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第20章 附一 瑞西公医论医案拾遗

一、论为医之道

兵关国之安危,医关人之生死,其旨至微,其变无穷。不多读书,识无由广;不谙人情,理何可明?识广矣,理明矣,而运用之妙,尤在一心。盖证真脉真,是真医道;法活方活,可活世人。故余尝思孟子“尽信书,则不如无书”之语,以为医者意也,意非书之所能尽。阴中阴,阴中阳,阳中阳,阳中阴;是是非非,虚虚实实。神而明之,要在临时相度,苟胶柱鼓瑟,则又今之赵括耳,是诚不可不讲者。谚云:不是聪明勿学医,不谬也。

医乃艺者,必先熟知,望闻问切。审其病源,察其病势,防其余病之传症;视洞重垣,既已,锱铢不差。或因旧法而变通之,或因己意而斟酌之,妙选良药,炮制如法,剂尽而病势霍然矣。如是,谓之良医,谁岂非之?又云:凡为医者,必须熟读本草,详究药性;处方之际,更要配合得宜,加减如法。其中利益,笔不能述,切勿板实不灵,死守成规,毫无变通也。

病者叩门求医,闻其言语、步履,心中当有打量。入望容色状态,参合即可有主。问答间,审其原委,更得考证。至切脉,则候虚实耳。诊须正身体,平呼吸,天寒更须温指,男左女右,依法消息。然后,综合前之闻望问切而乘除之,即孔子所谓,再思可也。处方之际或用成方,或略事加减,或以己意用药,务求君臣佐使,各得其宜。授帖于人,犹嘱酌用。此情在人,以我谦虚为怀;在我,须有不敢自是之心。盖性命所关,殊非儿戏,若率诊轻断,炫技骄人,恐有识者,一旦告别,即拉杂而焚其帖矣。慎之!慎之!

二、论诊法之要

脉神,脉者血气之神、邪正之鉴也。有诸内必形诸外,故血气盛者脉必盛,血气衰者脉必衰,无病者脉必正,有病者脉必乖。况人之疾病,无过表里寒热虚实,只此六字业已尽之。然六者之中又惟虚实二字为最要。盖凡以表里寒热等症,无不皆有虚实。既能知表里寒热,而复以虚实决之,则千病万病可以一贯矣。且治病之法无逾攻补,用攻用补,无逾虚实;欲察虚实,无逾脉息。虽脉有廿四名,主病各异,然一脉能兼诸病,一病亦能兼诸脉。其中隐微大有玄秘,正以诸脉中亦皆有虚实之变耳。言脉至此,有神存矣。倘不如要而泛焉求迹,则毫厘千里,必多迷误。故予将表此义,有如洪涛巨浪中,则在乎牢执柁杆;而病值危难处,则在乎专辨虚实。虚实得真,则标本阴阳,万无一失。其或脉有疑似,又必兼证兼理,以察其孰客孰主、孰缓孰急,能知本末先后,是即神之至也矣。

望诊之要,望舌色尤为重要。妇人下眼泡或垂,或陷,面色暗淡无神,必有带症。审证之际,要防饥渴。若不留心及此,妄以虚症治之,即陷虚虚之戒也。

三、论治须精详

治病须识天时,别地理,度体质。盖一区是一区之气候,一方是一方之水土,一人是一人之秉赋,一也;同病异地,同病异人,又一也。余自光绪癸巳岁,赴省乡试,宣统己酉岁,赴省验看(为举孝廉)后,再未越里门跬步。而旅榆之客籍人士,几无省无之。凡染恙求医者,未尝一有延误。尤所难者,民国二三年间,尔井世叔祖崧生公,率兵来榆,卫队多渭北之刀侠。彼辈驭驰成性,如感冒或食积等症,不但不能受禁忌之约束,而击剑乘马,生水冷茶,仍任意运用。故不论何种病症,其诊治要著,必于处方时,斟酌前述三者,而定用药之轻重,方可一投即效,不至延误也。

