2.诊断。结合临床表现和胸部X 线检查，胸腔穿刺冲出高压气体可明确诊断。
3.救治要点。①粗针头穿刺胸膜腔减压；②胸腔闭式引流；③抗生素预防感染；④漏气停止24 小时后，X 线检查证实肺已膨胀，方可拔管，必要时开胸探查。
（四）血胸
1.临床表现与诊断。与出血量、速度和个人体质有关。①有不同程度的低血容量休克表现；②有呼吸急促，肋间隙饱满，气管向健侧移位，伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床和胸部X 线表现；③胸腔穿刺抽出血液可明确诊断。
2.治疗原则。①根据积血量多少，采用胸腔穿刺或闭式胸腔引流；②抗生素预防感染；③进行性血胸应及时开胸探查手术；④凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面血凝块机化而形成的包膜；⑤ 感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血或积脓。
三、创伤性窒息的临床表现、诊断和处理原则
创伤性窒息是钝性暴力作用于胸部所致的上半身皮肤、黏膜的末梢毛细血管淤血及出血性损害。
1.临床表现及诊断。①面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色淤斑，以面部与眼眶部为明显；②口腔、球结膜、鼻腔黏膜淤斑，甚至出血；③暂时性或永久性视力障碍；④外耳道出血、耳鸣，甚至听力障碍；⑤ 暂时性意识障碍，甚至四肢抽搐，瞳孔改变，若有颅内静脉破裂，可昏迷或死亡。根据临床症状和特征可进行诊断。
2.处理原则。一般患者在严密观察下对症处理，有合并伤者应针对具体伤情给予积极治疗。
四、肺癌的病因、病理、临床表现、诊断和鉴别诊断、治疗方法
1.病因。至今不完全明确。①吸烟；②长期接触石棉、铬、镍、铜、锡、砷、放射性物质等致癌物质；④大气污染；⑤ 肺部慢性疾病；⑥ 癌基因变异；⑦ 遗传因素。
2.病理。
（1）肺癌主要分两大类。非小细胞肺癌和小细胞肺癌。①非小细胞肺癌又分为三种主要组织学类型：即鳞状细胞癌、腺癌和大细胞癌；②小细胞癌：称为燕麦细胞癌，恶性程度高，生长快，较早出现淋巴和血行广泛转移。
（2）转移途径。有直接扩散、淋巴转移（淋巴转移是常见的扩散途径）、血行转移（血行转移是肺癌的晚期表现）。
3.临床表现。肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等情况有着密切关系。
（1）早期肺癌没有任何症状，大多在胸部X 线检查时发现。
（2）癌肿进展可出现刺激性咳嗽、脓痰、血痰、咯血，发生阻塞性肺炎和肺不张，伴胸闷、哮喘、气促、发热和胸痛等症状。
（3）晚期出现压迫症状：①压迫膈神经——膈肌麻痹；②压迫喉返神经——声音嘶哑；③压迫上腔静脉——颈面部静脉怒张；④压迫食管——吞咽困难；⑤ 压迫交感神经——Horner 综合征（病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球凹陷、同侧额部和胸壁无汗），见于上叶顶肺癌（Pancoast肿瘤）；⑥ 类癌综合征：如骨关节病综合征（杵状指、骨关节痛、骨膜增生）、Cushing 综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等。
4.诊断。早期诊断有重要意义。①上述临床表现；②胸部X 线摄片和CT 检查；③痰细胞学检查找到癌细胞，可以明确诊断；④支气管镜或纵隔镜可以看到肿块或活检明确；⑤ MRI 和放射性核素检查、经胸壁穿刺活检、转移病灶活检和胸水检查、开胸活检有助于明确诊断。
5.鉴别诊断。①肺结核；②肺部炎症；③肺部其他肿瘤；④纵隔淋巴肉瘤。
6.治疗方法。目前对肺癌主要采取以外科手术为主的综合治疗。
（1）首选疗法是外科手术，它是唯一可能将肺癌治愈的方法。手术治疗目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结，并尽可能保留正常的肺组织。肺切除术的范围，决定于病变的部位和大小。
（2）化疗、放疗及其他治疗联合应用，进行综合治疗。
（3）非小细胞肺癌应争取手术治疗。小细胞肺癌恶性程度高，较早就已发生远处转移，手术很难治愈，应以放疗、化疗为主，可采用化疗——手术——化疗、化疗——放疗——化疗，或化疗——放疗——化疗等综合手段。
