或β受体阻断剂，可用于治疗轻、中度高血压，约60～70%高血压病人都能取得谷/峰比值>；0.50的降压效果，即使血浆肾素水平不高的老年患者亦可奏效。ACEI与利尿剂、钙拮抗剂及α1受体阻滞剂联合应用，能发挥协同作用，增加效应，可用于中、重度高血压及急进性高血压，但ACEI与β受体阻断剂联合增加降压作用很少。
（2）用药几周、疗效最大，降压之外、益处很多：各种ACEI口服吸收率变化很大（25%～75%），血药浓度达峰时间和初始半衰期也不同。ACEI与组织ACE结合，随后又可逐渐脱离出来，形成较长的终末相半衰期，一般需要用药几周后达到最大降压效应。除降压效果可靠外，ACEI还具有稳定血钾，降低血尿酸，减少胰岛素抵抗、改善糖代谢、减少新发糖尿病等益处，对改善血管内皮功能、消退左室肥厚、预防心衰以及延缓与逆转高血压引起的肾损害的效果优于其他降压药。
（3）不良反应、相对较少，大多患者、能够耐受：ACEI除部分病人可出现干咳外，不良反应发生率低，耐受性良好，不影响病人生活质量。ACEI的降压效应并无反射性心动过速，对中枢神经、植物神经以及性功能没有影响，很少发生体位性低血压，能重新恢复脑血流自动调节而能保持脑血流，适合老年高血压患者。
（三）适应之症
ACEI问世恰逢医学界开始倡导循证医学，ACEI的每一项主要适应证都是经历了大规模随机双盲临床试验证实之后取得的，是循证医学资料最翔实、证据最充分的一类心血管疾病治疗药物。以下临床情况属于应用ACEI的强适应证，可优先考虑使用。
1、原发性高血压：ACEI是抗高血压一线药物，其疗效已经得到充分肯定。
2、冠心病高危人：伴有高血压、高胆固醇血症、吸烟或微量白蛋白尿等危险因素的慢性冠心病、脑卒中、需要预防再发脑卒中以及周围血管疾病或糖尿病患者，应用ACEI受益。
3、心肌梗死后：心肌梗死后患者若无禁忌证宜尽早开始ACEI治疗，两个月后如果无心功能不全等并发症可停药；如合并心室异常则应长期治疗。
4、慢性心衰者：ACEI是当代慢性收缩性心力衰竭治疗的基础药物，所有慢性心衰患都必须终生使用，除非有禁忌证或不能耐受。无症状性左心室收缩功能异常患者，同样能从ACEI治疗中获益。
5、糖尿病哈患者：对糖尿病患者，ACEI很具有心血管和肾脏保护作用，能够预防和治疗糖尿病肾病。
（四）禁忌之症
1、相对禁忌、谨慎应用
（1）单侧肾动脉狭窄：单侧肾动脉狭窄患者，无论是否手术，ACE治疗都可能有效，但应从小剂量开始。
（2）轻度肾功能障碍：在肌酐清除率5.5 mmol/L患者， 禁用ACEI。
（4）其它心脏疾病：对于主动脉瓣狭窄或严重的肥厚性梗阻型心肌病，ACEI很可能增加跨主动脉瓣或左室流出道的压力阶差，有诱发晕厥的危险。因此，禁用ACEI。
（5）妊娠期的妇女： ACEI可引起胎儿畸形、新生儿肾功能衰竭和死亡。因此，育龄期妇女使用ACEI需避免妊娠，一旦怀孕，应立即停用ACEI。
（五）应用之法
应用 ACEI 治疗高血压，需要在改变不良生活方式、控制心血管病危险因素的基础上，充分考虑高血压的临床特点、ACEI适应证、禁忌证、可能出现的不良反应以及与其它药物相互作用等，根据个体化原则选择和使用药物。
1、面对不同病情，应该选用哪种药物？
（1）高血压急症：选用发挥作用迅速的短效ACEI，如卡托普利。
（2）慢性高血压：选用一天一次给药的长效ACEI。
（3）有心脏损害时：选用与心脏组织结合强的ACEI，如喹那普利、贝那普利、培哚普利。
（4）肾功能不全时：肌酐清除率≤30 ml／分钟），经肾排泄ACEI需减小剂量，而经肝肾双通道排泄ACEI，如贝拉普利、喹那普利和雷米普利，一般无需调整剂量。
（5）有肝功损害时：选用不经肝脏代谢的第三代ACEI，赖诺普利。
2、开始进行治疗，应该选取哪种方案？
（1）先停利尿剂，小剂量开始：如果已经接受排钾利尿剂治疗，先停用利尿剂1～2天，然后从小剂量开始服用，血压平稳，以后逐渐增加剂量和恢复排钾利尿剂。最初几个星期内注意监测血钾和肾脏功能。
（2）多数需联合，协同来降压：多数中重度高血压患者需联合用药。ACEI常见与排钾利尿剂、钙离子拮抗剂联合应用，以增强降压作用。
3、针对不良反应，应该选择哪种对策？
（1）咳嗽 ：咳嗽是ACEI的最常见的不良反应。ACEI导致体内缓激肽水平升高，引发咳嗽，其特点是持续性干咳，停药后消失，有哮喘者更容易发生，对病人危害不大。个别病例发生支气管痉挛、舌炎和口腔干燥。对策：先排除其它原因，尤其是肺瘀血所致的咳嗽；如果使用ACEI治疗是必须的，咳嗽不严重可以耐受者，应鼓励继续使用ACEI，长期服用症状可能逐渐减轻和消失；严重咳嗽，不能耐者，可以停用，换成其它ACEI或AngII受体阻滞剂(ARB)，一般认为不含巯基的ACEI的不良反应发生率略低。
（2）眩晕、头痛：ACEI神经系统少见的副作用是头痛和疲劳，罕见的不良反应是困倦和嗜睡、忧郁、睡眠紊乱、软弱无力、性欲下降、感觉异常、平衡失调、焦虑、颤抖、耳鸣、视力模糊和味觉紊乱等。对策：症状轻者，可继续应用；症状重者，换药。
