第4章 传染病的预防与控制 (10)
本病是由病毒引起以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。是以发热、出血倾向及肾脏损害为主要临床特征的急性病毒性传染病。本病主要分布于欧亚大陆，但HFRS病毒的传播几乎遍及世界各大洲。在我国已有半个世纪的流行史，全国除青海、台湾省外均有疫情发生。20世纪80年代中期以来，我国本病年发病数已逾10万，已成为除病毒性肝炎外，危害最大的一种病毒性疾病。
本病的病原为流行性出血热病毒，属布尼亚病毒科的汉坦病毒属。病毒对脂溶剂很敏感，易被紫外线及γ射线灭活，一般消毒剂（碘酒、乙醇、甲醛等）均可将病毒杀灭。自然情况下，本病毒仅对人引起疾病。在宿主动物中表现为隐性持续感染，无症状及明显病变。
（二）基本知识
1.流行病学
（1）宿主动物和传染源：主要是小型啮齿动物、包括姬鼠属（主要为黑线姬鼠）、大鼠属（主要为褐家鼠、大白鼠）、鼠（棕背、红背）、田鼠属（主要为东方田鼠）、仓鼠属（主要为黑线仓鼠）和小鼠属（小家鼠，小白鼠）。我国已查出30种以上动物可自然携带本病毒，除啮齿动物外，一些家畜也携带EHFV，包括家猫、家兔、狗、猪等，证明有多宿主性。这些动物多属偶然性携带，只有少数几个鼠种从流行病学证明为本病的传染源，其中在我国黑线姬鼠为野鼠型出血热的主要宿主和传染源，褐家鼠为城市型（日本、朝鲜）和我国家鼠型出血热的主要传染源，大林姬鼠是我国林区出血热的主要传染源。至于其他携带本病毒的鼠类在流行病学上的作用，有待进一步观察研究。
（2）传播途径：主要传播为动物源性，病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、粪便排出，鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径。目前认为其感染方式是多途径的，可有以下几种：
①接触感染由带毒动物咬伤或感染性的鼠排泄物直接接触皮肤伤口使病毒感染人。
②呼吸道传播，以鼠排泄物尘埃形成的气溶胶吸入而受染。
③消化道感染，经受染鼠排泄物直接污染食物吃后受到感染。最近有报告在实验动物进行经口喂以带EHFV的食物感染成功的例据。
④螨媒传，我国已查见革螨人工感染后一定时间内可在体内查到病毒，并可经卵传代，从恙螨也可分离到EHFV，因此螨类在本病毒对宿主动物传播中可能起一定作用。
⑤垂直传播，曾有报告从孕妇EHF病人流行的死胎肺、肝、肾中查见EHFV抗原，并分离到病毒，及在胎儿上述器官组织查见符合EHF感染引起的病理改变，均表明EHFV可经人胎盘垂直传播。沈阳军区医研所，在自然界捕捉的带毒怀孕黑线姬鼠和褐家鼠中也发现有类似垂直传播现象。
（3）人群易感性：一般认为人群普遍易感，隐性感染率较低，在野鼠型多为3％～4％以下；但家鼠型疫区隐性感染率较高，有报告为15％以上，一般青壮年发病率高，二次感染发病罕见。病后在发热期即可检出血清特异性抗体，1～2周可达很高水平，抗体持续时间长。
（4）流行特征
①地区分布，主要分布在亚洲，其次为欧洲、非洲，美洲病例较少。我国疫情较重，除青海、新疆外各地都有病例报告。目前流行趋势为老疫区病例减少，新疫区不断增加。
②季节性，全年散发，野鼠型发病高峰多在秋季，从10月到次年1月，少数地区春夏间有一发病小高峰。家鼠型主要发生在春季和夏初，3～6月。其季节性表现为与鼠类繁殖、活动及与人的活动接触有关。
2.临床表现
潜伏期为5～46天，一般为1～2周。本病典型表现有发热、出血和肾脏损害3类主要症状，以及发热期、低血压期、少尿期、多尿期与恢复期5期临床过程。多数病例临床表现并不典型，或某期表现突出，或某期不明显而呈“越期”现象，或前2、3期重叠。
3.诊断
一般依据临床特点和实验室检查、结合流行病学资料，在排除其他疾病的基础上，进行综合性诊断，对典型病例诊断并不困难，但在非疫区，非流行季节，以及对不典型病例确诊较难，必须经特异性血清学诊断方法确诊。
4.治疗
目前尚无特效疗法，仍以合理的液体疗法为主的综合治疗法。预防低血容量休克、疏通微循环、保护肾脏、改善肾血流量，促进利尿，对于降低病死率具有重要意义。抓好“三早一就”（早发现、早休息、早治疗，就近治疗），把好三关（休克、少尿及出血关）对减轻病情、缩短病程和降低病死率具有重要意义。
5.预防
