治疗：疑为恶性或有明显临床症状者，均应手术切除胆囊。息肉样病变大于1cm，特别是单发。宽蒂者短期内增大迅速者；伴有胆囊结石或有明显临床症状者；影像学疑为恶变或恶性病变者，主张行胆囊切除手术治疗。
2.胆囊癌。
临床表现与诊断：最常见症状是右上腹痛，胆管受压可有黄疸。B 超和CT 检查均可显示胆囊壁不均匀增厚，腔内有位置及形态固定、不伴声影、强度不一的回声肿块，并可发现肝受侵犯及淋巴结转移等征象。
治疗：①单纯胆囊切除术：适用于Nevin Ⅰ 期。②胆囊癌根治性切除术：适用于Nevin Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ 期。切除范围除胆囊外还包括距胆囊床2cm 以远的肝楔形切除及胆囊引流区的淋巴结清扫术。③胆囊癌扩大根治性切除术：Nevin Ⅲ，Ⅳ 期，要求在根治术的基础上加行右半肝或右三叶肝切除、胰十二指肠切除、门静脉重建术等的扩大根治术，手术创伤大。④姑息性手术：
适用于Nevin Ⅴ期引起梗阻性黄疸或十二指肠梗阻者。
3.胆管癌。
临床表现与诊断：黄疸是早期表现。体格检查可发现肝肿大，有触痛。MRCP、PTC 和ERCP 可确定病变的部位和范围。
治疗：上段胆管癌或早期中段癌可行肿瘤切除及胆管空肠吻合术，下段癌需行胰十二指肠切除术。对肿瘤已无法切除者，可行姑息性手术，如胆肠吻合术、体外或体内架桥式置管行胆肠转流术，通过肿瘤段胆管置支持管引流，以及经PTC 或ERCP 置入内撑支架等。放疗和化疗的作用尚不肯定。
十三、消化道大出血的临床诊断分析和处理原则
（一）上消化道出血
上消化道出血指来自食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆管、胰管的出血，以十二指肠以上的出血多见。
诊断分析：依靠病史、体格检查，患者有贫血、大便隐血、呕血、低血容量休克表现等。鉴别诊断特殊检查包括：①胃鼻管检查；②纤维内镜检查，为首选方法；③X 线钡餐检查；④选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影；⑤ 放射性核素检查。
出血量的估计：潜血试验阳性（ ＞5ml/d），黑便（ ＞50～100ml/d），休克（ ＞800ml/次），血红蛋白每下降1g（300～400ml）。
治疗原则：抗休克或支持治疗；止血药物应用；三腔二囊管压迫止血；内镜止血；选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影及介入治疗手术治疗；手术治疗。
（二）下消化道出血
指Treitz 韧带50cm 以下肠道，包括空肠、回肠、结肠、直肠和肛管病变所致的出血，不包括痔、肛裂出血。
诊断分析：首先排除上消化道出血。如果诊断困难，可行以下检查：胃肠减压，肛门、直肠指检和乙状结肠镜检查，纤维结肠镜检查，气钡双重对比造影，选择性血管造影，核素扫描。
治疗原则：卧床休息，禁食或少渣饮食，镇静和药物止血。以下情况可考虑剖腹探查：①活动性大出血，血流动力学不稳定；②药物治疗无效。介入治疗：动脉注入加压素或者动脉栓塞。
十四、急腹症的鉴别诊断和临床分析
临床表现：内科急腹症常先有发热、呕吐而后才有腹痛，外科急腹症则往往先出现腹痛，相继出现发热等。
腹痛的性质：①持续性疼痛多反映腹内炎症和出血；②阵发性腹痛多为空腔器官梗阻或痉挛所致；③持续性疼痛伴阵发性加重表示炎症与梗阻并存。
腹痛类型：绞痛为空腔脏器有梗阻的表现；钻顶痛为胆管蛔虫症之特征；刀割性烧灼痛为溃疡穿孔、急性出血坏死性胰腺炎等的表现；胀痛多为麻痹肠梗阻、胃肠扩张所致；持续性疼痛多由脏器炎症所致，如急性炎症、血运障碍及肿瘤的侵犯等；周期性、节律性疼痛多为胃溃疡或十二指肠溃疡所致。
体格检查：腹膜炎体征、腹水，肠鸣音亢进或伴有气过水声或金属音，多为机械性肠梗阻。
肠鸣音减弱或消失，见于麻痹性肠梗阻、腹膜炎、肠管穿孔或坏死。
辅助检查：①实验室检查；②X 线检查；③B 超；④CT ；⑤ 内镜检查；⑥ 动脉造影；⑦ 诊断性腹腔穿刺或灌洗。
鉴别诊断：胃十二指肠溃疡急性穿孔，急性胆囊炎，急性胆管炎，急性胰腺炎，急性阑尾炎，小肠急性梗阻，腹部钝性伤后急性腹痛，妇产科疾病所致的急性腹痛。
