K9017次列车制动失效，是事故的主要原因。K9017次列车编组18辆，均为25G型客车，由中国南车股份有限责任公司南京浦镇车辆有限公司生产，2009年5月4日出厂，配属广铁（集团）公司长沙车辆段。该车在南京浦镇车辆有限公司生产中，客车车间三工区六工位员工冯龙安装第二位车辆制动软管时，违反操作规定，在没有确认折角塞门防尘堵是否全部取出的情况下，就安装了制动软管，致使防尘堵底盖遗留在折角塞门内，该防尘堵底盖在制动风管内呈游离状态。6月29日，列车运行至京广铁路郴州站，司机在进站前进行减速制动时，制动管风压将防尘堵底盖吸附在软管接头端部，造成制动主管风道堵塞，列车第二位到第十八位车辆制动力突然丧失，导致事故发生。
事故直接责任者冯龙因涉嫌犯罪已移交司法机关处理。南京浦镇车辆有限公司主要领导、分管领导和其他相关责任人等14人，提出了责任追究意见。
由于冯龙和南京浦镇车辆有限公司领导在工作中失责而导致了火车出轨。我们在工作中不能只抱着完成工作，而应该对流程负责，对产品的质量负责，对责任负责。
在每一个企业组织在运营过程中，总是会形成相对稳定的人与人的责任关系。各个部门和各位员工始终是以整体形象出现的，在落实过程中，哪一个环节发生问题，各个部门都应该主动地承担责任。跟踪自己的责任，是否能出得上一分力，是否可以有一些积极建议，或者在下一个工作阶段针对问题做出一些改进，从而有助于在流程中更好地落实工作。
在营救驻伊朗的美国大使馆人质的作战计划失败后，当时美国总统吉米·卡特当即在电视里郑重声明：“一切责任在我。”吉米·卡特并不把责任推给现场参加营救的工作人员身上，而是从自身检视问题。没有孤零零的责任。当我们的产品出现问题，我们的工作不能保质保量完成时，即使问题出现在其他环节，我们也要勇于承担责任，找出工作不到位或者不合理给别人造成的问题和麻烦，针对自身存在的问题做一些改进。
管理好自己的问题，别把你的“猴子”扔给别人
落实者要管理好自己的“猴子”，要有绿灯思维——动用自己的能量去解决问题。在落实过程中不把问题推给别人，不给别人添加麻烦。
某日，陈主管走进办公室时，下属晓晓向他打招呼：“早上好，主管！我们遇到一个问题。您看看……”得知事件的由来后，陈主管又再次处身于一个熟悉的处境——他成为问题的知情人，他有责任处理这个事件，但他没有足够的资料为晓晓即时作决定。最后，他回答：“十分高兴，你让我得知这件事情。但我现在赶着处理另一件事务。让我想想。想到方法后，我将会通知你。”晓晓为了确保主管不会忘记这件事，经常将头探进主管办公室，欢快地询问道：“怎么样了？”
威廉·安肯三世和唐纳德·L·沃斯曾在《哈佛商业评论》上撰文，以“在背上的猴子”的隐喻来分析刚刚描述的事件。下属与主管碰面前，这只“猴子”伏在下属的背上，但两人相谈后，下属成功地让背上的“猴子”跳到了主管的背上。当主管接受这只“猴子”时，他承担了两件原为下属应有的职责：第一，他被下属分派了工作；第二，他被该下属监督，需向下属报告事情进度。因此，他便无言地认同了比他的下属还低的职位，而那些用以处理这只“猴子”的时间被称为“部属占用的时间”
“猴子”，传统管理者的理解是“任务”。对于任务的定义，通常是“任何时间、地点可以执行的职责”。对此，《别让猴子跳回背上》一书的作者威廉·汤姆三世的理解是：“‘猴子’是指解决问题、进行项目计划或是投入工作机会的下一个步骤、下一个措施、下一个行动步骤。”当他们把问题甩给自己的上级时，也就是把解决问题的步骤移接到上级身上。
当我们接到任务时，“猴子”在哪里？在我们的背上。我们扮演什么角色？解决问题者。当我们带着问题来找上级或者其他知情者时，其他知情者扮演何种角色？不言而喻，猴子不知不觉、隐而不见、无声无息地跳到了别人背上。
纵观之下，不称职的员工大多“在执行中制造问题，复命时带着问题，离开时甩掉问题”，这样的员工，是企业的不良分子。从员工逃避复命的行为中，我们可以联想到“不负责任”、“寻找借口”、“逃避使命”、“畏惧困难”、“执行不力”、“制造麻烦”等这样的字眼。对于这样的员工，我们的做法是明确地告诉他：“落实，不要带着问题，我们需要的是你的执行结果！”
在职场中，老板也需要那些能够克服困难，将结果而不是问题留给自己的员工。有无数的事例证明，既能和老板同舟共济，又具有很强业务能力，总是能圆满完成交代的工作的员工，才是老板最欣赏的员工。
管理学家布朗曾经说过：“领导并不是问题的解决者，而是问题的给予者。”事实上，你和上司、老板的工作关系就是这样简单——你去工作，而不是由你去安排上司的工作（把问题推给上司）。
要令自己与众不同，要让上司知道你是一位落实能力出色的员工，就要处处表现出你可以独立处理问题，可以为公司找出解决问题的方法。只有这样，才能凸显自己的责任感、主动性和独当一面的能力。
要有绿灯思维——动用自己的能量去解决问题。要管理好自己的“猴子”，在落实的过程中不把问题推给别人。日本人常用来勉励自己的一句话是：“不要给别人添麻烦!”
