第1卷 (10)
白术15g苡仁15g甘草6g
六诊：服后腿痛减，浮肿未全消，继以苓桂术甘汤加附片，及四逆汤加苓、术调理而愈。
〔辨析评述〕
1.初起恶寒发热，想必有表证存在，因此服发汗药。药后热势不退，必因解表方药未合证情，或病重药轻，或辨证有误，暑季外感多挟湿，若只发汗不化湿，热因湿留，可能会出现此情。某医又断为暑热，以栀子、滑石、芩、连苦寒清热，冰伏其邪，邪郁少阳则出现寒热如疟。苦寒伤脾阳，益增其湿，则呈四肢酸软，手足厥冷，神呆、不眠等症，医用附子、干姜、参、芪益气回阳，致湿蒙清窍而现神昏、谵语、发痉。于是又杂投养阴、清热、益气、健脾、宽胸化痰、开窍等药，经此一系列误治，苦寒养阴药石杂投，病程迁延半月，元气大衰，阳损寒湿愈加不化。寒湿蕴阻中焦，胃失和降，则呕逆不止。寒湿内蕴中焦，清阳之气难升，浊阴之气不降，故头目眩晕，湿浊蒙闭清窍而现心神恍惚，清阳之气不能布流四肢，脾阳欲绝，手足厥冷至膝。虽曾用“益气回阳”，但因湿无去路，愈益气则湿愈壅，故而上冒清窍。脾为后天之本、气血化生之源，脾气一衰，气血不能上荣于面，面容惨淡，精血不能上注于目，双目无神。舌心黑而干，证似“热极似水”，然综观全症，一派阳衰阴寒盛之象，参照脉象沉细而微，绝无“热极”之象，故属元阳大衰、寒湿不运、津不上承表现。
2.救治之法是：观呕逆不止，神气困顿，此为胃气欲绝。先后天本属一气，胃气一绝，肾气必败越，急以理中汤加味立法，干姜、白术温中阳化寒湿，条参、甘草缓急续绝建立中气，四者配合，刚柔相济。加丁香、桂子、柿蒂、半夏温中化湿浊而降逆，茯苓健脾渗湿，砂仁芳香理气化浊，诸药与理中汤配伍，祛痰湿，化寒浊，降逆气而不耗气、不滞气，绝无壅滞湿邪之弊，药后呕逆全止，胃气脱绝之势得以挽回。
3.二诊时表现为胃浊未化之象，于前方基础上加附片，先后天同治，“益火之源以消阴翳”，药后湿去阳回，形神转佳。但现胸中懊、牙痛腮肿，宗枳实栀子豉汤意去烦，加参顾护元气，药后烦去，腮肿未消，兼见牙微痛。戴氏认证明确，判为阴火浮越，再以姜、桂、苓、夏，1剂收功。前症除，一波又起，两腿疼痛且浮肿，苔白腻，立辨为散寒降逆致寒趋于下，总由寒湿未尽，阳不宣达所致，遂以麻黄加术汤合麻杏苡甘汤，令蕴积之寒湿由尿、汗两解，继以苓桂术甘加附子，及四逆汤加苓、术善后调理获愈。
〔体会〕
此仅虚体外感兼湿区区小病，医者解表不求辨证，常规发汗，热不退，又苦寒冰伏，中阳一衰，证情陡变，酿成脾胃脱绝危证。幸遇戴氏慧眼明辨，挽狂澜于既倒。
戴氏挽治，抓住阳虚乃病之本，寒湿乃病之标，无论阴邪上越为牙痛腮肿，或下降为腿肿痹痛，皆未能迷惑其“治病必求其本”之原则，始终从扶阳气、祛寒湿出发，步步为营而收全功。
表证杂治如此情形者临床颇不鲜见，屡见表证发热径用“柴胡注射液”，热不退又投“板蓝根冲剂”，或用“清开灵注射液”此在卫之证不用表解，径引入少阳。又不解，又引入营分，终引至血分，以致外感轻症酿成营血重症，不乏其例。闻者可不足戒乎！
40.中气暴脱寒热似疟
戴丽三
〔案例〕《戴丽三医疗经验选》［18］