十五、胰腺疾病
（一）急慢性胰腺炎的临床表现、诊断方法及治疗原则
1.急性胰腺炎。
临床表现：腹痛；腹胀；恶心呕吐；腹膜炎体征；其他（Grey‐Turner 征、Cullen 征）。
诊断：①实验室检查：胰酶测定（血清淀粉酶：1～2小时升高，24 小时达到高峰，2～5天恢复正常；尿淀粉酶：12～24 小时升高，持续1～2周，以及血清脂肪酶及其同工酶测定）。CT 是诊断和判断病情程度的重要手段。②临床分型：轻型急性胰腺炎；重症急性胰腺炎（白细胞增多，血糖升高，血钙降低，血尿素氮和肌酐升高，PaO2下降，急性肾衰竭，ARDS，DIC）。③局部并发症：胰腺坏死；急性胰腺假性囊肿；胰腺脓肿；胃肠道瘘。
治疗：
（1）非手术治疗。①禁食及胃肠减压；②补液，防止休克；③解痉止痛；④抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂；⑤ 营养支持；⑥ 抗生素应用；⑦ 中药应用；⑧ 腹腔灌洗。
（2）手术治疗。适应证：①不能排除其他急腹症；②胰腺和胰周坏死组织继发感染；③临床症状继续恶化；④爆发性胰腺炎多脏器功能障碍不能纠正；⑤ 胆源性胰腺炎；⑥ 后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿。
（3）胆源性胰腺炎的处理。伴有胆管梗阻或胆管感染的重症患者，应该早期手术。非手术治疗缓解，可在治愈后2～4 周行胆管手术。
2.慢性胰腺炎。
临床表现：慢性胰腺炎四联征（消瘦、脂肪泻、腹痛、糖耐量异常）。
诊断：结合临床表现以及CT、ERCP、B 超等检查。
治疗：
（1）非手术治疗：控制腹痛，处理内分泌和外分泌不足。（2）手术治疗：目的是减轻疼痛，最大限度保留内分泌和外分泌功能。手术分为：①胆总管切开取石，胆肠吻合，Oddi 括约肌切开成形术；②胰管引流术；③胰腺部分切除术；④神经切断术。
（二）胰腺癌、壶腹周围部癌及各种胰腺内分泌瘤的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则1.胰腺癌。最常见为胰头癌，可直接蔓延到邻近组织如胆管与十二指肠，稍后即转移至胰头旁及胆总管旁淋巴结，肝内也可有少数转移灶。胰体癌及尾部癌的扩散则较为广泛。常直接与腹腔神经丛接触并侵入神经周围淋巴间隙，进一步发生远隔部位的淋巴或血液转移，常在肺内形成转移癌。
临床表现：腹痛、黄疸、消瘦、上腹痛和上腹饱胀不适是常见的首发症状。黄疸是胰头癌最主要的症状和体征，出现黄疸时已属中晚期。
诊断及鉴别诊断：CA199对胰腺癌的诊断比较敏感，特异性较好。CT 是可靠的检查方法，能发现2cm 左右的病变，可以引导穿刺活检。CTA 可以判断肿瘤和血管的关系。
治疗：①胰头十二指肠切除术（Whipple 手术）：切除范围包括远端胃、胆囊、胆总管、十二指肠、胰头和上段空肠；②保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）；③姑息性手术；④辅助治疗：术后放化疗。
2.壶腹部癌。是指胆总管末端、壶腹部和十二指肠乳头附近的恶性肿瘤，主要包括壶腹癌、十二指肠癌和胆总管下端癌。临床上与胰头癌有很多共同点，统称为壶腹部周围癌。壶腹周围癌的恶性程度明显低于胰头癌，手术切除率和5年生存率都明显高于胰头癌。以腺癌为最多。
临床表现：与胰头癌相似，难以鉴别。
诊断和鉴别诊断：ERCP 对鉴别三种类型癌有重要价值。壶腹癌：ERCP 可见十二指肠乳头隆起的菜花样肿物。十二指肠腺癌：十二指肠镜检可见降段黏膜糜烂、溃疡，活检可确诊。
胆总管下端癌：ERCP 胆管不显影或梗阻上方胆管扩张，下端中断。
治疗：行Whipple 手术或PPPD。
3.胰腺内分泌瘤。
（1）胰岛素瘤。来源于胰岛B 细胞，是胰腺内分泌瘤中最常见，多为良性。
临床表现：Whipple 三联征（禁食后低血糖症状，血糖水平低于2.8mmol/L，口服或静脉注射葡萄糖后缓解）。实验室检查空腹血糖可低至2.2mmol/L。影像学检查包括B 超、CT、MRI、动脉造影及PTPC。
诊断和鉴别诊断：依靠临床表现、实验室检查和影像学发现可诊断。
治疗：手术切除。