（3）消化系统副作用：ACEI治疗期间可能发生消化系统紊乱如上腹部不适、胃痛、恶心、腹泻、便秘和食欲丧失。个别病例发生肝功能异常、肝炎、胰腺炎和不完全性肠梗阻。对策：症状轻者，可继续应用；症状重者，换药。
（4）低血压或功能性肾衰：在治疗开始几天或增加剂量时容易发生低血压，特别是肾素-血管紧张素系统（RAS）激活明显的患者，发生低血压反应的可能性更大。显著的低钠血症（血钠225.2μmol/L），应停用ACEI，补充血容量、升高血压。避免与非甾体类抗炎药合用，因为ACEI与非甾体类抗炎药合用，通过降低肾小球滤过、抑制扩血管前列腺素合成，可引起急性肾功能衰竭，而降血压作用减弱。
（5）高钾血症：ACEI具有保钾功能，肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其合并糖尿病时易发生高钾血症。对策：可与排钾利尿剂合用，减少高钾血症的发生；在治疗心衰联合使用ACEI和保钾利尿剂时，事先应排除高钾血症和肾功能不全后，小剂量服用，在治疗后的第1个月内每周测定两次，此后每周测定一次血钾，如果血钾≥5.5mmol/l，应停 用ACEI。
（6）蛋白尿：常于服药8个月内发生，甚至发生出现肾病综合症。对策：每月检查一次尿蛋白，蛋白尿若渐增多，停用ACEI。
（7）贫血 ：在肾脏移植和血液透析的病人，应用ACEI 1-6个月，可能会血红蛋白中度下降，没有剂量依赖性，而且血红蛋白起始值越高，下降幅度则越大，随后保持稳定。对策：停止ACEI后，血红蛋白可以恢复。
（8）粒细胞缺乏或骨抑制： 服用ACEI时应警惕粒细胞缺乏或骨抑制，尤其是在大剂量给药、多系统疾病如系统性红斑狼疮引起的肾功能衰竭患者、合并免疫抑制治疗者容易发生。多在3～12周出现，常伴有发热、寒战，停药后持续2周。对策：应避免ACEI与免疫抑制剂或可能导致白细胞减少的制剂合用。假如必须服用ACEI，用药期间注意随访监测白细胞计数及分类计数，最初3个月每2周一次，此后定期检查，有感染迹象时随即检查；若白细胞计数过低，暂停用本品，可以恢复。
（9）皮肤过敏反应：使用期间可能会发生皮肤过敏反应，如斑丘疹、苔癣疹或皮疹，极少见的皮肤有对光过敏、面红、结膜刺激、脱发、指甲松离及加重或引起雷诺现象。对策：停用ACEI，抗过敏治疗。
（10）血管性水肿：为罕见不良反应，发生在脸、肢体、唇、舌、声门或喉部，多见于首次用药或治疗最初24小时内。但可出现喉头水肿，危险性较大，应予注意。对策：立即停用ACEI，一般不经治疗即可消退；可以给予组胺药和H2受体拮抗剂以减轻症状；舌部、声门或喉部的水肿可导致气道阻塞，应立即给予1/1000的肾上腺素溶液0.3-0.5 mg皮下注射或者在心电、血压监测下缓慢静脉注射0.1mg肾上腺素，然后糖皮质激素全身给药。临床一旦疑为血管神经性水肿，患者应终生避免应用所有的ACEI。
二、常用药物
（一）“含巯基的第一代ACEI”—卡托普利
“商品名”开博通Capoten
“英文名”Captopril
“药理特点”
卡托普利，也叫巯甲丙脯酸，1981年用于临床，是第一个投入临床使用的ACEI，在高血压、心力衰竭、心肌梗死、糖尿病肾病等领域中都曾进行过大规模随机临床试验，证实能显著降低这些疾病患者的死亡率或主要心血管病终点事件。
①有活性、起效快，可应急：非前体药，具有活性，直接起作用、口服后吸收迅速，15分钟起效，1～1.5小时达血药峰浓度，适用于高血压急症。
②药效短、日三次、餐前服：胃中食物可使本品吸收减少30～40%，故宜在餐前1小时服药。血循环中半衰期短于3小时，药效持续6～8小时，为短效降压药，故宜每天服用2～3次。降压作用进行性增加，数周后达到最大治疗作用。
③含巯基、反应多、需监测：含有巯基，长期应用可能会出现干咳、皮疹、血管性水肿、白细胞减少等，需监测血常规和肾功能。
④肾排泄、过胎盘、入乳汁：在肝内代谢为二硫化物等，95％经肾脏排泄，约40%～50%以原形排出，其余为代谢物，可在血液透析时被清除。肾功能损害时会产生药物潴留。不能通过血脑屏障，能通过胎盘，可危害胎儿，检出怀孕应立即停用；可排入乳汁，其浓度约为母体血药浓度的1%，故授乳妇女应用必须权衡利弊。
“适应证”①高血压；②心力衰竭；③心肌梗死后左心室功能异常；④糖尿病肾病
“用法用量”
⑴高血压急症：12.5mg～25mg，口服或舌下含服起效迅速，1小时后可酌情重复给药。
⑵慢性高血压：饭前1小时服用，剂量可按疗效以及肾功能状况而予以调整。
初始剂量：12.5mg/次，口服，每日2～3次；
维持剂量：按需，1～2周内增至12.5mg～50mg／次，每日2～3次；
最大剂量：150mg/日；疗效不满意时可加用其他降压药如噻嗪类利尿剂。
⑶慢性心力衰竭：
初始剂量：6.25mg/次，口服，每日2～3次；对近期大量使用利尿剂、处于低钠低血容量、血压偏低、与其他扩血管药合用、肾功能差者以及老年患者，开始用小剂量，逐渐调整剂量。