许某某。男，20岁。1951年1月初发病，每日午后恶寒发热，继即大汗如洗。汗后热退，至次日午后又复发作。病程持续已达20余日之久，曾用西药奎宁等类作抗疟治疗，见效不大。改请某中医用小柴胡汤仍然无效，而症象如故，体力渐难支持，由其父扶持来就诊。细审此症，面色青暗，两眼无神而呆视，语音低微，少气懒言，脉来沉细，重按无根，舌苔滑润质淡。其父代诉云：“发病时，恶寒则冷如冰雪，发热则如抱炉火。”据其脉症，每日午后寒热，状似疟疾，但热后汗出淋漓如洗，显系中阳不能内守，元气外越，此乃辨证之关键所在。再由患者面色、眼神、舌色等综合观察，已现一派体功不足之虚象，用药不可再事发散。急应扶其中阳，收纳元气，不使外越，或可取效。法当先用理中汤加味。处方：
潞党参10g白术15g干姜15g
炙甘草6g砂仁6g法夏9g
茯苓15g
理中汤，本为中焦虚寒而立。党参补气养液而益脾，白术健脾燥湿，干姜温中散寒，炙草甘温，配参、术则补中益气，配干姜则辛甘化阳，阳气化行，何患寒邪不散！四味组合，功能扶中阳、固元气、健脾胃、除虚寒。加砂仁纳气归肾，茯苓燥湿健脾，法夏温健脾胃、降逆止呕。如此加减，使脾胃阳气得复，诸证自可随之而解。
次日复诊：自诉服前方后，寒热大减，汗液渐收。脉搏、呼吸、眼神均见好转之象。法当继续扶正祛邪，踵原方加附子温肾扶阳，以固命门。处方：
附片10g潞党参15g白术15g
干姜30g炙甘草6g砂仁6g
法夏9g茯苓15g
此方之用，本王冰所谓“益火之源，以消阴翳”的原理，加附子温扶先天之阳。先天阳旺，则中焦之阳得复而寒邪自除，脾肾阳旺则阴邪消散。清代医家郑钦安说：“阳旺始能镇纳群阴，阴气始得下降，阳气始得潜藏，乃不外亡。”
三日复诊：寒热全退，汗出全止，脉象已由沉细无根转为和缓，病势大有好转。乃着重培土建中，中气健运，可望巩固。处以黄芪建中汤加味调治：
北口芪15g炒杭芍13g桂枝9g
烧饴糖30g法半夏9g茯苓15g
炙甘草6g烧生姜3片大枣3个
淮山药15g北五味10g
嘱服3剂后，病渐痊愈。
〔辨析评述〕
每日午后，寒热必作，病程已达2旬，西医疑为疟疾，某中医误为少阳证，叠用小柴胡汤。柴胡之升，致气机外越，黄芩之清，致中阳不守，故汗出淋漓而热不退。
戴氏细查此案，纯属一派虚象，绝无少阳半表半里之证，而用理中、乃至附子理中汤加味，甘温益气扶阳取效。
〔体会〕
此案寒热交作之情甚为少见，“恶寒则冷如冰雪，发热则如抱炉火”，一般气虚阳浮者之寒热绝少有如此表现，此大汗淋漓、中气暴脱之重症，不可轻看。
辨此重证，察舌质之淡、苔滑而润，尝觉凭脉之沉细、重按无根，来得更为可靠。临症足资借鉴。
41.百合病
赵锡武
〔案例〕《赵锡武医疗经验》［27］
李某某，女。来诊时步履艰难，必以他人背负，自述胸痛、胸闷、心悸、气短、头晕，乃按胸痹治之，投以栝蒌薤白半夏汤之类，久治不效。
细审之，该患者每于发病时，除上述症外，尚喜悲、欲哭、嗳气、善太息，便于前方合以百合、地黄、旋覆花、代赭石之类治之，药后其证渐消。
