2.心室肥大的心电图特征。
（1）左心室肥大。QRS 波群电压增高，①Rv5或Rv6＞2.5mV ；Rv5＋Sv1＞4.0mV（男性）或＞3.5mV（女性）。②RI ＞1.5mV，RaVL ＞1.2mV，RaVF ＞2.0mV ；RI＋SⅢ ＞2.5mV，可出现额面QRS 心电轴左偏。QRS 波群时间延长到0.10～0.11s，但一般仍＜0.12s。当QRS 波群电压增高同时伴有ST‐T 改变者，称左心室肥大伴劳损。
（2）右心室肥大。V1导联R/S ≥ 1，V5导联R/S ≤ 1，重度肥厚V1呈qR 型。Rv1＋Sv5＞1.05mV（重症＞1.2mV）；RaVR ＞0.5mV。心电轴右偏≥＋90。以上心电图改变同时伴有ST‐T改变者，称右心室肥大伴劳损。
3.心肌缺血与ST‐T 改变。
（1）心肌缺血的心电图类型。①缺血型心电图改变：心内膜下心肌缺血——T 波高尖；心外膜下心肌缺血——T 波倒置。②损伤型心电图改变：心内膜下心肌损伤时，ST 段压低；心外膜下心肌损伤时，ST 段抬高。③坏死型改变：面向坏死区的导线出现异常Q 波，宽度≥ 0.04秒，深度≥ 1/4R。
（2）临床意义。典型心绞痛发作时，面向缺血部位的导联常显示缺血型ST 段压低（水平型或下斜型下移≥ 0.1mV）和（或）T 波倒置。冠心病患者心电图上出现倒置深尖、双肢对称的T 波（称之为冠状T 波），反映心外膜下心肌缺血或有透壁性心肌缺血，这种T 波改变亦见于心内膜下心肌梗死及透壁性心肌梗死患者。变异型心绞痛多引起暂时性ST 段抬高并常伴有高耸T 波和对应导联的ST 段下移。
4.心肌梗死的心电图特征。
（1）心肌梗死的图形演变及分期。①早期（超急性期，数分钟～ 数小时）：T 波高耸，ST 段呈斜型抬高，与高耸直立T 波相连。由于急性损伤性传导阻滞，可见QRS 振幅增高，并轻度增宽。②急性期（数小时～ 数周）：出现异常Q 波（包括QS 波），ST 段呈弓背向上抬高，可呈单向曲线，继而逐渐下降，T 波倒置加深。③亚急性期（数周～ 数月）：ST 段恢复至基线，T 波变浅。④陈旧期（愈合期，3～6个月或更久）：ST 段和T 波恢复正常或T 波持续倒置、地平，残留下坏死型Q 波。
（2）心肌梗死的定位诊断。前间壁：V1、V2、V3；前壁：V3、V4、V5；前侧壁：V5、V6；广泛前壁：V1～V6；高侧壁：Ⅰ、aVL ；下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF ；正后壁：V7、V8、V9；右心室V3R、V4R、V5R。
5.心律失常。参见内科学循环系统心律失常部分。
（二）超声波检查
1.腹部B 超检查。腹部B 超检查主要用于肝脏和胆管系统疾病。
（1）肝脏疾病的首选影像学检查方法。通过超声检查，可了解肝脏大小、形态和位置改变，比较容易发现肝实质性特别是囊性占位性的病变，如肝囊肿等。门静脉的显示可了解门静脉高压、有无血栓形成等改变。但对病变的进一步定性诊断则常需行CT 或MRI 检查。
（2）胆管系统疾病的首选检查方法。胆结石、胆囊炎在超声图上可以被清楚显示，同时还可以发现肝内、外胆管有无扩张。但对肝外梗阻性黄疸的诊断与鉴别诊断尚需结合CT 检查。
2.超声心动图检查。超声心动图可以显示心脏大血管的内部结构并准确其内径、观察心室腔内及血管内血流状况、室壁运动情况、评估心室局部和整体的收缩功能并对心脏功能进行测量，在心血管疾病影像诊断中占据重要地位。二维超声心动图是各类超声心动图的基础，也是形态学诊断的关键；M 型超声心动图可提供径线测量的准确数据；彩色多普勒血流显像可提供血流动力学变化的依据。
（三）内镜检查
1.上消化道内镜检查。一般说来，一切食管、胃、十二指肠疾病诊断不明者，均可进行此项检查。主要适应证为：①有吞咽困难，胸骨后烧灼感、疼痛，上腹部疼痛、饱胀不适、食欲下降等上消化道症状，原因不明者；②上消化道出血原因不明者；③X 线钡餐检查不能确诊或不能解释的上消化道病变；④需要随访观察的病变，如消化性溃疡、反流性食管炎、萎缩性胃炎、术后胃等；⑤ 药物治疗前后对比观察或手术后的随访；⑥ 需作内镜治疗的患者，如摘取异物、出血、息肉摘除、食管静脉曲张的硬化剂注射与结扎、食管狭窄的扩张治疗等。
2.下消化道内镜检查。适应证：①腹泻、便血、下腹痛、贫血、腹部包块等症状、体征，原因不明者；②钡灌肠或乙状结肠镜检查有狭窄、溃疡、息肉、癌肿、憩室等病变；③炎症性肠病的诊断与随访；④结肠癌术前确诊，术后随访，息肉摘除术后随访；⑤ 需作止血、息肉摘除等治疗。
