(2)药粉方： (6)
孟姓，女，17岁，于1953年6月22日就诊。经闭2个月，腹胀如箕，跳痛，得之生气饮水即眠，脉沉涩。处方：桃仁、丹皮、赤芍、乌药、元胡、甘草、当归、川芎、五灵脂、红花、枳壳、香附、川牛膝、三棱、莪术，水煎服。服药后效果不显，乃加入水蛭、土虫、赤木、生地、木香、榔片、柴胡、川军、厚朴等服之，服4剂后，未见功效，病仍如前，乃改用：
枳实党参白术
云苓甘草麦芽
清夏神曲厚朴
干姜川连榔片
木香木通
水煎服，守服15剂后，腹部已不跳痛，胀满已消且平坦柔软，一如平人，惟经血半年未见，小腹有时刺痛，乃以：
当归生地桃仁
红花甘草枳壳
赤芍柴胡川芎
桔梗川牛膝元胡
灵脂
守服数剂，治疗3月，后来云，已按月行经，诸症痊愈。
〔辨析评述〕
是症得之于生气后饮水而眠，兼见腹痛肿硬、大如箕鼓，脉见沉涩。怒则气结，饮水后立即入睡，是谓水气血互结。气为血之帅，血为气之守，气行则血行，气结则血结，此乃因气而致经闭，脉沉而涩，似属瘀血，故首以瘀血论治，投膈下逐瘀汤加入破血攻坚、通经理气之药，可是效果不彰。
经细为辨析：病起气怒，怒气伤肝，肝失疏泄之职，复加饮水后入睡。肝失疏泄则脾运困顿，设若停水必腹大、有水波动，可无腹水征，但见“腹胀如箕”，知为虚气而痞，当责之中焦脾气之虚。至于腹部跳痛，粗看亦极似血瘀，实为肝失疏泄，气机不畅，因之“痛”与“胀”并见，尤“胀”重于“痛”。因此诊为脾虚气滞，立扶脾消胀之法，以枳实消痞汤为基础，加以通经行气之品，药后疗效果显。
《丹溪手镜·经水篇》云：“血为气引而行，血未来而先有病，皆气之患也。血来而后有病者，皆血之虚也，有血之热者”。又云：“闭而不行，乃虚而热”。此案血来而后有病，此“血”之虚，源于脾之虚，系“木妄破土，肾气无以成”(《傅青主女科·年未老经水断》)所致。其症腹胀，虚气作痞，为主要临床表现，故投破瘀通经之剂无功，而用扶脾消胀之剂，则腹满消、腹平柔、跳痛除，一如平人。脾虚既复，理应经血按时而行，可反见小腹刺痛，结合脉见涩象、闭经已近半载等情况分析，遂用血府逐瘀汤加元胡、灵脂，守服数剂，月经复行，得全功。
〔体会〕
此案闭经2个月时，脉即沉涩，初作瘀血攻之不应，而经补脾之后，再予攻瘀而收功。可见涩脉不独主血瘀，一般而言，气滞、伤精、血少、挟痰、挟瘀等脉皆可见涩象，当以脉之有力无力分虚实。本案就整个病程演变而说，先见水气血互结→困脾→脾气虚衰气虚加气滞→血瘀：化瘀通络为后→腹痞胀如箕：扶脾消胀为先。
治分先后是建立在对病因病机正确分析的基础之上。本案经历了先化瘀不应，改为扶脾取效，说明治病必区分标本先后，施治必根据轻重缓急，如不分标本缓急，纵有仙药，亦难奏功。
此因病而致经闭，非经闭后而致病，故当先治病，后通经。此亦属标本区分之重要根据。
90.误 补 经 闭
李健颐
〔案例〕《临证医案笔记》［61］
平谭务里乡，高书香之女，年方及笄，本年春间，月经初行，其母为女儿体弱，天癸初至，应宜热补，与糟炸羊肉，烧炙鸡肉等物，食后月经停闭，5个月不来，女母又疑血虚，与热补药丸，半年后，发现两脚浮肿，夜不成寐，初延陈医作水肿治，投五皮饮，五苓散加桂附，服三四剂，脚肿更甚，口渴身热，饮食不纳，肌肉衰瘠，来延余诊，脉浮大而濡，两寸独甚，断系血海伏热，热闭血枯，冲脉不盛，任脉不通，复以误服热补，助纣为虐，以致阴液亏损，虚火上炎，处以清热育阴之法：
人参麦冬五味子
桑白皮地骨皮龟板
淡菜西木耳怀牛膝