（1）灭鼠、防鼠：是预防本病关键的措施，应在疫区反复深入开展以灭鼠为中心的爱国卫生运动，将鼠的密度控制在1％～2％以下。
①灭鼠，以药物毒杀为主，应在鼠类繁殖季节（3～5月）与本病流行季节前进行。采用毒鼠、捕鼠、堵鼠洞等综合措施，组织几次大面积的灭鼠。
②防鼠，挖防鼠沟，野营，工地应搭高铺，不宜睡上铺；保存好粮食及食物；整顿环境，以免鼠类窝藏。
（2）做好食品卫生和个人卫生：主要是防止鼠类排泄物污染食品，不用手接触鼠类及其排泄物，动物实验时要防止咬伤。
（3）疫苗注射：细胞培养疫苗每次1ml，注射3次，具体按说明书使用。
（三）基本技能
1.监测
（1）人间疫情监测：按统一报表每年收集和上报监测区的人口等基础资料；每月上报病人的发生、死亡及“三间分布”资料；采集监测区内所有病人的血清标本做特异性诊断和分型检测并按季度上报结果；人群隐性感染监测：根据疫区类型，每年在流行季节前和流行季节后各采集年龄组相同的健康人群血清标本300份做特异性抗体检测，完成后及时上报。
（2）宿主动物监测
①本底调查。鼠类的种群、密度及季节消长。
②动态监测。鼠密度监测：野鼠型疫区每年9～10月，家鼠型疫区每年2～3月分别开展野外和室内鼠密度调查，每次的夹次数不少于300；鼠带病毒率监测：在密度调查的同时，捕活鼠或新鲜鼠尸100只，取鼠肺冻存送实验室检测汉坦病毒抗原；抗体检测：在取鼠肺标本的同时，取心血冻存送实验室检测汉坦病毒抗体。
2.控制
（1）协助卫生行政部门制订防制预案。
（2）协助有关部门开展疫区灭鼠，做好技术指导。
（3）开展宣传教育，推广出血热疫苗的免疫接种。
（4）协助有关部门开展大型野外工地的疫源地调查和预处理。
三、人感染高致病性禽流感
（一）基本理论
人感染高致病性禽流感（以下称人禽流感）是由禽甲型流感病毒某些亚型中的一些毒株引起的急性呼吸道传染病。早在1981年，美国即有禽流感病毒H7N7感染人类引起结膜炎的报道。1997年，我国香港特别行政区发生H5N1型人禽流感，导致6人死亡，在世界范围内引起了广泛关注。近年来，人们又先后获得了H9N2、H7N2、H7N3亚型禽流感病毒感染人类的证据，荷兰、越南、泰国、柬埔寨、印尼及我国相继出现了人禽流感病例。尽管目前人禽流感只是在局部地区出现，但是，考虑到人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力、人类感染H5N1型禽流感病毒后的高病死率以及可能出现的病毒变异等，世界卫生组织（WHO）认为该疾病可能是对人类存在潜在威胁最大的疾病之一。
禽流感病毒属正黏病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性的不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。
甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。到目前为止，已证实感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等，其中感染H5N1的患者病情重，病死率高。
禽流感病毒对****、****、****等有机溶剂均敏感。常用消毒剂容易将其灭活，如氧化剂、稀酸、卤素化合物（漂白粉和碘剂）等都能迅速破坏其活性。禽流感病毒对热比较敏感，但对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。裸露的病毒在直射阳光下40～48小时即可灭活，如果用紫外线直接照射，可迅速破坏其活性。
（二）基本知识
1.流行病学
（1）传染源：主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等禽类。野禽在禽流感的自然传播中扮演了重要角色。目前尚无人与人之间传播的确切证据。
（2）传播途径：经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的家禽分泌物和排泄物、受病毒污染的物品和水等被感染，直接接触病毒毒株也可被感染。
（3）易感人群：一般认为，人类对禽流感病毒并不易感。尽管任何年龄均可被感染，但在已发现的H5N1感染病例中，13岁以下儿童所占比例较高，病情较重。