3.纤维支气管镜检查。适应证：①不明原因的痰血咯血；②X 线胸片示肿块影；③X 线胸片阴性，但痰细胞学阳性；④性质不明的弥漫性病变；⑤ 不明原因的肺不张或胸腔积液者；⑥ 不明原因的喉返神经麻痹或膈神经麻痹；⑦ 不明原因的干咳或局限性哮鸣音；⑧ 反复发作或吸收缓慢的肺炎；⑨ 需用双套管吸取或刷取肺深部细支气管的分泌物作病原学养，以避免口腔污染；⑩ 用于治疗，如支气管取异物等。
消化系统疾病和中毒
一、胃食管反流病的病因、临床表现、实验室检查、诊断和治疗
（一）病因
胃食管反流病主要发病机制是抗反流机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用的结果。某些胃肠激素、高脂食物、腹内压增高以及胃内压增高可使食管抗反流屏障减弱；食管裂孔疝可引起胃食管反流并降低食管对酸的清除；长期抽烟、饮酒、饮茶以及抑郁等心理障碍可导致食管黏膜抵抗力下降。
（二）临床表现
1.反流症状。胃食管反流病最常见的症状是反酸、反胃、嗳气等，多在餐后明显或加重，平卧或躯体前屈时易出现。
2.反流物刺激食管引起的症状。①烧心：指胸骨后或剑突下烧灼感，餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重；②疼痛：部位在胸骨后或剑突下，严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有的酷似心绞痛；③部分患者有吞咽困难，有严重食管炎或并发食管溃疡者可伴吞咽疼痛。
3.食管以外的刺激症状。如咳嗽、哮喘及咽喉炎，个别可发生吸入性肺炎、肺间质纤维化。
4.其他。咽部不适，有异物感、棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球症。
（三）实验室及其他检查
1.内镜检查。是诊断反流性食管炎最准确的方法并能判断严重程度和有无并发症。内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病。
2.24 小时食管pH 监测。为诊断胃食管反流病的重要诊断方法。常用的观察指标：24 小时内pH ＜4 的总百分时间、pH ＜4 的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等指标。正常食管pH 值：5.5～7.0。检查前3日应停用抑酸药与促胃肠动力的药物。
3.食管吞钡X 线检查。对诊断反流性食管炎敏感性不高，其目的主要是排除食管癌等其他食管疾病。
4.食管滴酸试验。在滴酸过程中，出现胸骨后疼痛或烧心的患者为阳性，且多于滴酸的最初15分钟内出现，表明有活动性食管炎存在。
5.食管测压。下食管括约肌（LES）静息压为10～30mmHg，如LES 压＜6mmHg 易导致反流，可作为辅助性诊断方法。
（四）诊断
如患者有典型的烧心和反酸症状，可作出胃食管反流病的初步临床诊断。内镜检查如发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。对有典型症状而内镜检查阴性者，行24 小时食管pH 监测，如证实有食管过度酸反流，诊断成立。无法行24 小时食管pH 监测者，可用质子泵抑制剂（PPI）作试验性治疗，如有明显效果，本病诊断一般可成立。对症状不典型患者，常需结合内镜检查、24 小时食管pH 监测和试验性治疗进行综合分析来作出诊断。
（五）治疗
治疗原则：胃食管反流病的治疗目的是控制症状、减少复发和防止并发症，达到治愈的目标。
1.一般治疗。改变生活方式与饮食习惯。
2.药物治疗。①促胃肠动力药：西沙必利或莫沙必利，主要用于轻、中度胃食管反流病患者。②抑酸药：H2受体拮抗剂（H2RA），如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，能减少50%～70%的胃酸分泌但不能有效抑制进食刺激的胃酸分泌，因此适用于轻、中症患者；质子泵抑制剂（PPI），包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑（潘妥洛克）、雷贝拉唑和埃索美拉唑，抑酸作用强，疗效优于H2RA 或促胃肠动力药，特别适用于症状重、有严重食管炎的患者。③抗酸药：
