2.原发性急进性肾小球肾炎。
（1）诊断。凡青壮年男性，不明原因或一个月前有前驱感染史，突然或逐渐出现少尿、血尿、类似急性肾小球肾炎的起病，但肾功能呈进行性恶化，尿FDP 含量增加，临床诊断原发性急进性肾小球肾炎即可成立。但准确诊断要靠肾穿刺，即发现50%以上的肾小球有阻塞性的新月体形成即可诊断。在做出原发性急进性肾小球肾为诊断时，须排除有无继发性急进性肾小球肾炎的可能性，比较常见的是继发于系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、过敏性紫癜、进行性系统性硬化症的急进性肾小球肾炎。
（2）鉴别诊断。原发性急进性肾小球肾炎需与急性肾小管坏死鉴别。急性肾小管坏死常有明确的发病原因，如肾中毒因素（药物、鱼胆中毒等）、休克、挤压伤、异型输血等，病变以肾小管功能损害为主，尿少、尿比重低；尿钠＞30mmol/L。而急进性肾炎，则因原尿生成少，尿比重一般不降低，尿钠排出亦＜30mmol/L。
（3）治疗。一般治疗，如卧床休息，进低盐、低蛋白饮食，纠正代谢性酸中毒及防治高钾血症，皮质激素冲击疗法和合用其他免疫抑制剂，纤溶疗法，血浆置换疗法，肾脏替代治疗等。
3.原发性隐匿性肾小球疾病。
（1）诊断。临床上表现为“无症状性蛋白尿”或“单纯性血尿”，既往无急、慢性肾炎或肾病史，无浮肿，高血压有功能异常，血液生化亦无变化。
（2）鉴别诊断。但需与功能性蛋白尿、体位性蛋白尿、IgA 肾病、泌尿系结核、结石、肿瘤等鉴别。
（3）治疗。本病病情大多数稳定，无需特殊治疗，应注意避免劳累、受寒、感染，加强体质锻炼。亦可扶正固本。
4.原发性慢性肾小球肾炎。
（1）诊断。根据临床表现，尿检查异常，不同程度浮肿，高血压及肾功能异常，持续时间大于3个月，临床上诊断慢性肾炎多无困难。若要确定系何种肾小球疾病或何种病理类型，需作肾穿刺活组织检查。
（2）鉴别诊断。慢性肾炎需与下列疾病作鉴别：慢性肾盂肾炎、原发性高血压与继发于全身疾病的肾损害。
（3）治疗。迄今尚无满意的治疗方法，多为对症施治，包括：一般治疗、合理优质蛋白饮食治疗、合理利尿剂的应用、降蛋白尿治疗、合理降血压、抗凝疗法及抗氧化剂的应用、抗肾脏纤维化治疗、中医中药治疗，等等。
5.原发性肾病综合征。
（1）诊断。根据大量蛋白尿（ ＞3.5g/24h）、低蛋白血症（ ＜30g/L）、水肿、高脂血症，而又能排除继发性肾病综合征可作出诊断。
（2）鉴别诊断。在诊断时必须与下列疾病作鉴别：紫癜性肾炎、糖尿病性肾病、红斑狼疮性肾炎等。
（3）治疗。一般治疗、扩容利尿消肿、抗凝、皮质激素、其他免疫抑制剂应用等。
三、尿路感染的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗
（一）病因
包括致病菌、传染途径、与感染有关的各种因素等。
1.致病菌。细菌、病毒、真菌、衣原体、支原体等微生物均可引起尿路感染。其中细菌以大肠埃希杆菌为最多（占60%～ 80%），其次为变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌，少数为绿脓杆菌；偶为真菌、原虫、衣原体或病毒感染。
2.感染途径。主要感染途径为上行感染，其他包括：血行感染、淋巴感染、邻近组织感染的直接蔓延等。
3.诱发因素。包括：尿流不.、膀胱－输尿管反流、机体抵抗力降低、尿路手术或器械操作、性生活影响，等等。
（二）发病机制
尿路感染的发生取决于细菌的致病力和机体的防御功能两个方面。在疾病的进程中，又与机体的免疫反应有关。
（三）临床表现和实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗
临床包括上尿路感染和下尿路感染。下尿路感染患者常可表现为尿路刺激征，上尿路感染患者除尿路刺激征外可有腰痛、发热等全身症状。肾盂肾炎是病原微生物侵入肾盂、肾间质和肾实质所引起的炎症性病变，是常见病、多发病；好发于女性，男女比为1∶ 10，其中育龄妇女发病率最高，老年妇女及婴儿患者亦不少。尿道炎和膀胱炎合称为下尿路感染，而肾盂肾炎则称为上尿路感染。下尿路感染可单独存在，而上尿路感染一般都伴有下尿路感染，由于临床上两者不易分开，常统称为尿路感染，但两者的治疗原则不同，预后亦异，需进行区分。