目标剂量：按需要1～2周内增至，12.5mg～50mg／次，每日2～3次；
⑷心肌梗死后：目标剂量：50mg/次，3次/日，长期维持治疗。
⑷糖尿病肾病：目标剂量25mg/次，3次/日，长期维持治疗。。
“剂型规格”片剂：12.5mg/片， 25mg/片，50mg/片
（二）“治疗慢性心衰里程碑药物”—依那普利
“商品名”悦宁定，怡那林
“英文名”Enalapril
“药理特点”
1987年北斯堪的纳维亚协会关于依那普利对慢性心衰病人生存率影响的研究（CONSENSUS）表明，依那普利比其它血管扩张剂能更有效地降低重度CHF的病死率，这项研究被称为CHF治疗领域的一个里程碑。本药具有以下特点。
①“餐后服、无影响”：口服吸收率为60％，不受食物影响，所以可以在饭后服用。
②“日两次、效价好”：属于非前体药，口服后比卡托普利起效缓慢，经肝脏代谢产生活性卡托普利拉而发挥强力的ACE抑制作用。口服后1小时依那普利血药浓度达峰值，3～4小时后依那普利拉血浓度达峰值。其代谢物在血浆呈双相消除，第一相5 小时，第二相16～24小时。一日口服2次，两天后，依那普利拉与血管紧张素转换酶结合达到稳态，最终半衰期延长为30～35小时，降压作用持续时间为18～24小时，有利于平稳控制清晨和下午2～4点的血压高峰，常常比一天一次的长效ACEI效果更好，且价格更便宜。
③“无巯基、反应少”：因为不含巯基，而巯基常容易引起肝功能异常和血液白细胞下降等不良反应，所以依那普利不良反应比卡托普利要少。
④“肾功损、剂量减”：原形和代谢产物经尿（61％）和粪便（33％）排出。肾功能不全者，依那普利拉可发生蓄积，需减少剂量。
⑤“作用多、应用广”：在新型ACEI中依那普利治疗慢性心衰（CHF）的多中心研究最多，其结果也最具说服力；依那普利能提高病人对胰岛素的敏感性，用于防止糖尿病人的肾功能损害的进一步发展，减少尿蛋白的排泄；依那普利 是第一个被证明可减慢慢性移植物肾病(病人肾功能衰竭进程的ACEI；还能能逆转高血压左心室肥厚，降低急性心肌梗死的死亡率以及降低血尿酸水平。
“适应证”原发性高血压，尤其适用于高血压合并有糖尿病、充血性心力衰竭、左心室肥厚、血尿酸升高、尿蛋白排泄超过正常或有心肌梗死病史的患者。
“用法用量”
（1）高血压：剂量视病情或个体差异而定，按疗效及肾功能状况调整剂量。
初始剂量：5mg/次，1～2次/日，口服，可以饭后服用；
维持剂量：根据血压逐渐增加至10～20mg／次，1～2次／日；
最大剂量：不超过40mg /日。
⑵慢性心衰：初始剂量：从1.25mg～2.5mg／次开始试用，1～2次／日，可以饭后服用；
目标剂量：逐渐增加至10 mg／次， 2次／日。
⑶心肌梗死：初始剂量：从1.25mg～2.5mg／次开始试用，1～2次／日，可以饭后服用；
目标剂量：逐渐增加至5 mg／次，2次／日。
⑷肾功能受损：肌酐清除率低于30ml/分钟（血清肌酐？3mg/dl）者，初始剂量：2.5mg/d，以后酌情增加剂量。
“剂型规格”片剂：5mg/片，10mg/片。
（三）“第一次证明ACEI能治疗冠心病”——培哚普利
“商品名”雅施达、Acertil
“英文名”Perindopril
“药理特点”与其他ACEI相比，培哚普利因具有24小时良好的降压效果，确证的抗缺血和抗动脉粥样硬化疗效，良好的安全性及易于服用等特性，不仅可用于无并发症的高血压患者，也可用于已患糖尿病、冠心病或脑卒中的患者，无论这些患者有无高血压或心力衰竭，并获得非常丰富的循证证据支持在心血管疾病事件链的全程使用培哚普利。著名的 EUROPA试验证实培哚普利 使12218例无心力衰竭的稳定性冠心病患者的心血管死亡、心肌梗死和复苏的心脏骤停风险降低20%。 EUROPA试验的结果是心脏病学中的一个里程碑，它第一次表明ACE抑制剂培哚普利不但可治疗高血压，而且还能治疗心绞痛、改善冠心病人的预后。
①“餐前服，属长效”：它是第三代、羟基类、长效脂溶性ACEI。口服吸收率为60％～80％，食物可使培哚普利拉的生物利用度降低35%，所以需要餐前服用。属于前体药，经肝脏代谢产生活性培哚普利拉，对ACE选择性抑制比依那普利拉强2倍，1 小时就有明显抑制，抑制最大时间为4～8 小时，持续48小时。培哚普利拉生成比较缓慢，无首剂低血压反应，达峰浓度的时间是3-7小时，最大降压作用在服药后4～6小时出现。随后浓度呈双相下降，初始相半衰期约3-10小时，终末相半衰期约30-120小时，24小时后残留培哚普利拉作用仍接近80%，降压谷峰比为0.97-1.0，每日服药1次，具有真正的24小时降压疗效。一般需要连续服用四天达到稳态浓度，一个月达到理想降压效果，而且不产生耐药性，停止治疗后，不引起血压反跳。
②“肾脏衰、清除缓”：主要从尿中排泄。肌酐清除率30ml/min）、肝硬化所致肝功能障碍及年龄不影响药代动力学，轻中度肾功能不全及肝硬化者可不用调整剂量，重度肾功不全，消除缓慢，应调小剂量。