进2剂，热渴均减，但以该女已许陈家，陈某信仰詹医，再三推荐，女父认为前药有效，更换他医，万一意见不符，难免误治，踌躇未决，陈坚促之，不得已从请詹某，断为龙火上腾，用大剂桂附八味丸加炮姜、归、芪、参、茸、术、芍等味。引火归源之法，服2剂浮肿尽消，病家亦称羡詹某之善诊也，余闻之心甚诧异，因思断病最难，诚詹某有独得之神见也。越数日，高某欻来扣扉，蹙额憔悴，忧容不展，遂曰：吾女初服詹某药善效，后即鼻衄如涌，偏服止血药无效，现在气息奄奄，请先生速临救治。见病者面呈苍白，精神萎靡，脉濡而芤，重按带散，急与原方加结洋参、石膏、知母，连服4剂，热渴皆平，鼻衄亦止。更以四物汤加桃仁、红花、鳖甲、柴胡、淡菜、海参，调治月余，月经通调，恢复正常。按此病初因热补而起，嗣以热药而肿消，后以热补药而病变，然病理变化极其玄妙，诚医者审证用药之尤难也。
〔辨析评述〕
室女天癸初行，母为女儿体弱，自行食疗热补，致胃火内生消烁阴血，血涸经闭。母疑为血虚有寒，又与热补丸药治之，遂经闭益固，且生两足浮肿，核之《金匮》，此为血分。治当清热化瘀通经，经行肿自除。但陈医不察肿因，投五皮、五苓加桂附，肿势毫未动摇。李氏以其因食疗鸡羊助热之物，复用热药之病源，临床更见口渴身热，肌肉衰瘠，脉浮大两寸独甚，断为热伏血海，热闭血枯，血海热涸则经闭，治以清热育阴，用桑皮、地骨清热除虚火，龟板潜阳，麦冬养胃阴，淡菜、木耳、牛膝活血通经。药进2剂，热渴皆减。后经陈医误投桂附参茸等温补，助热迫血而现鼻衄，李氏再次挽治，仍以原方加石膏、知母大清阳明以平胃火，鼻衄止后，更以桃红四物加味，化瘀通经而月事通调。
〔体会〕
1.《金匮》云：“经水不通，经为血，血不利则为水，名曰血分。”《金匮》之血分为下焦虚寒所致，本案之经闭后出现水肿，亦称“血分”，此为胃火消烁阴血，血枯经闭。治疗，前者温经活血化瘀，本案当清胃火、养血活血化瘀。冲任隶属阳明，阳明胃火得清，冲任流通，经血渐盈，月事则应时而通。
2.室女年幼气血未充，有经来数月复又不来者，若无他症所苦，则不得谓之灾疾。正如《产宝百问》所说：“室女及笄，而天癸不至，饮食如常者，只是气血未充，往往有之，必服药疗其杂病，时至，经自流通。”
91.产 后 发 热
戴丽三
〔案例〕《戴丽三医疗经验选》［18］
孟某某，女，37岁，体质素健。于1949年春分娩后，高热持续不退，曾医曾用养肝补血药多剂，热势依然。延至月余，热势更张，时有神昏、谵语，病情危殆，求余诊治。症见：脉洪大，重按有力，舌苔白燥，面垢自汗，烦渴饮冷，手足不时厥冷，面部微浮，四肢轻度肿胀。细询病情，始知病由外感失治，又加滋补所致。脉症合参，病属燥热伤阴，肺胃火郁而发热，乃里热亢盛之征。然病在产后，极易与“血虚发热”相混淆。若辨认不清，毫厘之差，即千里之谬，生死立见于反掌之间，自应明辨慎思，方不致误。血虚发热，有时证似白虎，亦有发热面赤，烦渴、汗出等症。
但脉象多见细数，而少洪大，舌质多淡白。虽有自汗、烦渴，但不引饮。患者倘系血虚发热，则前所用养肝补血之剂，理应见效。今不效者，足证发热并非里虚。今白虎确证已具，自当以甘寒退热之白虎汤施治。但古人有“石膏为产后禁忌”之说。且产后三大症，以麻仁丸治便秘，小柴胡汤治郁冒，竹叶汤治风痉。并无白虎汤为治之设。经反复思索，并忆及徐灵胎用石膏治愈西漾陆炳若夫人产后风热之例，结合本症病情，若因循再用补益，而不速投甘寒退热之剂，则阳明独盛，不免导致阳盛阴亡之虞。患者虽在产后，但脉证俱实。遵仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的启示，决定用张锡纯白虎加人参，以山药代粳米汤。处方：
生石膏15g（捣碎先煎）潞党参15g炒知母9g
生甘草6g淮山药15g
