第4章 传染病的预防与控制 (3)
②已确诊、登记、正在治疗的肺结核病人，初治病人在疗程满2、5、6个月时，复治痰涂片阳性病人在疗程满2、5、8个月时，各查痰1次，送2份痰标本（夜间痰、清晨痰）。在疗程满2个月时，痰菌仍为阳性者，应在治疗满3个月时增加查痰1次。
（2）痰标本采集：痰标本应以脓样、干酪样或脓性黏液样性质的痰液为合格标本，痰量应为3～5ml。
8.结核病防治的健康促进
（1）目的：促使人们了解结核病防治政策和防治知识，改变陈旧和错误的观念和认识；促使人们自觉采纳适合于结核病控制的行为和生活方式，增强个人、政府、全社会参与结核病控制的意识，以逐步达到控制结核病流行的最终目标。
（2）对象：各级领导、结核病人、医务人员、密切接触者、普通公众、学生、流动人口。
（3）内容：结核病防治政策、结核病防治知识。
（4）方法：由于不同人群在结核病防治活动中的需求、所起的作用、与结核病防治相关利益不同和接受能力等方面的不同，为了提高健康促进活动的效果，应当针对不同的目标人群，以不同的方式开展不同的健康促进活动，如会议、“3.24”活动（世界结核病日）、沟通、培训、发放宣传材料、广播与电视宣传等。这些健康促进活动应当纳入整个健康促进计划之中。健康促进活动应该包括以下6个方面：确定优先活动项目；明确活动目标；制订活动基本框架；制作传播材料要开展预试验；组织实施；监测与评价。
9.药品的供应和管理
目的是建立不间断的抗结核药品供应体系，做好抗结核病药品的需求计划、保障药品的供应和管理，杜绝药品的过期和浪费。工作内容主要包括4个方面：选择、采购、分发和使用。
10.督导与访视
（1）督导程序与方法：督导前的准备。查阅相关资料，制订督导计划，明确督导目的及内容；确定被督导单位和督导日程；重点了解和掌握被督导单位的一般情况、成绩和主要问题；撰写督导提纲。
听取被督导单位的汇报；现场考察、查阅资料；核实和分析信息；现场反馈；撰写和反馈督导报告。
（2）督导主要内容
①患者发现工作。患者发现工作水平；免费检查及报告病例奖励政策落实；肺结核患者诊断、登记报告、转诊、追踪情况；初诊病人查痰率；肺结核患者密切接触者检查。
②治疗管理工作。系统管理率，治疗覆盖率，治疗2、3个月末痰菌转阴率，治愈率，完成治疗率，病人管理落实，管理费发放情况等。
③结核病实验室。实验室布局、装备情况；实验室质量保证工作和实验室生物安全；资料记录、登记情况。
④药品管理工作。药品使用情况；持续、不间断药品供应系统的建立和运行情况以及药品的储存、管理和分发情况。
⑤登记报告。结核病信息系统运行情况；原始登记资料的完整性和准确性。
（3）督导频度：县级每1～2个月对各乡、镇进行1次督导，乡、镇级对每例痰涂片阳性患者治疗全程共访视4次。
11.治疗管理程序
（1）按《指南》要求对病人进行登记，并建立病案。
（2）化疗前由结核门诊医生对病人进行不少于10分钟的宣教。
（3）签署治疗协议，确定病人治疗地点，发给病人《病人治疗管理通知单》、《治疗记录卡》，由病人带到乡卫生院，由乡卫生院防痨医生确定治疗地点（社区卫生服务站或村卫生室），交给负责督导治疗的村卫生室医生。
（4）社区卫生服务站或村卫生室接到病人带来的《病人治疗管理通知单》，应立即落实督导治疗（非医务人员督导应培训督导员）。
（5）“治疗督导员”负责保存病人的抗结核药。每次治疗完毕，应在《治疗记录卡》做好记录。病人出现漏服药时，应在24小时内给予补治。
（6）病人治疗期间，如出现“迁移”情况（包括迁回原籍、或其他地区），应启动跨区域肺结核病人的治疗管理。
四、其他常见呼吸道传染病
（一）基本理论