疗疾如判案,审察寒热积滞,犹之辨别是非曲直,既发其奸,又原其情,务使药对其症,罚当其罪,讼理病愈,无可待言。然更有进者,理讼莫若使民不争,愈病莫若使人强身。防患未然,是又在治法设施之尽善。苟诬良为恶,则刁顽不但无忌惮,若治不得法,疾患不但无疏减,恐有形之刑,不至死,无形之刑,不易生也。况人有廉耻,病有传染,体恤兼顾,操人生死,与为人父母者,实二而一也。然罪疑为轻,病疑必清,又一而二矣,可不慎哉?

杂病用药,一方见效,切勿随意改方。本此一方,出入加减,无不速效。虽是伤寒等,初起之时之解表药后,以“小柴胡汤”一方,调换君、臣、佐、使,亦佳。

古方分量甚轻,服后即效,以其体质强壮故也。今人则不然,天禀软薄,嗜欲又多,以致气血两亏,百病丛生。若用轻剂,全不见效;非用重剂,不能收功。

用药功效,审药详性,其色犹当明辨。如丹参、山楂等,色赤入血,和营最妙。

如有筋骨痛,屈而不伸,万不可用酸性药。《经》云:“筋病无多食酸”,遇有肝气,使以青皮、柴胡。

凡遇痈肿将发,疏之不开,即用凝血之品,将毒结定,易溃易痊。若疏之过度,毒散入脏,立刻出险。慎之,慎之!

痰饮发动,面容憔悴,皮肉浮肿,与肥胖大不相同。痰症百出,虫症亦同,痰甚不可猛驱,愈驱愈甚。虫甚不敢强杀,强则出险,只得暂安,后用化虫丸最灵。此药之灵,妙在先嚼猪瘦肉,觉呕吐出,虫头已向上,张口随服,赤糖水送下化虫丸,即中毒而毙。

四、用药心得数讲

药之色、气、味、性,识别虽精,而对症处方,必须守经用常,求以平庸治奇特。若居奇立异,以为能行人之所不能行,能为人之所以不敢为,其效虽速而大,吾不取也。善用兵者无赫赫之名,其深长之意:不以己之功德不著为失,以不启人之好大喜功,能戢人之穷兵黩武为得。至西城弄弦,固武侯之权变处,然公非恃魏之畏蜀如虎,独信司马懿之知彼谨慎耳。余医人以来,屈指已四十有五年,未尝一用生附子;知母、黄柏并用,亦不过数次;而麻黄、细辛共剂,芒硝、大黄同方,尤不至万不得已时不用也。若夫处变行权,行权应变,殊非不可者,要在通达,尔其慎之。

当今之人,秉赋薄弱,气血最易亏耗,故凡大辛大热、大苦大寒之品,均非不得已,不可轻用,用须斟酌轻重,尤必病中而减而去。及成方分量,亦须准病度人,不可拘泥。盖因时治宜,非教民惟然,医人亦然,抑事无不然也。

麦冬,形象心,色属肺,但去心以小米炒黄,则入胃而升其清气,故能生乳。治心火甚者,脾胃如壮,可不去心。青蒿,同归、芍并用,为妇女养血清热之妙品,以其不伤胃也。

方帖中陈皮、木香二者,如拨舟之桨,润毂之油,又如进兵之有响导,破案之得眼线。故余尝于和解、补益之剂,或独用,或兼用,俾诸药灵活,速致其用。但木香最多不过一钱,陈皮最多不过一钱五分。若消积攻坚,必酌度体之强弱、疾之虚实,而决其独用兼用、轻用重用也。

丹参能养肝血而和心气,亦男科之要也。肝赖血以养,或虚、或燥,即不能受病而传邪于心,自为子母直接关系,故男妇心气作痛之由于肝邪者,余于处方时,必酌其病之轻重而用之。盖母得其养,此不平而平,釜底抽薪法也。