在日本，家长在孩子很小的时候就教育他们，不要给别人添麻烦，并且在日常生活中不断地强化这种意识。例如，早晨上学要不要带雨伞，家长不直接告诉孩子，而是要他们自己注意收听天气报告；节假日外出旅游，每个人都将自己的东西装进包里自己背上。
这是为了让孩子知道，自己的事情，凡能做的就要自己去做，尽量不要给别人（包括父母）添麻烦。日本人不仅把“不要给别人添麻烦”看做是一种行为规范，也是日本人在工作中的一项行为准则。
关注工作核心价值，落实的底线是提供结果
落实不是交差，而是要创造结果；落实不是做事，而是要创造价值。落实的核心价值就是要为企业、为老板提供一个满意的结果。
一位老和尚，他身边有着一帮虔诚的弟子。这一天，他嘱咐弟子们每人去南山打一担柴回来。弟子们匆匆行至离山不远的河边，个个目瞪口呆。只见河水从山上奔泻而下，无法想渡河打柴。
无功而返，弟子们都有些垂头丧气，唯独有一个小和尚与师傅坦然相对。
师傅问其故，小和尚从怀中掏出一个苹果，递给师傅说，过不了河，打不了柴，见河边有棵苹果树，我就顺手把树上唯一的一只苹果摘来了。
后来，这位小和尚成为师傅的衣钵传人。
小和尚虽然只提供了一个比较差的结果，一个差的结果也比没有结果强，落实的底线就是要提供结果。所谓底线，就是企业不做到这一点就会死。气球超重会下降，汽车没有轮胎就行驶不了，人没有食物会活不下去，这都是底线。至于人为了保持苗条的身段要穿什么衣服，汽车为了驾驶乐趣用什么型号的发动机，那都必须在底线被满足的前提下才有探讨的意义和价值。
企业靠什么生存？结果。结果可以为公司带来利润，有钱去生产，才能有钱去追加投资。如果企业不想办法提高结果，怠慢市场，那么唯一的结果就是被清除出局。
在限定时间内给出一个结果。它不是交差，而是要完成任务；不是做事，而是要创造价值。工作的核心价值就是要为企业、为老板提供一个结果。
苗俭是上海航天局第804研究所的一名铣工、数控工，24岁那年成为技师，27岁被破格评为铣工、数控工“双料高级技师”，30岁被授予“中国十大杰出青年技师”。她从事航天领域关键部件的加工工作，完成了大量“不可能任务”，为我国重点型号产品的研制生产作出了贡献。
单位领导把一批高难度零件的加工任务交给了苗俭。经过反复琢磨和演练，她这个初出茅庐的“小丫头”，不仅成功完成了任务，而且改进了加工方法，使零件合格率从10%一下子提高到了100%。
在一次国家航天重点工程某型号重要部件加工时，苗俭大胆牵头提出了夹位和定位装置改进方案。使得产品的五点动平衡重量误差，从2克提高到1克，产品合格率从50%提高到100%。
2002年，804研究所引进了第一台“龙门数控加工中心”，由25岁的苗俭独立担纲操作机器。在几乎没有进行编程操作培训的情况下，苗俭顶着压力，凭着厚实的理论实践功底，克服种种困难，出色地完成了任务。她采用多个软件计算，解决了国家航天“高新工程”中大型件的高精度加工难题；提出“多刀具分段加工”方法，并结合多个软件编制出高效的加工程序，使模胎曲面的精度达到了同行业加工的先进水平。
苗俭不仅是完成了任务，更重要的是为企业创造了结果，她的完成任务和落实工作非常有意义。
工作的核心价值是提供结果、创造价值。一个员工有没有在落实中追求结果的精神，工作状态会截然不同。有结果意识的员工，会请缨任务、创造任务、分享任务、下达任务、执行任务、完成任务；相反没有结果意识的员工会推卸责任、制造麻烦、马马虎虎、得过且过。
通过这个比较，可以看出以结果为取向是一种积极主动的执行文化，是一种源自内心的价值观。它所传达的理念，能够使工作者的思维模式发生巨大转变，从而使整个团队执行力高效提升。
在当前，企业只有利润才能生存下去，生产只有创造效益，老板才能把公司经营下去。那些能力平庸、没有业绩的员工再怎么乖巧也很难换取老板的赏识了。这是为什么呢？因为在市场竞争如此激烈的今天，老板考虑的是自己公司的生存和发展，如果你不能为老板提供结果，为公司创造效益，如果你想在竞争激烈的职场中有所发展，并拥有一份可观的薪水，就必须牢记，为公司赚钱才是我们落实工作最重要的目的。