呼吸道传染病是经呼吸道侵入的一类急性传染病。呼吸道传染病好发于冬、春两季，传播迅速、流行性强，是最常发生的疾病。这类疾病起病急，症状明显，有畏寒、发热、头痛、全身不适、肌肉酸痛及食欲缺乏等。常见的呼吸道传染病有：流行性感冒、麻疹、水痘、风疹、流行性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、传染性非典型肺炎、结核病、百日咳、白喉等。
（二）基本知识
1.麻疹
是由麻疹病毒引起的一种急性呼吸道传染病。潜伏期较规则，约10天±2天，有被动免疫者可延至20～28天。在潜伏期末可有低热。典型儿童麻疹可分以下3期。前驱期：从发病到出疹需3～5天。主要症状有发热及上呼吸道卡他症状，一般发热低到中等度，亦有突发高热伴惊厥者。流鼻涕、刺激性干咳、眼结膜充血、流泪、畏光等日渐加重，精神不振、厌食、肺部可闻到干啰音。幼儿常有呕吐、腹泻，在软腭、硬腭弓可出现一过性红色细小内疹。在起病第2～3天可于双侧近臼齿颊黏膜处出现细砂样灰白色小点，绕以红晕，称麻疹黏膜斑（Koplik＇s spots）为本病早期特征。黏膜斑可逐渐增多，互相融合，也可见于下唇内侧及牙龈黏膜，偶见于上腭，一般维持16～18小时，有时延至1～2天，大多于出疹后1～2天内消失。出疹期：起病3～5天后，全身症状及上呼吸道症状加剧，体温可高达40℃，精神委靡、嗜睡、厌食。
首先于耳后发际出现皮疹，迅速发展到面颈部，1天内自上而下蔓延到胸、背、腹及四肢，2～3天内遍及手心、足底，此时头面部皮疹已可开始隐退。皮疹2～3mm大小，初呈淡红色，散在，后渐密集呈鲜红色，进而转为暗红色，疹间皮肤正常。出疹时全身淋巴结、肝、脾可肿大，肺部可闻干粗啰音。恢复期：皮疹出齐后按出疹顺序隐退，留有棕色色素斑，伴糠麸样脱屑，存在2～3周。随皮疹隐退全身中毒症状减轻，热退，精神、食欲好转，咳嗽改善而痊愈。整个病程需10～14天。麻疹是一种传染性极强的疾病，传播迅速。春季为麻疹好发季节，发病主要以儿童为主，易在幼托、小学等集体单位出现暴发。感染是由于接触了患者或咽分泌物导致，一般在接触病毒后10天开始发热、流涕、咳嗽。病程可7～18天不等。皮疹一般在初始症状后的3～7天出现。患者从刚出现症状到疹子出现后5天内有传染性。任何诊断为麻疹的患者，必须从学校或工作中隔离，直到疹子出现后的5天。
2.流行性腮腺炎
是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，中医学称为“痄腮”，主要发生于儿童或青少年。病后有持久的免疫力。流行性腮腺炎起病大多较急，有发热、畏寒、头痛、食欲缺乏、全身不适等症状；腮腺肿痛（双侧腮腺肿大约占75％），边缘不清，压痛明显；颌下腺和舌下腺也可受累肿痛；颧骨弓后（腮腺所在部位）酸痛或胀痛，进食或吃酸性食物时胀痛更为明显；腮腺管口可见红肿，但无脓性分泌物。除腮腺炎外，病者可出现脑膜炎、****炎、卵巢炎、胰腺炎、乳腺炎等，为腮腺炎病毒侵犯不同器官所引致。腮腺炎其病虽不可怕，但其部分并发症后果严重，往往危及患儿的生育功能。
3.猩红热
是一种主要由B型溶血性链球菌A组菌株引起的急性呼吸道传染病。传染源主要是猩红热病人及带菌者，B型溶血性链球菌引起的其他感染病人也可视为传染源。主要通过空气飞沫传播。猩红热潜伏期为1～7天，一般为2～3天，临床上分轻型、普通型、中型、脓毒型、外科型。普通型起病急，高热、咽痛、头痛、周身不适。发病12～48小时可出现典型皮疹，即在全身弥漫性潮红的基础上，散布粟粒大小点状丘疹，压之褪色，皮肤瘙痒，皮疹常先由耳后、颈部开始，直至全身。皮疹在48小时达最高峰，2～3天后按出疹顺序先后消退，个别可持续1个月。咽部及腭扁桃体充血、红肿，表面及腺窝有黄白色渗出物，易拭去。软腭黏膜充血水肿，可见小米粒状丘疹和出血点，即黏膜内疹。病初时舌被覆白苔，****红肿突出白苔外，称“草莓舌”；2～3后舌苔脱落，舌面光滑呈肉红色，舌****仍凸起，称“杨梅舌”；面部充血潮红，可有少量点疹，口鼻周围相形之下显得苍白，形成所谓“口周苍白圈”。
