第1卷 (15)
初诊(1965年7月30日)：素有胃下垂及胃出血病史。近2个多月来，小便量多，呈鲜红或玫瑰色，且有浑浊沉淀。食欲减少，胃脘觉冷，用热水袋外熨则舒。有时肋下掣痛牵引腰部，抑或气滞不适。大便正常。脉左弦右细弦、两尺乏力，舌质淡边红，舌苔中腻根垢带糙，形瘦面苍，神疲乏力。久病之质，本元亏损、脾阳虚弱，兼有湿热，致清浊不分，而成尿血。先拟益气悦脾，佐以分清化浊。
炒党参9g土炒于术6g炙黄芪9g
淮山药12g炒白芍4.5g扁豆衣9g
白茯苓9g建泽泻9g陈广皮4.5g
生熟苡仁各9g采芸曲9g（包煎）
萆薢分清丸9克(包煎)
4剂。
二诊(8月3日)：药后尚能适应病机，尿血渐见减少，左肋下隐痛略减，原方继服6剂。
三诊(8月11日)：尿血止而复来，色淡红，脘腹觉冷，左肋下及腰部酸痛依然。脉细弱重按弦劲，舌苔中腻未化。乃脾肾阳气未复，药力一时难逮。治宗原法踵进。上方加菟丝子9g(盐水炒)，14剂。
四诊(8月25日)：腰部冷痛已减，胃纳稍增，午前尿色较淡而清，午后尿色红而浑，胃脘冷感如故。脉来较前有神，舌苔中腻。再予上方去菟丝子、采云曲，加炒丹皮4.5g，霞天曲9g（包煎)，7剂。
五诊(9月1日)：迭进益气和中分清之剂。中州脾气虽有转机，而阴霾之气未退，至夜半或黎明时则感脘腹欠温，随之小便出血较多，且有浑浊沉淀。脉细弦，舌苔薄腻。再循前法增损。
潞党参9g炙黄芪9g土炒于术6g
白茯苓9g软柴胡3g建泽泻9g
生白芍4.5g与淡吴萸1.5g（同炒）扁豆衣12g
广陈皮4.5g生熟苡仁各9g炒丹皮4.5g
淮山药12g霞天曲9g(包煎)
萆薢分清丸9克(包煎)
6剂。
此方服1剂后，自觉胃脘有灼热感，小便出血增多，即减去吴茱萸，续服5剂，脘部无不适，纳食馨香，尿血亦少，脉转细缓，舌苔薄腻渐化。
六诊、七诊(9月15、29日)：2周来尿血已止，小便呈橙黄色，饮食渐增，惟腰间尚有冷感。脉细缓，舌苔淡薄。脾阳虽转，而肾气未充。上方去萆薢分清丸，加补骨脂6g(盐水炒)，14剂。
八诊(10月6日)：1个多月来，尿血止后未复发，精力日渐充沛，面色转润，予前方去柴胡、补骨脂，加黄精9g，甘杞子4.5g，30剂。
九诊(11月11日)：嗣后体质渐复，症情亦趋稳定。拟益气扶正培本而为长期调理。
生黄芪9g孩儿参6g焦于术6g
淮山药9g制黄精9g元米炒麦冬6g
熟女贞9g生白芍4.5g炙甘草2.5g
大红枣5枚
〔辨析评述〕
1.辨证：尿血而兼脘冷喜熨、神疲乏力、溺血色淡红、舌质淡，且素有胃下垂史，此中气下陷，气不摄血而致尿血可知。又脉两尺乏力、小便量多、腰部酸痛有冷感、夜半或黎明时感脘腹欠温，此肾阳虚衰之体，脾虚及肾之征。然又见舌苔中腻根垢带糙、午后尿色浑浊，膀胱湿热有据。综观之，脾虚气陷、肾阳虚衰为本，膀胱湿热为标。此尿血一病既见脾气虚陷不能统摄血液，又有肾阳虚、阳虚血寒、血寒血不归经，也有膀胱湿热内蕴，迫血妄行，虚实兼见，寒热错杂。
2.治疗：①初诊、二诊时，用参苓白术散加益气悦脾，以萆薢分清丸分清化浊，尿血虽减未止，因肾虚未顾，故止而复来。②四诊发现夜半或黎明时脘腹欠温，随之小便出血增多。以其见脘腹冷，误认为系胃中寒，而加吴萸温中散寒，药后胃脘出现灼热感，小便出血更增多，说明此脘腹欠温非属胃寒，且“欠温”发作之时恰值肾之“主时”，属脾肾阳衰所致无疑，理应温暖肾元，非热燥之性的吴萸所宜，用之不仅变生脘部灼热感，反而中耗脾气，下助湿热，故尿血无减有增。