细辛,以余经验,不但宜于喉病,且为该证要药,更能发痧,用于酌病轻重,由三分起至一钱止,断不可轻易超越,尝试误人。

元胡、香附两味,古人以治产后瘀血不尽而腹痛者,甚少用之者,亦失于分量之过重。余医诊病,尝加二者于“生化汤”内,其重自五分至一钱;若瘀血甚者,更加“失笑散”三钱,嘱按煎次冲服,以增效力。

五、临床验案数则

1.咯血张某,年二十余岁,由蒙地病归,医者以其痰嗽带血,日有碗许,即按肺痈治之。业经旬余,病势愈重,其父邀余往视。余见其容色紫黑,指甲乌青,脉候浮滑微数,小便烧赤不畅。又闻得,疾之初,即恶寒发热,遂必犯其肺,受直接影响者,乃表邪为寒所伏,而内蕴之故。当索针刺其十指,血色紫黑,犹其容颜,开“荆防败毒散”一帖而轻,再帖用“小柴胡汤”而愈。故医人者,误病用药,甚于讯案者屈打成招。盖案平反而人可活者十九,病认清而命可保者十一。何欤?元气之耗,与体肤之伤之不同耳。此所以药不对症之所关,轻若揖盗入门,重若引狼入室,可不惧哉!

2.斑疹张某,患“斑疹伤寒”,病已七日,曾多用清热解毒、化斑之剂,病势日重。且见身热足冷,面赤,两目红肿,腹满尿赤,斑色淡,形如蚊迹,口干、苔黑、脉大。他医仍以毒热内郁之“热厥”证论治,主张用重剂,清泄以解郁闭。经余详审,患者身虽壮热,但久按,反不觉过热;腹虽满,但按之不痛,不坚而无便意;尿虽短赤,但不涩痛;口干而饮少,呃声低微,尤其是神虽烦躁而无昏谵,脉大而重按力虽较弱,但可触及。以此脉证合参,真寒假热无疑;实因寒凉太过,戕伐无度,致阳损及阴,阴寒内郁,格阳于外的虚寒证。幸者,脉尚有根,还有一线生机,晚则“阴阳离绝”,必难于救治。因而力排重议,用回阳救逆的“四逆汤”加赭石,更加少量的沉香,以镇冲纳阳,尽剂而热降肢温。

3.腹胀柳某,女,42岁,1944年夏初诊,病腹胀已七月余,至病起,月经经常隔月,有时虽来而量很少,医以胎气及妊娠漏经治之。现气怯神疲,肢体消瘦,面色青暗,腹满如盆,叩之音空,触之无物,大便时溏时秘,从无矢气,脉弱不数不滑。考其因,系其夫营业失利,忧郁而起。脉症合参,应属“气胀”。经曰:“劳则气耗,思则气结”,今患者郁久伤脾,中气不运,升降失司,气不宣通,浊气滞留则生胀,此病在“气”,而非胎。但患者病久正伤,虚实挟杂,非攻补兼施而不能为力,故以人参一两煎汤,冲沉香粉二钱,服后即大便三次,每次矢气频频,久之方有便而量很少,腹胀随之渐消,两剂后而腹胀全消,饮食亦增。

4.胁痛常某,男,28岁,陕西米脂人,1944年夏初诊。因胁痛数年,来榆就诊。患者形体消瘦,肌肤甲错,而面色青暗,爪甲乌青,右胁下胀痛,触之有块,压之痛甚,小便利而大便秘,舌质紫而苔黄腻,脉浮取弱涩,重按有力。追问其因,云:“数年前,曾因事外出,失足坠坡,过时即感胁下痛,而渐渐增重。”由是可知,此是血瘀胁下所致的胁痛。肝为血脏,化藏所司,跌仆伤肝,血瘀于内,当以活血逐瘀为法。方用“复元活血汤”加醋炙三棱、莪术各钱半,两剂后,下黑便五次,又去大黄,继服两剂,便色转黄,瘀块渐小。复用“逍遥散”加红花、元胡、鳖甲、青皮,连服十剂,爪甲红润,肤润,块消。