1.急性肾盂肾炎。
（1）临床表现。全身表现和尿路系统症状，最突出的是膀胱刺激症状即尿频、尿急、尿痛等。轻症患者可无全身表现，仅有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状。
（2）实验室检查。尿常规示脓尿（每高倍视野≥ 5个白细胞）为其特征性改变，如发现白细胞管型。特别是粘有细菌者，尤有诊断意义；尿细胞培养及菌落计数是确诊的重要指标。目前多采用新鲜清洁中段尿培养法，尿细胞培养阳性，菌落计数＞1×108/L，即有诊断价值，（1～10）×107/L 为可疑，应重复培养，若培养为阴性；尿沉渣抗体包裹细菌检查有助诊断；X 线及肾盂造影检查可了解尿路系统有无结石、梗阻、畸形、肾下垂等情况，以利根治。
（3）诊断。根据全身表现、尿路系统症状，尿白细胞数增多，尿细胞检查阳性，诊断不难确定。
（4）鉴别诊断。急性肾盂肾炎需与急性下尿路感染特别是膀胱炎相鉴别，因两者治疗原则不同，预后也不同。下述可资鉴别：①尿中抗体包裹细菌检查阳性者，多为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎；②膀胱灭菌后的尿标本细菌培养阳性者为肾盂肾炎，阴性者多为膀胱炎；③参考临床症状，有发热（ ＞38℃ ）或腰痛，肾区叩击痛或尿中有白细胞管型者，多为肾盂肾炎；④经治疗症状消失后，6周内复发者多为肾盂肾炎，抑或经单剂量抗菌药治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。
（5）治疗。包括一般治疗、抗菌药物。如细菌培养阳性，选用的抗菌药物于48～72小时后无效时，应另选他药或采取联合用药措施，疗程为2周，疗程结束后每周复查尿常规及细菌培养，共2～3次，6周后再复查一次，均为阴性者方可认为治愈。
2.慢性肾盂肾炎。
（1）临床表现。临床表现复杂，全身及泌尿系统局部表现均可不典型。一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损的表现，如夜尿增多、低比重尿等。病情持续可发展为慢性肾衰竭。急性发作时患者症状明显，类似急性肾盂肾炎。
（2）实验室检查与诊断。慢性肾盂肾炎的诊断可依据：尿路感染病史在1年以上，而且持续有细菌尿或频繁复发者；经治疗症状消失后，仍有肾小管功能减退者（如肾浓缩功能差、尿比重低、酚红排泄率下降等）；X 线造影证实有肾盂肾盏变形，肾影不规则甚至缩小。若缺乏这些明显的证据，要确诊则比较困难。
（3）鉴别诊断。慢性肾盂肾炎还须与下列疾病相鉴别：肾、泌尿道结核；尿道综合征；慢性肾小球肾炎等。
（4）治疗。应针对致病菌及药敏选择有效药物，如尿培养阳性，应审慎筛选药物，观察疗效；对于有尿路梗阻及感染原因（如尿路结石、膀胱颈梗阻、盆腔感染等）者，应及时排除并针对病因治疗；抗菌药物，多采用联合用药方法，如SMZ＋TMP，呋喃坦啶加庆大霉素，亦可选用氟哌酸、羧苄青霉素、妥布霉素、头孢哌酮等，疗程一般为两周，间隔5～7天后再进行下一疗程，直至尿常规及培养阴转时为止。有时总计疗程需时2～4 个月。在抗菌疗法无效时，可用抑菌疗法。
3.下尿路感染。下尿路感染是指膀胱和尿道由细菌感染引发的炎症病变。主要有膀胱炎、尿道炎。膀胱炎又分为急性膀胱炎和复发性膀胱炎。下尿路感染几乎全部为继发于泌尿系及泌尿系外的病变，而绝大多数是由革兰阴性菌引致，女性发生率是男性的10倍。
（1）临床表现。
1）急性膀胱炎、尿道炎的典型症状有排尿烧灼感或疼痛，尿急、尿频、耻骨区痛，脓尿或血尿。严重血尿多见于女性患者。
2）全身症状主要为发热、乏力。如伴腰背痛、恶寒、发热、恶心、呕吐等全身中毒症状。
3）复发性膀胱炎多见于中老年女性，表现为尿频、尿急、夜尿，膀胱充盈时耻骨上疼痛，排尿后减轻，可有镜下血尿。
4）典型症状可在数日内自行消退。
（2）诊断与鉴别诊断。依据临床典型症状，即可诊断。尿常规检查可有菌尿。有典型症状而无菌尿者，为无菌性膀胱炎。本病应注意与非淋菌性尿道炎、淋病相鉴别。