“适应证”①高血压；②充血心衰；③各种慢性肾衰（肾小球肾病、间质性肾炎、肾血管硬化、糖尿病性肾病等）。
“用法用量”餐前1小时空腹服用。
⑴降压治疗：
①未服利尿剂的原发性高血压：
初始剂量：10mg/次，1次/日；
维持剂量：以后根据血压逐渐增加至20 mg～40mg／次，1次／日。疗效欠佳可每日2次服用，或加用利尿药。
②服用利尿剂的原发性高血压：
初始剂量：停利尿剂3天后，小剂量给药，5mg/次，1次/日；
维持剂量：在观察下小心增加剂量。如每天给药1次不能满意控制血压，可增加剂量或分2次给药，维持量可达20mg～40mg/天。
(2)心功能不全：
①一般心衰：
初始剂量： 5mg/次，1次/日；
目标剂量：在观察下小心增加剂量，可达20mg～40mg/天。
②严重心衰：
初始剂量：2.5mg /次，1次/日；
目标剂量：2～4周后增加至5mg／次，1次／日。
(3)肾功能不全：肌酐清除率5.5 mmol/L患者， 禁用ARB。
（4）其它心脏疾病：对于主动脉瓣狭窄或严重的肥厚性梗阻型心肌病，ARB很可能增加跨主动脉瓣或左室流出道的压力阶差，有诱发晕厥的危险。因此，禁用ARB。
（5）妊娠期的妇女：孕妇使用直接作用于肾素-血管紧张素系统的药物（包括ACE抑制剂和ARBs），有可能引起胎儿和新生儿病残或死亡。因此，妇女一旦怀孕，应立即停用ARB。
（五）应用之法
1、面对不同病情，应该选用哪种药物？
（1）慢性高血压：已经上市的几种ARBs制剂都可治疗高血压，氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦或替米沙坦单独使用时的收缩压和舒张压降低幅度非常相似。
（2）糖尿病肾病：优选氯沙坦和厄贝沙坦。
（3）预防脑卒中：优选氯沙坦。
（4）治疗心力衰竭：优选缬沙坦、坎地沙坦。
（5）急性心急梗塞后：优选缬沙坦。
2、联合其他药物，应该注意哪些问题？
以下讨论ARB与其他常用心血管疾病治疗药物之间的相互作用问题。
（1）与利尿剂联合：ARB和噻嗪类利尿剂合用有相加的降压效果，而与保钾利尿剂有增高血钾的倾向。因此，ARBs通常不宜与保钾利尿剂同用。在老年人、高钾饮食、以及有肾功能损害或糖尿病的患者中，ARBs与保钾利尿剂合用时更容易发生高钾血症。
（2）与钙拮抗剂联合：ACE抑制剂和钙拮抗剂合用也是有效的抗高血压药物组合。
（3）与ACE抑制剂联合：ARB和ACE抑制剂联合使用治疗慢性心力衰竭、心肌梗死或肾脏疾病已经有较多的研究，但尚未得出明确一致的结论。
（4）与b受体阻滞剂联合：慢性心力衰竭患者能否同时使用ACE抑制剂、ARBs和b-受体阻滞剂的问题还需要进一步研究。在ELITE II 和Val-HeFT两项试验的亚组分析中，已经接受ACE抑制剂和b-受体阻滞剂治疗的患者，加用氯沙坦或缬沙坦治疗反而增高总死亡率；但是在评价坎地沙坦疗效的CHARM试验中，这三类药物合用并未导致不利的后果。
3、针对不良反应，应该选择哪种对策？
与ACE抑制剂相比，ARBs的不良反应较少、特别是咳嗽发生率显著降低，使之成为许多需要ACEI治疗、但又不能很好耐受的患者的替代药物。但是值得注意的是，近年来在心力衰竭和心肌梗死患者中，随着ARBs剂量的增大，低血压、血钾增高和肾功能恶化等不良反应的发生率比过去有所增高。
（1）咳嗽： ARBs很少引起咳嗽，与安慰剂相比没有显著差别。对策：先排除其它原因，尤其是肺瘀血所致的咳嗽；如果使用ARB治疗是必须的，咳嗽不严重可以耐受者，应鼓励继续使用ARB，长期服用症状可能逐渐减轻和消失；严重咳嗽，不能耐者，可以停用。
（2）低血压：与其他降压药物一样，ARB可引起低血压，包括首剂低血压反应。在伴有左室肥厚的高血压患者中，缬沙坦长期治疗的低血压发生率为3%。对策：心力衰竭患者使用ARB，应从小剂量开始，根据临床情况逐步上调剂量。已经应用大剂量噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂或血容量减少者，适当减少用量，避免发生低血压。
（3）高钾血症：ARB影响醛固酮的释放，有增高血钾的倾向，肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，易发生高钾血症。对策：不宜与保钾利尿剂同用，可与排钾利尿剂合用，肾功能异常的患者使用ARB，应注意发生高钾血症。
（4）肾功能恶化：ARB有可能引起暂时性肾功能恶化的机制与ACE抑制剂相似，特别是用于那些严重心力衰竭、双侧肾动脉狭窄、或者大剂量利尿剂引起血容量不足的患者时。对策：密切观察血压、血容量、尿量和肾脏功能变化。发生持续性低血压或功能性肾衰（血清肌酐增高>；225.2μmol/L），应停用ARB，补充血容量、升高血压。