（2）胃泌素瘤。又称卓‐艾综合征，来源于G 细胞，约75%的患者为单发肿瘤，25%的患者合并多发内分泌肿瘤Ⅰ 型（MEN‐ Ⅰ ）。
临床表现：上消化道溃疡症状和腹泻。实验室检查：在无胃手术史者BAO 超过15mmol/h，溃疡病胃大部切除术后患者BAO 超过5mmol/h，BAO/MAO ＞0.6时支持诊断。
空腹血清胃泌素超过1000pg/ml 可确定诊断。影像学检查包括术中内镜超声、术中B 超及核素定位。
诊断和鉴别诊断：主要依靠临床表现和实验室检查。
治疗：包括控制胃酸高分泌及切除胃泌素瘤，药物治疗可选择质子泵抑制剂，疗效明显，但不能延缓肿瘤生长，根治手术能明显延长患者生存。
十六、脾切除的适应证及其疗效及术后常见并发症
（一）脾切除的适应证及其疗效
1.脾破裂。手术后有治愈、好转、未愈需再次手术三种效果。
2.造血系统疾病。①遗传性球形红细胞增多症：脾切除可获明显疗效，术后黄疸和贫血多在短期内消失，贫血可获完全持久纠正；②遗传性椭圆形红细胞增多症：脾切除对消除贫血和黄疸有效；③丙酮酸激酶缺乏症：脾切除不能纠正贫血，但有助于减少输血量；④珠蛋白生成障碍性贫血：脾切除对减轻溶血或减少输血量有帮助；⑤ 自体免疫性溶血性贫血：对温抗体型，约50%可获得较好疗效；⑥ 免疫性血小板减少性紫癜：脾切除后约80%的患者获得满意效果；⑦ 慢性粒细胞白血病：脾切除能缓解病情，但不能延缓其急变发生和延长生存；⑧ 慢性淋巴细胞白血病：脾切除能在一定程度缓解病情；⑨ 多毛细胞白血病：脾切除术可使生存期延长；⑩ Hodgkin病：确定Hodgkin 病分期和治疗方案，脾切除能缩小放射范围，增强对化疗和放疗的耐受性。
3.脾本身疾病。①游走脾；②脾囊肿：小的非寄生虫性、非肿瘤性脾囊肿不需治疗；③脾肿瘤：良性肿瘤多为血管瘤、内皮瘤，恶性肿瘤多为肉瘤；④脾动脉瘤：是内脏动脉中最常见的动脉瘤；⑤ 脾脓肿。
（二）常见并发症
1.腹腔内大出血。发生在术后24～48小时内，常见原因是脾窝创面严重渗血，脾蒂结扎线脱落，或术中遗漏结扎的血管出血。
2.膈下感染。术后高热，左季肋部叩击痛，超声波或CT 有助确诊。一旦形成脓肿，需在超声引导下穿刺置管引流。
3.血栓‐栓塞性并发症。一般认为和血小板骤升有关，多主张血小板1000×109/L 应用抗凝剂预防治疗。
4.脾切除后凶险性感染（OPSI）是术后远期的特殊问题，主要发生在婴幼儿，死亡率高，50%的致病菌为肺炎球菌，治疗应早期应用大剂量抗生素。
十七、动脉瘤病因、病理、临床特点、诊断要点和治疗原则
我们以腹主动脉瘤和肢体动脉瘤为例。
1.腹主动脉瘤。瘤壁包括动脉壁全层，即所谓的真性动脉瘤。
病因：主要与动脉硬化有关，其他少见原因是主动脉先天发育不良、梅毒、创伤、感染、大动脉炎、Marfan 综合征等。在西方国家的发病率较高，在我国发病率也逐年升高。
病理：内膜消失和弹力层断裂。
临床表现：多偶然发现，致命并发症是破裂。破裂的临床三联征包括：①突发腹痛或背痛；②低血压，休克；③腹部搏动性肿块，可以有压迫症状、栓塞症状。
诊断：主要通过影像学检查如超声、磁共振和螺旋CT 血管造影、动脉造影等明确诊断。
治疗：①保守治疗，密切观察：适合直径小于4cm 的腹主动脉瘤。每隔6个月CT 或超声波检查动脉瘤的变化。②外科手术治疗：如果动脉瘤出现症状，或其大小超过5cm，或在观察期间动脉瘤持续增长（每年增长0.5cm 以上），就应该进行手术治疗。传统的开腹手术治疗也被称为动脉瘤修补术，用人造血管替换病变的主动脉。③腔内支架型血管介入治疗：微创介入技术腔内植入支架型血管（覆膜支架）治疗动脉瘤。
2、肢体动脉瘤。除真性动脉瘤外，创伤性动脉瘤多见，又称假性动脉瘤。
病因：创伤，可为直接暴力或间接暴力损伤所致。
病理：动脉壁创伤破裂出血，因附近有较厚的软组织，形成与动脉相通的血肿。4～6周后，血肿外壁组织纤维化，形成瘤壁。
临床表现：有明确创伤史，伤后局部出现搏动性肿块，常有胀痛或跳痛，并发感染，则为持续性剧痛。肢体远端可出现缺血症状。局部检查，沿动脉行径可见局部隆起，能扪及膨胀性搏动性肿块，表面有收缩期震颤和杂音。
诊断：超声波检查、诊断性穿刺及动脉造影可确诊。动脉造影可以确定动脉瘤的部位、大小、范围及侧支循环情况。