〔辨析评述〕
1.胸痛、胸闷，按“胸痹”投栝蒌薤白半夏汤温心阳、化寒痰似乎不谬，可久治无效。观其症，有心悸、气短、头晕等心肺气虚证候，甚至虚弱至不能行走，每行必他人背负，可知心肺气虚之极，非单纯寒痰痹阻胸阳。又细审症情，该病呈发作性，患者每于发病时尚有喜悲、欲哭之肺气郁症和嗳气、善太息等气机上逆症，综观全案，显系虚实夹杂证候。虚为心肺气虚，实为气逆、痰郁交杂。以疾病名称而论，病非单纯胸痹，同时兼患百合病。故以百合补心肺气，旋覆、代赭降逆气，半夏、瓜蒌化痰浊、开胸痹，因气郁多化热，所以用地黄滋阴除热，又痰为阴邪，其性寒凝，故用薤白振胸阳，以利痰浊温化，药合证情，因见全功。
2.《金匮要略》论百合病云：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也”。说明病在心、肺，心主血脉，肺主一身之气，所以百合病又是一个全身性的疾病。至于临床表现“意欲食，复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不欲闻食臭时，如寒无寒，如热无热……如有神灵者”，说明本病伴见精神神志症状。此外，或兼见“口苦小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利……其脉微数”等，故知有邪热存在。以其得之于伤寒热病后，故知为心肺气虚，以其有精神神志症状和邪热表现，故知为实。百合病为虚实夹杂病。
3.《金匮要略》所示病例为心肺气虚，有神志症状，兼见口苦、小便赤、脉微数等热象，此为“见于阳(病)”，这是发于伤寒热病后的百合病。但百合病绝非兼见“热邪”的一种类型，从《金匮要略》论述本病的治则时说：“百合病，见于阴者，以阳法救之，见于阳者，以阴法救之”。表现有热邪而用阴法治之者，书中介绍了百合知母汤、滑石代赭汤、百合鸡子黄汤、百合滑石散等治法，而对百合病表现为寒象而用扶阳法治疗的，只提出了“见于阴者，以阳法救之”的原则，未示方药，本案可谓范例之一。
〔体会〕
本案所见为心肺气虚，兼见气逆、痰郁之实邪的百合病。虽临床表现与《金匮要略》所示案例相异，但病机相似。
凡临床见心肺气虚，又兼见神志异常症状表现者，可试按百合病辨治。治疗时，可根据其所兼实邪属寒属热的性质，具体贯彻“见于阴者，以阳法救之，见于阳者，以阴法救之”的原则。
42.顿咳
赵心波
〔案例〕《赵心波儿科临床经验选编·百日咳》［28］
侯男，7岁，病历号：35007。
月余阵咳频作，连声不止，剧则鼻衄，眼睑浮肿，呕吐痰涎和食物，曾于当地就医数次未见轻减，小便短黄。诊断：顿咳(百日咳)。辨证：舌苔薄黄，脉滑，为肺气上逆，清肃失职之顿咳。立法：清金宁嗽。方药：
制麻黄3g杏仁6g甘草5g
生石膏13g牛蒡子10g黄芩6g
制杷叶10g浙贝6g百部10g
米壳2.4g炙葶苈10g茅根10g
竹茹10g
治疗经过：
连进两剂，收效不著，阵咳如前，仍有衄血面目浮肿，乃改用宁嗽疏络利窍之剂。