仅用于症状轻、间歇发作的患者作为临时缓解症状用。
3.维持治疗。停药后很快复发且症状持续者，有食管炎并发症如食管溃疡、食管狭窄或Barrett 食管者，需要长程维持治疗。H2RA，PPI 均可用于维持治疗，PPI 效果最好。
4.抗反流手术治疗。手术指征为：①严格内科治疗无效；②虽经内科治疗有效，但患者不能忍受长期服药；③经反复扩张治疗后仍反复发作的食管狭窄，特别是年轻人；④确证由反流引起的严重呼吸道疾病。
5.并发症的治疗。
（1）食管狭窄的治疗。除极少数严重瘢痕性狭窄需行手术切除外，绝大部分狭窄可行内镜下食管扩张术治疗。扩张术后予以长程PPI 维持治疗可防止狭窄复发，对年轻患者亦可考虑抗反流手术。
（2）Barrett 食管的治疗。必须使用PPI 治疗及长程维持治疗，有指征者亦可考虑抗反流手术。加强随访是早期发现Barrett 食管癌变的唯一方法。重点是早期识别异型增生，发现重度异型增生或早期食管癌及时手术切除。
二、慢性胃炎的分类、病因、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗
（一）分类
我国将慢性胃炎分成浅表性、萎缩性和特殊类型三大类。
1.慢性浅表性胃炎。不伴有胃黏膜萎缩性改变、黏膜层可见以淋巴细胞和浆细胞为主的炎症细胞浸润，主要病因是幽门螺杆菌感染。
2.慢性萎缩性胃炎。胃黏膜已发生了萎缩性改变，常伴有肠上皮化生。又可再分为多灶萎缩性胃炎（B 型胃炎）和自身免疫性胃炎（A 型胃炎）。前者萎缩性改变在胃内呈多灶性分布，胃窦为主，多由幽门螺杆菌感染引起的慢性浅表性胃炎发展而来；后者萎缩改变主要位于胃体部，由自身免疫引起。
3.特殊类型胃炎。包括感染性胃炎、化学性胃炎、Ménétrier 病、嗜酸细胞性胃炎、非感染性肉芽肿性胃炎（如胃克罗恩病、结节病）、放射性胃炎（放射治疗引起）、充血性胃病（如门脉高压性胃病）等。
（二）病因与发病机制
1.幽门螺杆菌感染。是慢性胃炎的主要病因，80%～ 95%慢性活动性胃炎患者胃黏膜中有Hp 感染。Hp 感染后产生的酶、毒素可诱发局部炎症和免疫反应，损害局部黏膜，引起慢性胃炎。
2.饮食和环境因素。高盐饮食和缺乏新鲜蔬菜水果与胃黏膜萎缩、肠化生及胃癌的发生密切相关。
3.自身免疫因素。部分慢性胃炎患者血清中能检测到壁细胞抗体（PCA）和内因子抗体（IFA）。PCA 可使壁细胞总数减少，导致胃酸分泌减少或丧失。IFA 可使内因子分泌丧失，引起维生素B12吸收不良，导致恶性贫血。
4.其他因素。幽门括约肌功能不全时含胆汁和胰液的十二指肠液反流入胃，可削弱胃黏膜屏障功能。酗酒、服用NSAID 等药物、某些刺激性食物等均可反复损伤胃黏膜。
（三）临床表现
由幽门螺杆菌引起的慢性胃炎多数患者无症状；有症状者表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状。自身免疫性胃炎可伴有贫血，在典型恶性贫血时还可伴有维生素B12缺乏的其他临床表现。
（四）实验室检查
1.胃镜及活组织检查。胃镜及活组织检查是最可靠的诊断方法。诊断时应两者结合，在充分活检基础上以活组织病理学诊断为准。
2.幽门螺杆菌检测。幽门螺杆菌检测包括侵入性检查和非侵入性检查。侵入性检查主要指通过胃镜检查获得胃黏膜标本的相关检查，如快速尿素酶试验等；非侵入性检查指不需要通过胃镜检查获得标本的方法，如13C 或14 C 尿素呼吸试验等。
3.胃液分析。测定基础胃液分泌量（BAO）、最大泌酸量（MAO）和高峰泌酸量（PAO）以判断胃泌酸功能，有助于萎缩性胃炎的诊断和指导临床治疗。
4.自身免疫性胃炎的相关检查。检测血PCA 和IFA，如为该病PCA 多呈阳性，伴恶性贫血时IFA 多呈阳性。血清维生素B12浓度测定及维生素B12吸收试验有助恶性贫血诊断。空腹血清胃泌素水平明显升高而胃液分析显示胃酸分泌缺乏。
5.胃肠X 线钡餐检查。在排除某些恶性病灶和了解胃肠动力等方面较有优势，有助于慢性胃炎的鉴别诊断。
（五）诊断与鉴别诊断
确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。
怀疑自身免疫性胃炎应检测相关自身抗体及血清胃泌素等。需与引起消化不良的其他疾病相鉴别。主要有消化性溃疡、慢性胆系疾病、慢性胰腺炎和胃肠道肿瘤。鉴别方法主要依赖胃镜和腹部B 超。