方中以白虎汤泻热降火，加党参益气生津。用山药代粳米者，张锡纯谓：“盖粳米不过调和胃气，而山药兼能固摄下焦元气。使元气素虚者不致因服石膏、知母而作泻。且山药多含有蛋白质，最善滋阴。白虎汤得此，既祛实火又清虚热，内伤外感，须臾同愈。愚用此方救人多矣。”
是方服1剂后，症减其半，神识转清，再服1剂诸症若失。
古之产后三症三方不能尽其病之变。总之，治病不能墨守成规，必须根据客观实际仔细辨证，灵活处理，方可应万变而不穷。前人虽有许多经验记录值得取法，但必须通过自己进一步的实践而加以检验，才可得出正确结论，用以指导临床。
〔辨析评述〕
病起外感失治，囿于“产后百脉空虚”之说，误用滋补之剂，表邪闭郁，高热持续不退。延至3旬而出现手足厥冷，神昏谵语，脉洪大、重按有力，多汗，烦渴饮冷等，一派外假寒里真热之“热厥”证候。若以手足厥逆误辨为少阴病而投四逆辈，则生死立见于反掌之间。其里真热，以之神识、脉象、汗出等情况极似阳明里实，但尚未出现痞满燥坚实等情，故仍属阳明经热，因投以白虎加人参汤，果一剂知，二剂平。
〔体会〕
1.丹溪云：产后当大补气血，即有杂症以末治之。一切病多是血虚，皆不可发表。景岳则云：产后既有表邪，不得不解。本案病初，治者拘于“主虚勿表”之说，养虎为患。戴氏从临床实际出发，寻源探本，非同俗手漫谓补虚，于外因之端，审变达权，如非诊历多、胸具灵机者，难臻此境。
2.俗传有“石膏为产后禁忌”之说。戴氏审定，白虎证在，即施白虎证方，且仿张锡纯意，以山药代粳米，顾及到产后下元之虚，此又法中之法。
余曾治一本院护士，产后牙龈肿痛，口腔溃疡，即以清胃散中重用生石膏五七剂取效，故深信产后不必有禁石膏之说。有是证，即用是方，便是了。
92.产后感冒风寒
沈绍九
〔案例〕《沈绍九医话·妇科》［24］
杨某，年20余岁，产后感冒风寒，面色晦滞，肢体强硬，转侧困难，寒热往来，日发数次，舌质淡，胖大，白苔满布，润滑，两脉缓大无神。前医投以小柴胡汤无效。此产后营卫虚，风寒湿邪侵入为患，而寒湿较重，非少阳病也。药宜温通。兼养气血。处方：
黄芪15g苍术9g桂枝9g
蔻壳9g防风9g茯苓9g
秦当归9g川芎4.5g狗脊24g
秦艽9g姜黄9g生姜9g
焦黄柏6g刺蒺藜24g杜仲24g
宣木瓜15g川草乌各7.5g（先煎）
再诊：肢体强硬减轻。原方去蔻壳、姜黄，加砂仁9g、独活6g、制附片15g、补骨脂15g。
三诊：寒热已退，情况继续好转。原方去砂仁、独活，加蔻壳、炒白芍、炮干姜、炙甘草、洋参须。
三诊以后，可以坐车前来就诊，又数剂去川草乌，加重补益气血之品调理痊愈。
〔辨析评述〕
1.舌质淡、舌体胖大、苔白满布而润滑，脉缓大无神，一派体虚寒湿之象。病起于外感风寒，面晦而滞，肢体强硬、难以转侧，此风寒之邪客于经络，但寒热往来，日发数次，曾医据此辨为邪在少阳而处小柴胡汤，唯投之不应。沈氏据上述症情表现，以病发于产后营卫两虚，断为风寒湿邪入侵，寒湿尤重，明言非少阳病也，用黄芪、桂枝、生姜、当归、川芎温阳益气补营卫之虚，苍术、蔻壳、茯苓芳香淡渗分化其湿，防风、秦艽、蒺藜、川草乌祛风散寒定痛，狗脊、杜仲、木瓜壮腰膝舒缓筋脉之急，佐以姜黄活血止痛，黄柏制草乌之毒，共成温通散寒湿，补肾益气血之方。经三诊竟能起床，补气血善后调理而臻痊。
2.《金匮》治历节疼痛用乌头，系乌头与蜜同煎，本案采取川草乌与黄柏相伍，皆为制其毒之意，且因有黄柏坚阴，使乌头温阳散寒而无辛燥伤阴之虞。此等佐使配伍，足可师法。
〔体会〕
1.本案之误，误在寒热往来一症之辨析。曾医执意后世所谓“但见一症便是”之语作为决断。事实上，《伤寒论》中无此经旨，“口苦、咽干、目眩”为少阳病之提纲，未言“寒热往来”为提纲。所以，热型为少阳病之或有或无症，据寒热往来而立少阳证，难免发生误诊。