（4）高危人群：从事家禽养殖业者及其同地居住的家属，在发病前1周内到过家禽饲养、销售及宰杀等场所者，接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员，与禽流感患者有密切接触的人员为高危人群。
2.临床表现
根据对H5N1亚型感染病例的调查结果，潜伏期一般为1～7天，通常为2～4天。不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状。感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状；感染H7N7亚型的患者主要表现为结膜炎；重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。患者呈急性起病，早期表现类似普通型流感。主要为发热，体温大多持续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适。部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者可出现高热不退，病情发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、肺出血等多种并发症。可继发细菌感染，发生败血症。重症患者可有肺部实变体征等。
3.诊断 根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人禽流感的诊断。
4.治疗
对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例应立即进行隔离治疗。应用解热药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等进行对症治疗，对儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林以及其他水杨酸制剂的药物，避免引起儿童瑞氏综合征。抗流感病毒药物应在发病48小时内使用，同时可以结合中医药进行治疗。
5.预防
（1）尽可能减少人（特别是少年儿童）与禽、鸟类的不必要的接触，尤其是与病、死禽类的接触。
（2）因职业关系必须接触者，工作期间应戴口罩、穿工作服。
（3）加强禽类疾病的监测。动物防疫部门一旦发现疑似禽流感疫情，应立即通报当地疾病预防控制机构，指导职业暴露人员做好防护工作。
（4）加强对密切接触禽类人员的监测。与家禽或人禽流感患者有密切接触史者，一旦出现流感样症状，应立即进行流行病学调查，采集病人标本并送至指定实验室检测，以进一步明确病原，同时应采取相应的防治措施。有条件者可在48小时以内口服神经氨酸酶抑制剂。
（5）严格规范收治人禽流感患者医疗单位的院内感染控制措施。接触人禽流感患者应戴口罩、戴手套、戴防护镜、穿隔离衣。接触后应洗手。具体的消毒隔离措施和专门病房的设置应参照执行卫生部《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案》的相关规定。
（6）加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理，严格执行操作规范，防止实验室的感染及传播。
（7）注意饮食卫生，不喝生水，不吃未熟的肉类及蛋类等食品；勤洗手，养成良好的个人卫生习惯。
（8）可采用中医药方法辨证施防。应用中药预防本病的基本原则：益气解毒，宣肺化湿。适用于高危人群，应在医生指导下使用。
（三）基本技能
1.监测
（1）监测范围及时限：发生禽流感疫情的县（区），在发现禽流感疫情后应连续监测1个月。
（2）监测病例定义
①体温≥38℃，伴有咳嗽或咽痛，并且发病前1周内有禽类接触史的病例。
②不明原因肺炎病例。
（3）监测点设立：在疫情发生所在县中选择县人民医院、县儿童医院（无儿童医院，可选择有儿科诊疗科室的其他综合医院）以及疫情涉及乡（镇）辖区内所有乡（镇）卫生院和村卫生室作为监测单位。
（4）监测工作内容：发现和报告符合监测病例定义的病例，并对监测病例采样进行血清学和病原学检测。
（5）监测信息报告：监测点发现监测病例，做好相关登记，并立即电话报告当地县级疾病预防控制中心，各医疗机构每周一上午10时前将上周的监测病例汇总表上报县（区）疾病预防控制中心。
