(2)饮食。蛋白质摄入量应为正常摄入量(每天1g/kg)加尿蛋白丢失量，应多进高质量蛋白（富含必需氨基酸的动物蛋白），并保证充分热量（每日126-147kJ/kg，即每天30-35kcal/kg)。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸及胆固醇的食物（动物油脂），多吃富含多聚不饱和脂肪酸及甾醇的食物（植物油及鱼油），以及多进富含可溶性纤维的食物（燕麦及麸皮等）。水肿时饮食应低盐（食盐3g/d)。
2.对症治疗
(1)利尿消肿。①噻嗪类利尿药与保钾利尿药合用：噻嗪类利尿药（如氢氯噻嗪25mg，3次/d，口服）与保钾利尿药（如氨苯蝶啶50mg或螺内酯20mg，3次/d，口服）合用，可增强利尿效果，减少钾代谢紊乱。此法常作为利尿基础治疗。②胶体液与襻利尿药合用：胶体液（常用不含钠的低分子右旋糖酐或706羧甲淀粉250-500ml静脉点滴，隔日1次）与襻利尿药（常用呋塞米40-100mg或布美他尼1-2mg，在胶体液静脉点滴完毕前从小壶加入）合用，常可获明显利尿效果，在上述基础治疗无效时应用。
现在已很少用静脉输注血浆或白蛋白来提高胶体渗透压利尿，其不但价格昂贵，而且输注后将造成肾小球高滤过（输入的蛋白将全部在24-48小时内由尿排出）及肾小管高回吸收，过频输注即可能造成肾小球脏层上皮及肾小管上皮细胞损伤。
利尿效果好时，勿利尿过峻过猛（以每日减少体重0.5-1.0kg为妥），以免电解质紊乱及脱水诱发血栓。利尿效果差时，亦可试用血液透析超滤脱水，以腹水自身回输（无菌操作放腹水，于体外浓缩后从自身静脉输回）。
(2)减少尿蛋白。
1.非类固醇消炎药：如吲哚美辛及布洛芬等。这类药能抑制前列腺素合成，减少肾小球血流量及滤过率，而使尿蛋白排泄减少。但减少肾小球血流量对病肾不利，现已少用。
2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)：这类药除能降低系统高血压外，还能直接降低肾小球内高压（因其扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉），从而减少尿蛋白排泄，并延缓肾功能损害。临床上常选用对肾脏亲和力强的ACEI，如贝那普利或福辛普利钠（均10-20mg/d，最大剂量40mg/d，1次口服）进行治疗。
3.主要治疗
(1)肾上腺糖皮质激素。应用激素一定要遵从下列用药原则。①开始用量要足。以泼尼松为例，始量应每日1mg/kg，或40-60mg/d，共服12周。足量有利于诱导疾病缓解。②减撤药物要慢。有效病例每2-3周减原用量的10，当减至20mg/d左右时疾病易复发，更需谨慎。③维持用药要久。最后以1。-15mg/d为维持量，再服0.5-1年或更久。
泼尼松疗效欠佳时，可更换为泼尼松龙（等剂量更换，泼尼松吸收后，要经肝转变成泼尼松龙才能起效，因此有肝功能损伤的患者更宜直接首选泼尼松龙治疗）或地塞米松(泼尼松5mg换成地塞米松0.75mg)，但地塞米松不宜久用。
(2)细胞毒药物。
1.环磷酰胺：是目前最常用的细胞毒药物，100mg/d或每日2mg/kg，分1-2次口服，或200mg/天隔日静脉注射，累积量达6-8g后停药。不良反应有骨髓抑制、中毒性肝炎、出血性膀胱炎、性腺抑制（尤其男性）及脱发。
2.盐酸氮芥：该药不良反应大，除局部组织刺激及严重胃肠道反应外，骨髓抑制作用亦甚强，故目前已少用。但是，它是治疗疗效最佳的细胞毒药物，因此在其他药物效果不佳时，它仍应被推荐。此药多在睡前从静脉点滴的三通头中推注，注毕续滴5.葡萄糖100-200ml冲洗血管以防止静脉炎。隔日注射1次，由开始，每次加量，直至5mg，然后5mg每周注射2次，当累积量达80-110mg(1.5-2.0mg/kg)时停药。