（5）血管性水肿： ARB偶可引起血管性水肿，机制尚不清楚，发生率似乎低于ACEI，约为0.1%。对策：立即停用ARB，一般不经治疗即可消退；可以给予组胺药和H2受体拮抗剂以减轻症状；舌部、声门或喉部的水肿可导致气道阻塞，应立即给予1/1000的肾上腺素溶液0.3-0.5 mg皮下注射或者在心电、血压监测下缓慢静脉注射0.1mg肾上腺素，然后糖皮质激素全身给药。临床一旦疑为血管神经性水肿，患者应终生避免应用所有的 ARB。
二、常用药物
（一）“沙坦类降压药的代表、第一个ARB”——氯沙坦
“商品名”科素亚（Cozaar）
“英文名” Losartan
“药理特点”氯沙坦是是 “沙坦类”降压药的代表，是第一个用于治疗高血压的ARB，能显著降低老年高血压患者的脑卒中发生率，能显著减慢糖尿病肾病患者肾功能恶化的进展速率，能增加正常人和高血压患者的尿酸排泄，降低血浆尿酸浓度。
口服后吸收良好，本身有活性，其代谢产物活性更为强大，生物利用度约为33%。氯沙坦及其活性代谢产物的血药浓度分别在1小时和3～4小时后达到峰值，半衰期分别为2小时和6～9小时。氯沙坦及其代谢产物经胆汁和尿液排泄。
“适应证”①高血压，②预防脑卒中，③糖尿病肾病。
“用法用量”对老年患者或肾功能损害的患者，不必调整起始剂量。对有肝功能损害的患者，则应考虑使用较低剂量。氯沙坦可同其他降压药物、特别是噻嗪类利尿剂一起使用。
初始剂量：25mg /次，1次/日，治疗3～6周后达到最大降压效果。
维持剂量：50mg /次，1次/日，
最大剂量：100mg /次，1次/日；
“规格剂型”片剂：25mg/片，50mg/片，100mg/片。
（二）“推荐用于治疗心衰的ARB”
1、缬沙坦
“商品名”代文（Diovan）
“英文名”Valsartan
“药理特点”缬沙坦是第二个ARB，推荐用于治疗高血压和心力衰竭。它选择性地作用于AT1受体亚型，与AT1受体的亲和力比AT2受体的亲和力强20000倍，能降低升高的血压，不影响心率。单剂口服2小时内起效，食物不影响疗效，4-6小时达作用高峰，降压作用维持24小时以上，治疗2-4周后达最大降压疗效。平均半衰期约为6小时，绝对生物利用度为25%。主要以原形粪便排泄83%，肾脏排泄13%。
“适应证”①高血压，②不能耐受ACE抑制剂的心力衰竭（心功能Ⅱ-Ⅳ级）患者。
“用法用量”
（1）治疗高血压：
初始剂量：80mg /次，1次/日，2周内出现降压效果，4周后产生最大降压作用；
维持剂量：160mg /次，1次/日，
最大剂量：320mg /次，1次/日，加用噻嗪类利尿剂的降压效果优于单纯增大剂量。
（2）治疗心力衰竭：
初始剂量：40mg /次，2次/日；
目标剂量：160mg /次，2次/日。缬沙坦不宜与ACEI和b-受体阻滞剂同时使用。
“规格剂型” 片剂：40mg/片，80mg/片，160mg/片
2、坎地沙坦西酯
“商品名”必洛斯（Blopress）
“英文名”Candesartan cilexetil
“药理特点”坎地沙坦西酯在胃肠道吸收后完全转化为活性化合物坎地沙坦。口服后3～5小时内血药浓度达峰值，生物利用度约为42%，不受食物影响。双通道排泄，经粪67%，经尿33%。
“适应证”①高血压，②心力衰竭。
“用法用量”
（1）治疗高血压：
初始剂量：4-8mg /次，1次/日，严重肝或肾功能损害的患者宜从2-4 mg/日起开始，老年患者通常不必调整起始剂量；
维持剂量：8-16mg /次，1次/日；
最大剂量：36mg /次，1次/日。
（2）治疗心力衰竭：
初始剂量：4-8mg /次，1次/日；
目标剂量：32mg /次，1次/日。
“规格剂型”片剂：每片4mg/片，8 mg/片，16 mg/片
（三）“能防治糖尿病肾病的强效ARB”——厄贝沙坦
“商品名”安博维（Aprovel）
“英文名”Irbesartan
“药理特点”厄贝沙坦是强效、长效ARB，比氯沙坦和缬沙坦降压效果更好，副反应小，推荐用于治疗高血压和糖尿病肾病。
口服后1～2小时内血药浓度达峰值，生物利用度为60%～80%，不受食物影响。半衰期为11～15小时，降压作用可维持24小时，肝肾功能异常的患者通常无须调整剂量。主要以原形经粪便（约80%）和尿液（20%）排出。无促尿酸排泄作用。
“适应证”①高血压，②糖尿病肾病。
“用法用量”
初始剂量：150mg /次，1次/日，75岁以上老年患者75mg /次，1次/日；
最大剂量：300mg /次，1次/日，或者加用氢氯噻嗪12.5mg/日。
“规格剂型” 片剂：75mg/片，150mg/片，300mg/片
（四）“预防心血管事件效果勘比雷米普利的ARBI”—替米沙坦
“商品名”美卡素（Micardis）
“英文名”Telmisartan
“药理作用”新一代ARB替米沙坦具有优越的亲和性与亲脂性，相较于其它ARB 类相比，药效更强，能维持24小时以上降压效果，此外分布体积更广，有更加的心血管保护范围。 ONTARGET研究显示，替米沙在高危血管疾病/糖尿病患者中显示出与雷米普利疗效相似，耐受性更好。口服后生物利用度为40%～60%，半衰期长达24小时，主要经胆道排泄。与地高辛同用时可使后者的血清浓度增加20%-49%，故在开始使用本品或调整剂量时，须注意监测地高辛浓度。