5.腰背痛王某,39岁,忽患背痛,腰不能展,发作时如有一根铁针鱼贯而上,痛不可言。四诊合参,证属太阳中风证,为风阳之邪伤于卫表,卫阳被郁而不通。“不通则痛”。治宜温通卫阳,卫阳通则痛自解。服“桂枝汤”,通行阳气,一剂见效,二剂痊愈。嗣用桂枝加人参汤,内加陈皮一钱,连服两剂,完好如旧。

6.腹痛高某,吾乡针灸科之医士也,二月初五,因子不孝,大伤肝气,腹痛难忍,坐卧不能,次晨求他医诊治,用瓜蒌薤白半夏汤,服后无效,又请我开方处治。脉证合参,此为典型的“肝木乘脾土”病例。治宜健脾补虚,缓急止痛。方用“小建中汤”,白芍五钱、桂枝三钱、炙草钱半、饴糖一两,煎服。一剂痛止,屈伸自如,次日,仍用原方,加姜、枣服之,痊愈。

7.腹胀贺某,经商,饱经风霜,以致腹胀、发呕,胃病丛生,多方调治,均属无效。观此病证,寒湿先中于肾,伤于肝,传于脾。用平胃汤加温中除湿之药,即:苍术、吴茱萸、厚朴、陈皮、六曲各钱半,法夏三钱,紫苏、砂仁、肉桂、炙甘草各一钱,广木香八分,生姜引,连服三剂而愈。服至两剂,大便连泻两三次,均系积久宿食等物。

8.便秘郭某,年五十余,素患痰疾,甚重,忽数日不大便,服通便之药无效。证因肠燥痰结为患,急用蜂蜜一两、香油五钱,调匀,瓜蒌仁钱半,煎水冲服,次日方下酵粪数枚而愈。

9.湿热痢颜某,男,40岁,安徽人,1935年夏因事来榆,以大便粘腻如血,多年不愈,而登门求治。患者素嗜烟、酒,大便日三四次,质粘腻,色如败酱,有时似血,腹不痛,肛不坠,饮食如常。六年来,历经数省,易医二十多人,服药三百余剂,病况依然如故。小便时而混浊,舌苔灰黄厚腻,晨起口中气浊,脉象沉而小弱,此乃湿热内盛,蕴蓄肠中所致。体丰之人,本就湿盛,酒又是滋湿酿热之物,况嗜酒必嗜甘腻炙之物,则湿热内聚,浊滞酝酿,肠道失司,沤腐色变,宜其排出粘如败浆,舌脉之象,也是可凭之征。索阅前方,无不是治血止痢之品,其中一方,用药达二十六味之多,止血之品,几乎搜罗无遗。孰知病本湿热,竟治以止血、止痢,无怪其数年不愈也。当以渗湿清热,兼及调气为法。处方:茯苓、猪苓、泽泻、白术各三钱,黄芩、滑石、山楂炭各三钱,防风钱半,木香五分,水煎,日服一剂,连服三天。三剂后复诊,据患者说“初持方配药时,因药价无几,意难取效,遂以试看态度,买药煎服,不期竟获意外好转。现在粪便色转黄,便次也减少”,复以原方,继进三剂而愈。此病本非重证,但因辨治不准确,遂缠绵六年之久,耗资千余元,未能获效。今用药仅六剂,费钱元余,而竟霍然,可见辨证求因、审因论治的重要性。古谓“见血勿止血”,意即在此矣!

10.便血刘某,男,24岁,以卖瓜果为业,因贪食伤脾而便血,状如羊血、西瓜水样等,先便后血,胃纳虽如常人,但随食随便,百般调治苦无见效。现综合舌、脉征象,辨证为冷食伤脾,中虚失统之便血。法以温中健脾为主,方用“附子理中汤”,加灶心土一两,吴萸、肉桂各钱半,党参代水煎,或候冷服,连服四剂痊愈。

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