3.其他：苯丁酸氮芥每日0.1-0.2mg/kg，分3次口服，共2-3个月，亦可选用。此外，硫唑嘌呤、长春新碱及噻替派也有使用报道，但疗效均较差。
细胞毒药物常配合激素应用，若非激素禁忌，一般不单独使用。
(3)环孢素A。激素及细胞毒药物治疗无效的难治性肾病综合征可试用环孢素A，每日5mg/kg，分2次口服，服3个月后缓慢减量，共服半年左右。服药期间需监测血浓度，其谷值应维持在100-200ng/ml。此药昂贵，不良反应大（肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生等），停药后易于复发，是其缺点。
(4)要有区别地、个体化地进行治疗。除参考患者年龄、体重及体质调整用药剂量外，更需根据肾小球疾病病理类型制订不同治疗方案。
1.微小病变病及轻度系膜增生性肾炎：多数病例对激素敏感，应力争将肾病综合征完全治疗缓解。初治者可单用激素，且剂量可偏小；复发病例或单用激素疗效不佳时应并用细胞毒药物。
2.膜性肾病：I期病例应予激素及细胞毒药物积极治疗，约60.病例可望缓解；H期后病例疗效很差，常难缓解，虽仍可用激素及细胞毒药物治疗，并可试用环孢素A，但如果疗程完成后仍无疗效，则应果断减撤药。因这类患者多属中老年，一味盲目延长用药，易发生严重药物不良反应，甚至致死。另外，膜性肾病易发生血栓栓塞并发症，应积极防治。
3.系膜毛细血管性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化及重度系膜增生性肾炎：这类患者治疗困难，常较快进入肾功能不全，预后差。无严重肾功能损害者，仍可用激素及细胞毒药物正规治疗，也可试用环孢素A(对系膜毛细血管性肾炎常无效），疗程完成后，无论疗效如何都应及时减撤药，以免产生严重不良反应。最后可留下维持量激素、血小板解聚药(如双嘧达莫300mg/d)及血管紧张素转换酶抑制剂（如贝那普利10mg/d，或福辛普利钠10mg/d)长期服用。经此治疗后，多数患者肾病综合征虽未能缓解，但有可能延缓肾功能减退。
4.并发症防治
(1)感染。用激素时不宜用抗生素“预防”感染，这不但不能预防感染，反而易导致真菌双重感染发生。感染一旦出现，即应予敏感、强效、无肾毒性抗生素及时治疗。反复感染者，可试用免疫增强剂（如胸腺素肌肉注射、免疫球蛋白静脉点滴等），有时能获预防感染效果。
(2)血栓及栓塞。为预防血栓及栓塞，凡肾病综合征患者都应予血小板解聚药（双嘧达莫300mg/d或阿司匹林50-100mg/d，口服）。当人血白蛋白低于20g/L时，还应并用抗凝药（肝素12.5-25mg皮下注射，每6小时1次，维持试管法凝血时达正常两倍；也可口服华法林或其他双香豆素类药，维持凝血酶原时间至正常两倍）。一旦出现血栓、栓塞即应尽早给予纤溶药（尿激酶200000U/d或组织型纤溶酶原激活剂100mg/d，静脉点滴）做溶栓治疗。抗凝及溶栓治疗均应避免药物过量导致出血。
(3)蛋白质及脂肪代谢紊乱。
1.高脂血症：除饮食治疗外（详见前述），还应服用降脂药物。以胆固醇增高为主者，应服羟甲基戊二酰辅酶HMG-CoA)还原酶抑制剂，如洛伐他丁（20-80mg/d)，辛伐他丁(5-4mg/d)，或普伐他丁（10-40mg/d)，均晚餐前1次顿服。该类药如与免疫抑制剂合用剂量应偏小，以免毒副作用加重；以甘油三酯增高为主者，应服纤维酸衍生物，如苯扎贝特（普通片0.6g/d，分3次口服；缓释片0.4g，1次/d，口服），或吉非贝齐（0.6-1.2/d，分2次口服）。HMG-CoA还原酶抑制剂与纤维酸衍生物不能并用，以免出现严重肝脏及肌肉毒性。