“适应证”高血压
“用法用量”
常规剂量：40mg /次，1次/日，老年或轻-中度肾功能异常者不需调整剂量。
最大剂量：80mg/次，1次/日。轻-中度肝功能异常者，用量不超过40mg/日。
“规格剂型”片剂：每片40 mg/片，80 mg/片
（五）“新上市最出色的ARB”——奥美沙坦酯
“商品名”傲坦
“英文名”Olmesartan Medoxomil
“药理特点”
国内外的研究一致显示，奥美沙坦酯虽然是最新上市的ARB，但降压效果更强，并且有接近理想的药理学特性，以及与安慰剂相近的安全性，使其有可能成为ARB类药物中最出色的一个，这将为临床治疗高血压患者带来更大的益处。
奥美沙坦酯是一种前体药物，口服吸收不受食物影响，不经肝代谢，在小肠壁完全去酯转化为成活性代谢产物奥美沙坦。奥美沙坦与AT1的亲和力要比与AT2的亲和力大12，500多倍。食物不影响其生物利用度，无论进食与否，都可以服用。起效快，口服给药后达峰浓度时间是1～2小时，半衰期较长，终末消除半衰期大约为13小时，每日给药一次没有血浆蓄积，口服3～5天可达稳态，降压作用在一周内起效，在二周后达到明显的效果，并可在长达1年的治疗中维持相同的降压效果；可24小时控制血压，谷峰比值达60～80％。年龄和性别并不影响降压作用，不良反应的发生率小于1%。且不会出现耐药，停药后不出现血压反跳。以原形代谢，吸收剂量的35%-50%从尿中排泄，其他部分经肠道排泄，呈现较平衡的双径路排泄。具有口服一次全天降压，肝肾功能障碍者服用方便，以及与其他药物同时应用时相互作用可能较少等优点。
“适应证”高血压
“用法用量”每日一次，无论进食与否，都可以服用。可与其他利尿剂以及其他抗高血压药物联合使用。
初始剂量：20mg /次，1次/日，治疗2周；
最大剂量：2周治疗后降压效果不满意者，增至40mg/日。剂量大于40mg没显示出更大的降压效果。
“规格剂型” 片剂：20mg/片。
第四节、“虽受质疑，但大有作为”—β受体阻滞剂
β肾上腺素能受体阻滞剂简称β阻滞剂。自1964年第一个β阻滞剂普萘洛尔(心得安) 问世以来，因具有抗心律失常、抗高血压、抗心肌缺血、抗心肌重塑等作用，β阻滞剂已广泛用于高血压、冠心病、心律失常、慢性充血性心力衰竭以及扩张型心肌病的临床治疗，其重要性已得到全球医药界的认可，是心血管疾病最常的一线药物。尽管近年来关于β受体阻滞剂在高血压治疗中的地位受到一些质疑，但专家共识认为其仍大有作为。
一、β受体阻滞剂总论
（一）降压之机
心理社会应激可使交感神经激活， 导致一系列生理病理变化，对大多数的心血管疾病起着主导性的作用，导致动脉粥样硬化、高血压、急性心梗、室性心律失常(包括猝死)以及心衰等病症的发生。在高血压状态下， 交感神经系统激活先于肾素-血管紧张素系统激活，心脏、肾脏乃至全身的去甲肾上腺素释放增加。分布于心脏等组织β1受体兴奋时表现为心率加快、心肌收缩加强、肾素分泌增加，参与心力衰竭和高血压的发病过程。分布于血管平滑肌、支气管平滑肌等组织的β2受体，兴奋时表现为支气管扩张、血管舒张、胰岛素分泌增加、糖元分解增强。β受体阻断药对正常人血压影响不明显，而对高血压具有明显的降压作用，其机制复杂，主要表现以下几个方面：
1、阻滞心脏β1受体，降低心排血量：当心脏β1受体受到阻滞后，使处于静息状态的人心率减慢，心收缩力降低和心排出量减少，血压稍有下降。这种作用对于交感神经张力较高的心脏比较明显。
2、阻滞肾脏β1受体，抑制肾素分泌：β受体阻断剂能阻断肾小球球旁细胞的 β1受体，抑制肾素分泌，使肾素-血管紧张素-醛固酮系统对机体的水、电解质平衡和血压的调节作用下降，这是其降血压作用的主要原因之一。在各种β受体阻断药中，普萘洛尔降低肾素释放的作用最强。
3、阻滞中枢神经β1受体，减少交感神经冲动：β受体阻滞剂可以直接作用于中枢神经系统的β1受体，使其兴奋神经元活动减弱，减少交感神经冲动的传出，从而起降压作用。β受体阻滞剂可降低卧位或坐位时的血压，说明β受体阻滞剂可使中枢神经压力感受器重新建立平衡，使血压维持正常。
4、阻滞神经末梢β1受体，减少兴奋递质释放：β受体阻滞剂还可以通过对交感神经末梢突触前膜β1受体的阻断作用使交感神经末梢释放去甲肾上腺素减少而降低血压。
（二）药物之性
β受体阻滞剂具有β受体亚型选择性和组织溶解性。
1、根据受体选择性分类
⑴非选择性β受体阻滞剂：同时阻断β1受体和β2受体，如普萘洛尔、索他洛尔均属此类。