4.水痘
是由水痘-带状疱疹病毒初次感染引起的急性传染病。以发热及成批出现周身性红色斑丘疹、疱疹、痂疹为特征。患者为主要传染源，出疹前1～2天至出疹后5天都有传染性。人群普遍易感，但一次发病可终身免疫。水痘潜伏期10～24天，一般为13～17天。前驱期：成人于皮疹出现前1～2天可先有发热、头痛、咽痛、四肢酸痛、恶心、呕吐、腹痛等症状。小儿则皮疹和全身症状多同时出现，而无前驱期症状。皮疹先见于躯干、头部，逐渐延及面部，最后达四肢。皮疹分布以躯干为多，面部及四肢较少，呈向心性分布。开始为粉红色帽针头大小的斑疹，数小时内变为丘疹，再经数小时变为水泡；皮疹发展快是本病特征之一，从斑疹→丘疹→水泡→开始结痂，短者仅6～8小时。水疱稍呈椭圆形，2～5mm大小，水泡基部有一圈红晕，当水疱开始干时红晕亦消退，皮疹往往很痒。水痘初呈清澈水珠状，以后稍混浊，疱疹壁较薄，易破。水痘皮损表浅，按之无坚实感，数日后从水疱中心开始干结，最后成痂，经1～2周脱落。无继发感染者痂脱后不留瘢痕。因皮疹分批出现，故在病程中可见各类皮疹同时存在。口腔、咽部或外阴等黏膜也常见皮疹，有时眼结膜、喉部亦有同样皮疹。
5.风疹
是由风疹病毒引起的一种常见急性传染病。病人是惟一的传染源，包括亚临床型或隐性感染者。主要由飞沫经呼吸道传播，另外包括人与人之间密切接触传播、垂直传播。本病一般多见于5～9岁的儿童，成人亦可发病。风疹潜伏期为14～21天。前驱期：较短暂，为1～2天，症状较轻微。低热或中度发热，有头痛、食欲缺乏、疲倦、乏力及咳嗽、喷嚏、流涕、咽痛、结合膜充血等轻微上呼吸道炎症。偶伴呕吐、腹泻、鼻出血、齿龈肿胀等。部分病人软腭及咽部可见玫瑰色或出血性斑疹，颊黏膜光滑，无充血及黏膜斑。通常于发热1～2天后出现皮疹，皮疹初见于面颈部，迅速向下蔓延，1天内布满躯干和四肢，但手掌、足底大都无疹。皮疹初起呈细点状淡红色斑疹、斑丘疹或丘疹，直径2～3mm。面部、四肢远端皮疹较稀疏，部分融合类似麻疹；躯干尤其背部皮疹密集，融合成片，又类似猩红热。皮疹一般持续3天（1～4天）消退，亦有人称为“三日疹”。面部有疹为风疹之特征，少数病人出疹呈出血性。发疹期淋巴结肿大达高峰，可持续3～4周才消退，肝、脾轻度肿大，舌质红，苔黄或黄燥，脉滑数。疹退后无色素沉着。
先天性风疹可表现多样，严重可致流产、死胎；先天畸形如心血管畸形、白内障、小头畸形、智力障碍，骨发育不良等多见；或于出生后表现为肝炎综合征、间质性肺炎、脑炎等。
（三）基本技能
1.麻疹的预防
保持室内空气流通和新鲜，加强体育锻炼，提高抗病能力；隔离患者；麻疹流行期间尽量少带孩子去公共场所（尤其是医院），少串门，以减少感染和传播机会；注意个人及环境卫生，不挑剔食物，多喝开水；接种麻疹减毒活疫苗。
2.流行性腮腺炎预防
在儿童集体机构或人群密集处易形成流行，因而应少去公共场所；注意室内通风换气、保持空气新鲜、保证儿童睡眠充足；可服用中药板蓝根冲剂，连服3天；近年来国内外开始采用减毒活疫苗皮内或皮下注射，或鼻口喷雾，90％的人可产生抗体；麻疹-腮腺炎-风疹三联疫苗，经论证其效果肯定。
3.猩红热预防
管理传染源：病人及带菌者隔离6～7天，直至咽拭子培养阴性为止。当儿童机构或集体单位发现病人后，应予检疫至最后一个病人发病满1周为止。咽拭子培养持续阳性者应延长隔离期。切断传播途径：流行期间，小儿应避免到公共场所，住房应注意通风。对可疑猩红热患者及带菌者，都应给予隔离治疗。保护易感者：对儿童机构、部队或其他有必要的集体，可酌情采用药物预防，如青霉素G、苄星青霉素、磺胺嘧啶等。
4.水痘预防
本病的预防重点在于管理传染源，隔离期自发病起至痂干为止。水痘病毒减毒活疫苗的应用有较好预防效果，接种对象为12月龄以上的健康个体、高危及其健康密切接触者。
5.风疹预防