2.低蛋白血症：除应进足量高蛋白饮食及保证充分热量外（详见前述），还应服用促进肝脏合成蛋白药物（如生黄芪60g及全当归12g煎服，早、晚各1次），及减少尿蛋白排泄药物（如ACEI，详见前述），经此综合治疗，有可能提高血浆蛋白浓度。
现不提倡过多、过频输注血浆或白蛋白，除上述输入的蛋白将很快从肾脏漏掉外，实验证实，输注蛋白时肝脏蛋白质合成会被反馈抑制，因此，不可能根本提高血浆蛋白水平。
此外，因金属或内分泌素结合蛋白减少，造成微量元素或内分泌素缺乏时，还应补充相应微量元素或内分泌素。
(4)急性肾衰竭。①透析。除维持生命赢得治疗时间外，还能在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿，帮助急性肾衰竭患者恢复。②积极治疗基础肾病。其病理类型多为微小病变病，积极治疗后常可缓解，从而将急性肾衰竭病因根除。常用甲基泼尼松龙冲击治疗（0.5-1.0g，溶于200mg等渗葡萄糖中静脉点滴，每日或隔日1次，一般用6-9次），冲击治疗后如有明显水、钠潴留发生，则应透析超滤脱水。③对襻利尿剂仍有效者，应积极给予，以冲刷掉堵塞肾小管的管型。④口服碳酸氢钠碱化尿液，减少管型形成。
(钟萍杨莉华）
（第四节）狼疮性肾炎
狼疮性肾炎（lupusnephritis，LN)是指系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE)累及肾脏的表现。狼疮性肾炎是继发性肾脏疾病中常见的一种。
一、病因及发病机制
1.病因
（1)遗传因素。狼疮性肾炎中近亲子女、同卵孪生发病率高。黑人与亚裔人发病率明显增高。女性发病率高于男性。男性LN患者雌酮羟基化产物高，均提示遗传与雌激素在本病中的作用。
(2)环境因素。
1.病毒感染：可能与慢性病毒感染有关。
2.药物因素：肼屈嗪、普鲁卡因胺、异烟肼等与SLE有关。
3.紫外线：使抗原性增强，促发本病。
2.发病机制
(1)免疫复合物的形成与沉着。狼疮性肾炎主要是由DNA-抗DNA免疫复合物经血液循环沉积于。肾脏。近年来的研究表明，更重要的是原位形成的免疫复合物沉着于肾脏，激活补体，形成膜攻击复合物，吸引炎症细胞，导致肾损害。
(2)免疫调节障碍。因多克隆B细胞活化产生众多自身抗体，是免疫调节障碍的结果。
二、临床要点
1.肾脏受累表现
(1)亚临床型（临床寂静型）。临床无症状，尿检查阴性，肾功能正常。但肾脏病理异常，常由免疫突光和电镜检查证实。
(2)轻型。临床仅有尿检轻度异常，如尿蛋白低于(或1g/d)，可有镜下血尿及红细胞管型。肾功能正常。
(3)肾病综合征型和（或）肾炎综合征型。
1.单纯肾病综合征型：尿蛋白3.5g/d，血浆白蛋白30g/L，水肿，但血胆固醇常不升高，尿中可出现少量红细胞，后期可有高血压。
2.单纯肾炎综合征型：除蛋白尿外，血尿明显，高血压及肾功能损害常很突出。
3.肾病综合征伴肾炎综合征型：患者常因肾病综合征与肾炎综合征同时存在，病情危重，血压急剧升高伴心力衰竭，肾衰竭及脑病。
(4)肾衰竭型。
1.急性肾衰竭型：患者于短期内出现少尿性急性肾衰竭，常伴全身系统性疾病活动表现。常由肾病综合征型或轻型转化而来。
2.慢性肾衰竭型：以高血压、贫血、尿检异常、肾小球滤过率明显下降、尿量减少甚至无尿，伴代谢性酸中毒为主要临床特征。