五、腐蚀性食管烧伤的病因、病理、临床表现与诊治原则
1.病因。①误吞强酸或强碱等引起食管化学性灼伤；②长期反流性食管炎；③长期进食浓醋或长期服用酸性药物引起食管化学性灼伤。
2.病理。根据灼伤的病理程度，一般可分为：①1度：累计食管黏膜；②2度：灼伤累及食管肌层；③3度：食管全层及其周围组织凝固坏死。
3.临床表现。①误服腐蚀剂后，立即引起唇、口腔、咽部、胸骨后以及上腹部剧烈疼痛；②反射性呕吐，吐出物常带血性；③若灼伤涉及会厌、喉部及呼吸道，可出现咳嗽、声音嘶哑、呼吸困难；④严重者可出现昏迷、虚脱、发热等中毒症状；⑤ 瘢痕狭窄形成后可导致食管部分或完全梗阻，甚至唾液也难咽下；⑥ 营养不良、脱水、消瘦、贫血等，小儿生长发育受到影响。
4.诊治原则。
（1）急诊处理程序如下：①简要采集病史；②迅速判断患者一般情况，特别是呼吸系统和循环系统状况；③保持呼吸道通.，必要时气管切开；④尽快建立静脉通道；⑤ 尽早吞服植物油或蛋白水；⑥ 积极处理并发症，包括喉头水肿、休克、胃穿孔、纵隔炎症等；⑦ 防止食管狭窄，早期使用肾上腺皮质激素和抗生素。
（2）扩张疗法宜在伤后2～3周后食管急性炎症、水肿开始消退后进行。
（3）手术疗法宜用于严重长段狭窄及扩张疗法失败者。
六、食管癌的病因、病理、临床表现、诊断和鉴别诊断、防治原则
1.病因。食管癌的病因尚不完全清楚，但下列因素与食管癌的发病有关：①甲亚硝胺类化合物；②遗传因素；③营养不良及微量元素缺乏；④饮食习惯；⑤ 其他因素，如食管慢性炎症、黏膜损伤及慢性刺激亦与食管癌发病有关，如食管腐蚀伤、食管慢性炎症等。
2.病理。40岁以上男性多见，好发部位为胸中段＞下段＞上段，鳞癌最常见。早期病变局限于黏膜表面或黏膜下层。中晚期食管癌可分为五型：①髓质型：最常见；②蕈伞型；③溃疡型；④缩窄型；⑤ 腔内型。
3.临床表现。①早期无明显症状；②典型的进行性吞咽困难是中晚期食管癌的表现；③晚期可侵犯食管外组织出现各种症状，如累及喉返神经出现声音嘶哑；压迫颈交感神经产生Horner 综合征；侵犯肝、脑，出现黄疸、腹水、肝昏迷等；穿透大血管可出现致死性大呕血。
4.诊断。①对可疑病例，均应做食管吞钡造影；②细胞学检查（食管拉网采集细胞检查），是一种简便易行的普查筛选方法；③内镜及超声内镜检查；④放射性核素检查对早期食管癌病变的发现有帮助；⑤ CT 能显示食管癌向管腔外扩展的范围及淋巴结转移情况，对判断能否手术切除提供帮助。
5.鉴别诊断。食管癌应与下列疾病鉴别：①反流性食管炎；②贲门失弛症；③食管瘢痕狭窄；④食管良性肿瘤；⑤ 食管憩室。
6.防治原则。
（1）预防。①对高危人群进行普查，早发现，早治疗，提高治愈率；②病因学预防：改良饮水，改变不良生活习惯，减少亚硝胺饮食；③发病学预防：早期处理食管炎、息肉等病变；④加大宣传力度，普及抗癌知识。
（2）治疗。①手术治疗：治疗食管癌的首选方法，若患者全身情况良好，有较好心肺功能储备，无明显远处转移者，可考虑手术；②放射疗法：放射和手术综合治疗，可增加手术切除率，提高远期生存率，单纯放疗多用于颈段、胸上段食管癌及有手术禁忌能耐受放疗者；③化疗：化疗与手术、放疗相结合，有时可提高疗效，延长生存期。
七、常见原发纵隔肿瘤的种类、临床表现、诊断和治疗
1.种类。常见原发纵隔肿瘤如下：前纵隔最常见的肿瘤是畸胎瘤和皮样囊肿，前上纵隔胸腺瘤最常见，后纵隔神经源性肿瘤多见。①前上纵隔：胸腺瘤、畸胎瘤、淋巴源性肿瘤、甲状腺肿瘤；②前下纵隔：畸胎瘤、淋巴源性肿瘤、海绵状血管瘤、脂肪瘤；③中纵隔：淋巴源性肿瘤、心包囊肿、支气管囊肿；④后上纵隔：神经源性肿瘤；⑤ 后下纵隔：神经源性肿瘤、食管囊肿。
2.临床表现。与肿瘤大小、部位、生长方向和速度、质地、性质等有关。常见症状有：①胸闷、胸痛；②压迫症状：压迫交感神经出现Horner 综合征；压迫喉返神经出现声音嘶哑；压迫臂丛出现上肢麻木；压迫无名静脉出现单侧上肢及颈静脉压增高；压迫上腔静脉出现颈静脉怒张；压迫食管出现吞咽困难。
3.诊断。①上述症状和体征；②X 线检查是诊断纵隔肿瘤的重要手段；③CT、MRI 能进一步显示肿瘤与临近组织器官的关系及淋巴结情况；④其他辅助检查方法如超声诊断、放射性核素、颈淋巴结活检、气管镜、食管镜、纵隔镜等结合情况选用。
4.治疗。①绝大多数纵隔肿瘤一经确诊，如无禁忌，均应手术治疗；②恶性肿瘤无法切除者，可给予放疗或化疗；③恶性淋巴瘤以放疗、化疗为主。
普通外科