⑵选择性β受体阻滞剂：对β1受体有显著阻断作用，对β2受体仅有轻微影响，如美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔、奈比洛尔等。选择性只是相对而言，所有的β阻滞剂都同时具有阻断β1和β2受体的作用，只是对β1／β2的选择性作用比例不同：普萘洛尔为1／3，阿替洛尔为20／1，美托洛尔为75/1，比索洛尔为120／1.在常规剂量范围内主要阻滞β1受体，剂量过大时，选择性减弱，可以阻断β2受体。因此在临床用药时，必须注意选择性β1阻滞剂的剂量依赖性。高选择性β1阻滞剂不同于传统非选择性β阻滞剂，对于年轻人/中年人舒张期高血压治疗效果好，它们对糖、脂代谢的影响以及气道阻力、外周血管的影响相对较小。在临床用药中，应用高选择性β1阻滞剂可减少长期用药引起的不良反应，临床患者获益更大。
⑶α1、β受体阻滞剂：卡维地洛、拉贝洛尔、阿罗洛尔等第三代β受体阻断药，通过对心脏及血管中分布有β-受体和α1受体的双重阻断作用，来达到降低血压的效应。
2、根据溶解性特征分类
根据溶解性特征，β受体阻滞剂分成脂溶性和水溶性β受体阻滞剂两类，溶解性不同，其药理特性也不同。
⑴脂溶性β受体阻滞剂：如普萘洛尔、美托洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔等，具有很高的脂溶性，口服易吸收，食物可增加其吸收，但首过消除明显，生物利用度低，容易通过血脑屏障，脑脊液中含量高，可引起疲乏、眩晕、抑郁、头痛、多梦、失眠等；主要在肝脏代谢，少量从尿中以原形排出。有肝功能不全、肝血流量减少或肝药酶活性被抑制时，药物消除速度减慢，半衰期延长。专家普遍认为，在心血管疾病的治疗方面，应优先选择新的脂溶性长效的β受体阻滞剂。而荟萃分析显示，亲脂性β阻滞剂可使高血压患者显著获益。
⑵水溶性β受体阻滞剂：如阿替洛尔，水溶性高，口服吸收差，食物可减少其吸收，但首过消除较低，生物利用度较高；主要以原形从肾脏排泄，但当病人肾功能不全时，则可能产生蓄积作用；在降低血压的同时，对心血管事件患病率和病死率的影响不如其他降压药物；不容易通过血脑屏障，脑脊液中含量低，仅为血浆浓度的l/10～1/5左右。一些研究表明剂在降低总死亡率、心血管死亡率、急性心梗、卒中等方面均没有显示出优势。
⑶水脂双溶性β受体阻滞剂：如比索洛尔。
（三）适应之症
1、高血压
β受体阻滞剂是高血压患者初始和长期治疗药物之一，具有较好的疗效，病人耐受良好，可单独使用，并可与利尿药、钙拮抗剂等联合用药。此类药降低收缩压和舒张压的效果与其他降压药相仿，单用或与利尿剂合用可显著降低高血压患者的病残率和死亡率，降幅与血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或钙通道阻滞剂（CCB）相似。
2、 冠心病
β阻滞剂可以缓解冠心病患者的心绞痛症状，延缓动脉硬化的进展，改善冠心病患者的预后，这种作用主要是通过选择性阻断β1受体实现的。主要的机制包括：①选择性β1阻滞剂可以通过减慢心率、降低收缩血压、减弱心室收缩力来降低心肌耗氧量，增加冠状动脉充盈；②减少引起心律失常的自由脂肪酸；③冠状动脉血流重新分配改善心内膜下供血；④降低血小板聚集性；⑤提高室颤阈值，预防冠心病或心肌梗死后出现的室性心律失常；⑥缩小梗死面积；⑦降低心脏破裂的危险。因此，对于冠心病患者，选择性β1阻滞剂是治疗的首选用药，而且β阻滞剂选择性越高，患者临床获益越大。所有稳定性劳力型心绞痛、陈旧性心肌梗死均须长期口服β受体阻滞剂以降低病死率和改善预后。急性冠脉综合征也应口服β受体阻滞剂以，在危重紧急时，如伴发剧烈胸痛或显著高血压，且其他处理不能缓解时可考虑使用静脉制剂。
3、各种快速型心律失常
β受体阻断药可减慢窦性节律，减慢心房和房室结的传导速度，延长房室结的功能性不应期。 对多种原因引起的室上性和室性心律失常有效，特别是对运动或情绪紧张、激动所致心律失常或因心肌缺血、强心苷中毒引起的心律失常效果更好。常用于下列情况：①窦性心动过速，尤其伴临床症状者；②室上性快速性心律失常，如房性早搏、局灶性房性心动过速、阵发性室上性心动过速等；③心房扑动，主要用于减慢心室率；④心房颤动，可用于控制心室率或转变房颤为窦律并维持窦性节律；⑤室性心律失常，尤其适用于与交感神经兴奋相关或与急性心肌梗死、手术期及心力衰竭相关的室性心律失常，预防严重室性心律失常和心源性死亡等；⑥置入起搏器或埋藏式心律转复除颤器（ICD）后。
4、慢性心力衰竭
心衰时阻断β1受体可减慢心率，使舒张期冠状动脉血流充盈时间延长；降低心肌耗氧量；③抗心律失常；使心脏β1受体上调，恢复心肌对正性肌力药物的敏感性；抑制肾素、血管紧张素系统；⑥阻断儿茶酚胺引起的微血管痉挛。有研究显示，心肌细胞坏死/凋亡是β1受体过度兴奋的结果，阻断β1受体可以阻止该过程的进展。近些年，很多大规模临床试验证实，长期应用β1阻滞剂不仅可改善心衰患者的临床症状和心脏功能， 而且可显著降低患者的死亡率。因此，β受体阻滞剂已经成为心力衰竭标准用药。在国内外的治疗指南中，明确提出，所有慢性收缩性心力衰竭、纽约心脏学会（NYHA）心功能分级为Ⅱ～Ⅲ级或Ⅰ级伴左心室射血分数（LVEF） ＜40%者，除非有禁忌证或不能耐受，均须终身应用β受体阻滞剂。NYHA Ⅳ级患者病情稳定后，在专科医师指导下也可应用。此类药亦可应用于舒张性心力衰竭，尤其适用于伴高血压和左心室肥厚、心肌梗死，以及有快速性心房颤动需要控制心室率的患者。