（3）治疗。积极治疗原发病症；抗生素治疗；服药期间多饮水；中医药治疗。有原发病者，应积极治疗原发病灶。
四、急性和慢性肾功能不全的病因、发病机制、临床表现、实验室检查、诊断、鉴别诊断和治疗
（一）急性肾功能不全
1.病因。通常将急性肾功能不全的病因分为三类：肾前性、肾性和肾后性。
（1）肾前性急性肾功能不全。指任何原因引起的肾血液灌流量急剧减少而导致的泌尿功能障碍，此时肾无器质性病变，如肾灌流量及时恢复，则肾功能也随即恢复正常，又称为功能性急性肾功能不全。
（2）肾性急性肾功能不全。由于各种原因引起肾实质病变而产生的急性肾功能不全，又称器质性急性肾功能不全，包括：急性肾小管坏死、肾小球或肾血管疾病、急性间质性病变，等。
而急性肾小管坏死常见的原因为持续肾缺血和肾中毒。
（3）肾后性急性肾功能不全。由于肾以下尿路（从肾盏到尿道口任何部位）梗阻引起的急性肾功能不全，称为肾后性急性肾功能不全。
2.发病机制。各种原因引起的急性肾功能不全的发病机制有所不同，且其机制尚未彻底阐明。代表性的发病机制包括肾缺血和肾中毒。
3.临床表现。急性肾功能不全在临床上主要表现为两种类型，即少尿型和多尿型。
（1）少尿型急性肾功能不全。可分为三个阶段，即少尿期、多尿期和恢复期。少尿期临床表现为：少尿（24h 尿量少于400ml）或无尿（24h 尿量少于100ml）、水中毒、高钾血症、代谢性酸中毒、氮质血症。多尿期：患者每天尿量超过400ml 即进入多尿期，说明病情趋向好转，此期可持续2周，多尿期注意预防脱水、低钾血症和感染。
（2）非少尿型急性肾功能不全。患者临床表现一般较轻，病程较短，并发症少，病死率低，预后较好。
4.实验室检查。包括尿常规中的尿比重、尿渗透压、尿钠含量、尿肌酐/血肌酐、电解质、血常规，血气分析、影像学检查和肾活检等。
5.诊断。急性肾功能不全表现为短时间内发生进行性氮质血症，伴不同程度的水、电解质紊乱和酸碱平衡失常，可伴少尿或无尿。双肾影像学检查未见肾脏缩小。必要时需要肾脏穿刺活检明确诊断。
6.鉴别诊断。
7.治疗。
（1）预防。合理用药，慎用有肾毒性的药物；预防发生休克，积极抢救休克。
（2）治疗。去病因治疗，尽可能明确引起急性肾功能不全的病因，及时采取措施消除或逆转；纠正水和电解质紊乱；处理高钾血症；控制氮质血症；纠正代谢性酸中毒；及时肾脏替代治疗。
（二）慢性肾功能不全
1.病因。各种原因引起肾实质渐进性破坏的疾病，包括肾脏疾病、肾血管疾病、尿路慢性阻塞、全身代谢性疾病等。
2.发病机制。机制不清，可能机制包括健存肾单位学说、矫枉失衡学说及肾小球过度滤过学说。
3.临床表现。（1）消化系统。恶心、呕吐、腹泻、舌炎、口有尿臭味和口腔黏膜溃烂，甚至出现消化道大出血等。
（2）精神、神经系统。精神萎靡、疲乏、头晕、头痛、记忆力减退、失眠、四肢麻木、手足灼躁、谵语、肌肉颤动、抽搐、昏迷。
（3）心血管系统。高血压、心律失常、心力衰竭、心肌损害、心包炎、血管硬化、血管钙化。
（4）造血系统。严重贫血是非常突出的症状。晚期可有出血倾向，常见有鼻出血、牙龈出血，也可为呕血、便血、咯血、血尿、颅内出血、月经过多。
（5）呼吸系统。酸中毒时呼吸深长，晚期可有尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎。
（6）皮肤。无光泽、干燥、脱屑。出现尿素霜、皮疹、色素沉着。
（7）水、电解质代谢紊乱。①代谢性酸中毒：可有不同程度的代谢性酸中毒，表现为乏力、恶心、呕吐、感觉迟钝、呼吸深而长，甚至进入昏迷状态。②脱水或水肿：因肾小管浓缩功能丧失及高浓度的尿素引起渗透性利尿，出现明显多尿，加之呕吐、腹泻、饮水少等，常发生脱水。
③电解质平衡紊乱：低钠血症或钠潴留、低钙血症和高磷血症、低钾血症或高钾血症、高镁血症。进入少尿期又极易引起水量过多，出现水肿、高血压、心力衰竭、水中毒和稀释性低钠血症。
（8）代谢紊乱。出现程度不同的糖耐量降低，血中胰高血糖素、生长激甲状旁腺素、肾上腺皮质激素、胃泌素等升高。还可有脂肪代谢谢异常，出现高脂血症。
（9）继发感染。常发生肺部和泌尿系统感染，亦可有自发性腹膜炎。