一、颈部疾病
（一）甲状腺的解剖生理概要
1.支配甲状腺的动脉。①甲状腺上动脉来自颈外动脉；②甲状腺下动脉来自锁骨下动脉；③甲状腺最下动脉来自无名动脉或主动脉弓。
2.甲状腺的静脉回流。①甲状腺上、中静脉汇入颈内静脉；②甲状腺下静脉汇入无名静脉。
3.声带运动由来自迷走神经的喉返神经支配。喉上神经亦来自喉返神经，分内支（感觉支）和外支（运动支）：内支分布在喉黏膜上；外支与甲状腺上动脉贴近、同行，支配环甲肌，保持声带张力。
4.甲状腺主要功能是合成、贮存和分泌甲状腺激素。甲状腺激素的作用：①增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；②促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；③促进人体生长发育和组织分化。
（二）甲状腺功能亢进的外科治疗
1.一般准备。对精神紧张或失眠者可应用镇静和安眠药，心率过快者，应用利血平或心得安。
2.术前检查。除全面体检和必要的化验检查外，还应包括：①颈部摄片；②胸片、心电图检查；③喉镜检查，确定声带功能；④测定基础代谢率。
3.药物准备。用于降低基础代谢率。方法：①可先用硫脲类药物，待症状得到基本控制后，即改服1～2周的碘剂，再行手术；②也可开始即用碘剂，2～3周后甲状腺功能亢进症状得到基本控制（患者情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90次/分，基础代谢率＋20%以下，WBC ＞10×109/L）。
4.手术要点。①通常切除腺体80%～ 90%＋峡部；②避免损伤甲状旁腺；③避免损伤喉上神经；④避免损伤喉返神经；⑤ 严格止血，放置引流，以免术后切口内出血导致窒息。
5.术后并发症。①呼吸困难和窒息；②喉返神经损伤；③喉上神经损伤；④甲状旁腺功能低下；⑤ 甲状腺危象。
（三）甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺良性肿瘤、甲状腺恶性肿瘤的临床特点及诊治1.甲状腺肿。
（1）临床表现。①甲状腺呈弥漫性、对称性肿大，无痛，质软光滑；②压迫症状；③BMR、吸131I正常；④可伴囊内出血、癌变，合并甲状腺功能亢进。
（2）诊断。①地方性甲状腺肿：甲状腺弥漫性肿大，居住于高原山区缺碘地带或家属中有类似病例可作出诊断；②结节性甲状腺肿：根据病史、体格检查结果，还应结合B 超、131I 显像以确定结节性质，必要时行细针穿刺病理学检查。
（3）治疗。①生理性甲状腺肿：饮食补碘；②20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿者：小剂量甲状腺素；③以下情况需要手术：压迫气管食管或喉返神经；胸骨后甲状腺肿；巨大甲状腺肿影响生活；结节性甲状腺肿功能亢进；怀疑恶变者；细针穿刺病理找到癌细胞者。
2.甲状腺炎。包括亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎。
（1）亚急性甲状腺炎（De Quervain 甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎）。
临床表现：①1～2周前上呼吸道感染史；②BMR 升高、吸131I 下降；③好发于30～40岁女性；④肿块常位于一侧，伴疼痛。
诊断：根据上述临床表现及BMR 升高、吸131I 下降的分离现象，以及泼尼松实验治疗有助于诊断。
治疗：①糖皮质激素治疗；②甲状腺干制剂；③停药后复发，可予放疗；④抗生素治疗无效。
（2）桥本甲状腺炎（Hashimoto 甲状腺炎、慢性淋巴细胞甲状腺炎）。
临床表现：①30～50岁女性好发；②BMR 降低，吸131I 降低；③肿块弥漫、对称，无痛，质硬光滑。
诊断：依据甲状腺肿大，BMR 降低，吸131I 降低，血清中多种抗甲状腺抗体可助诊，必要时细针穿刺活检。
治疗：①长期应用甲状腺干制剂；②有压迫症状时行细针穿刺活检，癌变者应手术治疗。
3.甲状腺瘤。
临床表现：①单发，圆形或椭圆形，光滑无痛，活动，质地稍硬；②BMR 正常，吸131I 正常；③可合并囊内出血、癌变和甲状腺功能亢进。
诊断：依据临床表现，结合B 超等影像学检查可明确诊断，必要时细针穿刺活检。
治疗：甲状腺瘤有引起甲状腺功能亢进和恶变可能，故应早期手术切除。