旋覆花10g炒杏仁5g橘络6g
细生地10g桃仁6g瓜蒌仁6g
杷叶10g丹皮6g黄芩6g
焦麦芽6g焦军3g
药服两剂，阵咳减半，每夜由七八次减到三四次。且每顿阵咳显著减轻，舌苔白黄，脉象沉数。原方去焦军，又进2剂，仅余轻咳，余症大瘥，继予清金宁嗽，降气化痰善后调治。
芦根15g橘红5g清半夏5g
葶苈子10g川贝母5g鸭梨1枚（去核枚）
3剂。
〔辨析评述〕
1.顿咳既久，邪热恋肺，化燥伤阴动血，故见鼻衄、溲黄、苔黄、脉滑等热燥之象。证非表寒入里化热，麻杏石甘用之无据，投之，麻黄辛温反有助热增燥耗阴之弊，又兼米壳温而收敛，皆与病情不利。故服后阵咳如前、衄血如故。
二诊时，去麻黄、米壳、石膏、牛蒡，改用杷叶、覆花、橘络清燥润肺，少加焦军导滞清肠，和谐肺胃，连进二剂，咳减衄止，终以养阴宁金定嗽，善后调治而愈。
2.面目浮肿系顿咳不止、肺失通调所致，其症结在于肺，顿咳除则不治肿而肿自消。若于方中再顾利水消肿，反成画蛇添足。
〔体会〕
1.百日咳病最为难医，咳声频作，连声不止，最易伤及肺阴而化燥。《幼科证治准绳》云：“火乘肺者，咳嗽上壅，涕唾出血”。其治不可苦寒清热，更忌辛温杂投，惟以养阴润燥方合病情。
2.小儿顿咳多实少虚，切忌米壳之类收敛止咳之品。误用之，多变生莫测。本例幸仅投二剂，即改弦更张，如继投之必生它变。
43.肾 虚 咳 嗽
朱卓夫
〔案例〕《湖南省老中医医案选·朱卓夫医案》［12］
刘某，年60余。患咳嗽气喘痰涌，日夜不能安卧已逾半年，每逢冬季更甚。一日就诊，阅前医所处之方，咸用苏子降气、小青龙及温肺饮之类，据称经常服之无效。疏六君子及真武加姜、细、味亦不应。余思，以脉之虚弱，形容白而瘦，乃系阴虚水泛为痰，由于冲气上逆所致。遂处以金水六君煎加姜、细、味与之。
熟地24g当归15g茯苓15g
法夏12g广陈皮6g炙甘草6g
干姜6g细辛3g五味子6g
服数剂后，竟获渐愈。自后旧病辄发，非用此方不能奏效。乃知有是病，必用是药。
〔辨析评述〕
咳喘痰涌，夜难平卧，逢冬尤甚，似属肺不降气，但服苏子降气、小青龙、温肺饮之属无效。按脾虚土不生金治疗，投六君子，按肾阳虚衰，水邪上凌射肺，投真武加姜、辛、味，亦不应。朱氏认为，既非寒痰饮邪阻肺之实咳实喘，亦非脾、肾不足之虚咳虚喘，依据患者形体瘦、脉虚，认为属高年肾阴亏虚之体，其咳喘夜不能卧为冲气上逆，逢冬加重为内伏痰饮，属虚实夹杂证，遂处以熟地、当归滋肾阴降冲气，二陈温化寒痰，姜、辛、味祛寒饮降肺气，渐而取效，终告痊愈。
〔体会〕
肾阳虚，肾水上泛成疾者，投真武加姜、辛、味必效。本证系肾阳虚肾水上泛成痰，故前曾投真武加姜、辛、味不效，而改补肾阳为补肾阴(熟地、当归)，一投便中。肾之虚证，一阴一阳之差，疗效迥别。肾阴亏虚肾水上泛成痰之症，多见于年迈阴亏之体、湿痰内盛者。其特点是阴虚兼饮，治疗上滋阴可能助饮，涤饮可能耗阴，治则颇费心思。金水六君煎既滋阴又化饮，相辅相成，组方寓意颇深，临床善驭者，治多应验。
44.悬饮
曹颖甫
〔案例〕《经方实验录》［29］