5、扩张性心肌病
近年来研究发现应用美多心安等β受体阻断剂对扩张性心肌病有明显的治疗作用，可能与以下几方面因素有关：①改善心脏舒张功能；②减轻儿茶酚胺类对心脏损害；③抑制肾素所产生的缩血管作用；④使β受体数目上调，恢复心肌对内源性儿茶酚胺的敏感性。
6、甲状腺功能亢
甲状腺功能亢进时，心得安等β受体阻断药不仅可对抗儿茶酚胺类的敏感性增高，而且可抑制甲状腺素（T4）转变为三碘甲状腺原氨酸（T3）的过程，可有效控制甲亢的症状。还可以用于治疗偏头痛和酒精中毒等。
（四）禁忌之症
1、相对禁忌、谨慎应用：①失代偿心功能不全：在洋地黄和／或利尿剂的基础上慎用β受体阻断剂；②低血压；③严重糖尿病、④慢性阻塞性肺病、⑤严重肝、肾功能不全、⑥甲状腺功能低下、⑦周围血管疾病、⑧有家族性牛皮癣病史的病人，⑨哺乳期妇女；⑩与麻醉药、钙拮抗剂、抗心律失常药、非类固醇抗炎药、皮质激素合用时必须谨慎。
2、绝对禁忌，禁止使用：①对本药过敏者、②心源性休克、③重度或急性心力衰竭，④显著心动过缓(心率或无尿患者；④肝功能异常的患者。
“用法用量”口服，饭前、饭后均可服用。可与其它抗高血压药联合使用。
起始剂量：1片/次，1次/日；
最大剂量：2片/次，1次/日。
“制剂规格”片剂：50mg：12.5mg/片，10mg/25mg：/片
（三）缬沙坦氢氯噻嗪片
“商品名称”复代文
“药物成分”每片含缬沙坦80mg，氢氯噻嗪12.5mg。
“药理特点”缬沙坦属于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，氢氯噻嗪属于排钾利尿剂。两者联合应用，降压效果增强，副作用相互抵消。
“适应证”单一药物不能充分控制血压的轻-中度原发性高血压。
“禁忌证”①对药物成分或磺胺衍生物过敏；②妊娠和哺乳者；③严重的肝脏衰竭，胆汁性肝硬化或胆汁郁积；④严重的肾脏衰竭(肌酐清除率或无尿患者；④妊娠和哺乳期妇女。
“用法用量”口服，饭前、饭后均可服用。老年患者不需调整起始剂量，可与其它抗高血压药联合使用。
起始剂量：1片/次，1次/日；
最大剂量： 2片/次，1次/日。
“制剂规格”片剂：150mg：12.5mg/片
（五）比索洛尔氢氯噻嗪片
“商品名”诺释(Lodoz)
“药物成分”每片含富马酸比索洛尔2.5 mg，氢氯噻嗪6.25 mg。
“药理特点”为高选择性β1受体阻滞剂富马酸比索洛尔和噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪的最低剂量复方制剂，两种活性成分有累加作用，对轻中度高血压有效，不良反应少。
“适应证”轻、中度高血压。
“禁忌证”见比索洛尔和氢氯噻嗪相相关说明。
“用法用量”早晨服用，可与食物同服，不能咀嚼。轻中度肝功能不全或轻中度肾衰（肌酐清除率>；30mL/min）的患者无需改变剂量。
初始剂量： 1片/1次，1次/日 。
最大剂量：2片/1次，1次/日 。
“制剂规格”片剂：2.5mg：6.25mg/片
（六）复方盐酸阿米洛利片
“商品名”武都力片
“药物成分”每片含盐酸阿米洛利2.5ｍｇ，氢氯噻嗪25mg。
“药理特点”既具有阿米洛利剂量小、起效快、保钾能力强、持续时间长特点，又有氢氯噻嗪利尿能力强的性能，避免了单用氢氯噻嗪引起低钾和阿米洛利利尿能力较弱的缺陷。口服后2小时起效，血清浓度峰值约4小时，有效作用可持续6～12小时。
“适应证”①高血压病，②心力衰竭、肝硬化等病以致水肿和腹水。
“禁忌证”] 见比索洛尔和氢氯噻嗪相关说明。
“用法用量”与食物同服。
初始剂量： 1-2片/1次，1次/日 。
最大剂量： 1-2片/1次，2次/日，早晚各１次或遵医嘱。
“制剂规格”片剂：2.5mg/：5mg/片
（七）培哚普利吲达帕胺片
“商品名称”百普乐
“药物成分”每片含培哚普利2mg ，吲达帕胺 0.625mg。
“药理特点”具有ACE抑制剂和利尿剂的双重作用，与单独使用培哚普利或吲达帕胺相比，更具有平稳的药代动力学特征。每天只需服用1次即可保证24小时平稳降压。不仅降压作用显著，而且能降低左心室肥厚、减少白蛋白尿、改善微循环，对心、脑、肾具有全面保护作用，可进一步减少心血管事件发生率率和死亡率。
“适应证”轻、中度高血压。
“禁忌证”] 见培哚普利和吲达帕胺相关说明。
“用法用量”口服，清晨餐前服用。
起始剂量：1片/次，1次/日；
最大剂量：2片/次，1次/日。
“制剂规格”片剂： 2mg ：0.625mg/片
病情危急需要紧急处理。高血压急症时，口服降压药一般难当此任，常需静脉用降压药。那么，目前临床常用的静脉降压药有哪些？它们有什么药理特点？又都适合在哪种情况应用呢？熟悉并学会静脉用降压药的使用，无疑就是掌握了高血压急症急救的一把金钥匙。