③八诊时，加补骨脂、甘杞子补肾，分明补肾施之过迟(注：尽管三诊曾用菟丝子9克×14剂，四诊时又去之)，补肾之药物选择亦不甚妥当，以致疗程拖至2个月有余。如能及早脾肾双补，疗效可以早见，疗程可以缩短。其补肾所选之药，似择肉苁蓉必较菟丝、枸杞、补骨脂所用为佳，以其补肾之中寓以止血之功故尔。此外，补肾之法亦当细究，肾阳虚固然应当补阳，但不可纯用阳药，应于阴中求阳。本案虽补肾阳药用之不多，但亦应配以补肾阴之品为妙。九诊收功长期调理之方已用女贞、黄精，实属调整纯用补阳而呈现的阳亢之象，如能当初恰当运用“阴中求阳”之法，何须善后纠弊之虞。④本案之脾气虚而下陷非同一般之脾气不足证候，投参苓白术散加味或归脾汤补益脾气虽可益气摄血，然举陷之力不足，虽曾用软柴胡升阳，但不及升麻举陷止血之功卓著，亦算美中不足之处。
〔体会〕
1.此案中见脾气虚陷，下见肾阳虚衰、膀胱湿热，证情纷杂，标本俱急。医者偏治脾虚兼顾湿热，忽视了升陷、补肾。由于命门之火未补，火不能生脾土，因之拖延了痊愈之期，然终能识误转入补肾，亦不失为名医认证的确之誉。
2分消膀胱湿热所用萆薢分清丸一方最有卓见，恰合证情。其旨重在分清，令湿热从分消而去。因方中有乌药、益智仁等温阳助膀胱气化之品，故湿热去而不损阳。若遣清热之品，虽可祛膀胱之热，但损阳反增肾阳虚衰之势。
62.尿血
章次公
〔案例〕《章次公医案·血证》［43］
郭某，男。
溲血有虚实之分，先血后溲而痛者属实，先溲后血而不痛者属虚。实证多半在尿道、膀胱，虚证则多在肾。细考此证之经过，其病在肾，虽痛亦虚。
炮附块5g阿胶珠15g升麻6g
五味6g川断12g熟地15g
仙鹤草18g粟壳6g杜仲9g
桑寄生12g当归9g
二诊：去附块。
三诊：前方用附，溲血不减，去附则其效大见。
阿胶15g升麻5g川断12g
小蓟15g熟地15g仙鹤草6g
桑寄生12g旱莲草12g
四诊：无意中去归，小溲之痛与血量皆减，可见走窜温行之品，皆不相宜，仿古人肾不能摄纳论治。
阿胶9g五味子9g杜仲9g
桑寄生12g金樱子9g生熟地各12g
菟丝子9g破故纸9g旱莲草12g
御米壳9g
〔辨析评述〕
1.溲血一病首见《素问·四时刺逆从论》和《灵枢·热病》，《素问·气厥论》中又称“溺血”，《金匮要略·五藏风寒》篇称“尿血”。尿中带血，尿时无痛感或有微痛感的属尿血范畴；尿时有剧痛感甚至牵引少腹作痛者称血淋。本案既称“溲血”，又云“小溲之痛”，其痛甚微可知。
2.溲血之病位历来多有争议。明代《景岳全书·溺血》说：“血出精道痛者，是即血淋之属”，清代《医宗金鉴·杂病心法要诀》却云：“精窍溺血膀胱淋”，其“注”中曰：“溺血从精窍而出，淋血从膀胱而出”，近代《医学衷中参西录·理血汤》条中云：“溺血之证，不觉疼痛，其证多出溺道，间有出自精道者。大抵心热移于小肠，则出自溺道。肝移热于血室，则出自精道”；本案又云：“溲血有虚实之分，先血后溲而痛者属实，先溲后血而不痛者属虚”，提出：“实证多半在尿道、膀胱，虚证则多在肾”等。这种关于尿血来自“精窍”还是来自“膀胱”等提法应从临床实际出发，笔者以为当重视病因，《医学衷中参西录》颇有见地，不可拘于定位之说。
3.章氏以尿血有痛无痛分辨虚实，此论不甚全面，余临床所见尿血而痛，其病位并非皆在尿道、膀胱，尿血而痛，其证绝非“实证”仅有，虚证亦有尿痛，所当辨别者是；尿前痛、尿时痛属实证者多，尿后痛(空痛)属虚证者多，这倒是应当注意的。
4.观其案云：“病在肾”，一诊方中遣用附子，想必有肾阳虚之证。然投温阳摄血，溲血不减；二诊去附子，则其效大见；三诊时，无意中去归，小溲之痛与血量皆减，察其取效之方，仿古人肾不能摄纳论治，以熟地、阿胶育肾阴，予菟丝子、破故纸助肾阳，以方测证，此为肾之阴阳两虚证无疑。故投大力温阳之附子有助虚火动血之弊，易为菟丝子、破故纸小温其阳，配以育阴之熟地、阿胶，加之生地、小蓟清热凉血止血，共奏阴平阳秘、血循常道而不溢出之功。
章氏治肾阳虚摄纳无权、血寒不得归经之尿血喜用附子、当归，以附子温阳摄血、驱寒散凝，辅以当归行血和血，则血止无留瘀之后患，然用于阴阳两虚证反有温行走窜动血之虞。
〔体会〕
肾阴阳两虚证尿血，温阳勿用大热，补阴不用苦寒。诚有阳虚并无血寒，切忌行血祛瘀之品。
63.便血
冉雪峰
〔案例〕《冉雪峰医案》［44］