2.狼疮性肾炎的全身性表现全身性表现以发热、关节炎及皮肤黏膜损害最常见。伴随受累的系统有造血器官、中枢神经系统、心脏、消化系统及多发性浆膜炎等。可有肺出血，应与病及小血管炎相鉴别。
三、诊断关键
1.诊断
(1)中、青年女性有肾脏病表现。
(2)系统性红斑狼疮诊断成立。
(3)系统性红斑狼疮有关免疫学检查阳性：如ANA，抗dsDNA抗体，抗Sm抗体及狼疮细胞阳性，血Q降低等。
(4)肾活检病变组织检查。确诊病变类型及活动病变。
2.病情危重指标
(1)狼疮危象。突然持续高热，伴多脏器损害。
(2)抗磷脂综合征。表现为大、小动静脉血栓及栓塞、血小板减少及流产倾向。
(3)肾病综合征伴明显肾炎综合征。
(4)急性肾衰竭。
(5)溶血性尿毒症样表现。
(6)血栓性血小板减少性紫癜表现。
(7)恶性高血压。
3.误诊漏诊原因分析
(1)以肾病综合征为首发或主要表现。因病史资料不全，未作有关免疫学检查及肾活检易误诊为原发肾病综合征。免疫学和肾活体组织检查是狼疮肾诊断的关键。
(2)肾功能突然恶化。可能是狼疮肾本身转型，或伴有活动病变，或狼疮性肾炎发展及治疗过程中引起的急性肾小管坏死或急性间质性肾炎。临床易误诊，肾活检可明确原因。因此，及时肾活检是防止肾功能恶化原因误诊的关键。
4.鉴别诊断
(1)过敏性紫癜肾炎。除肾受累外，可伴皮肤紫癜，消化道出血、关节痛，但查ana阴性，肾脏为系膜增生性IgA沉积。
(2)原发性小血管炎相关肾损害。除肾受累外，亦有全身系统改变（如皮肤、关节、肌肉及肺），血中ANCA化验常为阳性，肾脏为节段性坏死性改变，常伴新月体形成。
(3)肾淀粉样变性。除肾受累外，可累及消化系统、心脏、关节及皮肤等。但血中ANA阴性，受累肾刚果红染色阳性，电镜下肾脏有淀粉样纤维丝。
四、治疗关键
1.免疫炎症抑制治疗
(1)糖皮质激素。
1.小剂量泼尼松：20-30mg/d，适用于轻型狼疮肾，临床主要为肾外表现。
2.中等剂量泼尼松：40-60mg/d，适用于肾病综合征和（或）肾炎综合征型，用药2-3个月，有时长达6个月，病情稳定后再渐渐撤减，以10-15mg/d维持1-2年或更长时间。用药时注意泼尼松的不良反应。
3.甲泼尼松（MP)冲击：适用于急进性狼疮性肾炎，急性肾衰竭，肾脏组织有明显活动病变，狼疮肾伴狼疮危象。每天1次500-800mg(可达每天1次1000mg)，3-5天为1个疗程，可用1-3个疗程，疗程间歇7-14天，间歇期用泼尼松40-60mg/d。用药注意不良反应：肿、尿少及血压升高、心力衰竭、感染、消化道溃疡、血糖升高和心脏停搏等。
(2)细胞免疫抑制药。包括环磷酰胺（CTX)、硫唑嘌呤、苯丁酸氢芥宁等。其中以CTX使用最广泛。适用于重症、活动性狼疮肾、重症的SLE。常与泼尼松合用，以加强疗效，使泼尼松易于减量，保护肾功能。
CTX的用法：①CTX100-150mg/d，口服，总量8-10g。②CTX200mg/次，静脉注射，隔天1次，总量8-10g。③CTX400mg/次，静脉滴注（溶于5%葡萄糖液200ml)，每周2次，总量同上。④CTX500-1000mg/m2体表面积（溶于5%葡萄糖液250ml)静脉滴注，于1-2小时内滴入，每月1次。6次后，病情稳定改为3个月1次，总量10g左右（需2-3年）。目前治疗狼疮肾常用CTX冲击，用药需水化以增加排泄，减少泌尿系毒性。CTX可损伤肝、抑制骨髓及性腺功能。远期对泌尿系统可致癌。
(3)环孢素A(CsA)是治疗狼疮肾的二线药物，适用于狼疮肾表现为肾病综合征可伴肾功能受损，常用泼尼松与CTX治疗无效者，或有禁忌证者。用量3-5mg/(kgd)，常与泼尼松联合应用3-6个月。用药应定期查血中浓度。注意肝、肾毒性，高血压及高血钾等不良反应。
