第6章 慢性非传染性疾病预防与控制 (5)
③开展肿瘤监测。其意义在于了解当地肿瘤的发病情况，为各级政府制订防治策略提供科学依据。方法是在各级医疗单位中开展肿瘤报病工作，各级报病单位的医生在从事医疗活动的过程中发现新发恶性肿瘤及中枢神经系统的良性肿瘤病人后，必须填写报告卡，各级医疗单位负责报病的科室负责收集卡片，每月定期上报市CDC，市CDC将上报的肿瘤卡片进行整理审核后录入数据库，并按照新发肿瘤病人的户籍将其相关信息反馈给病人户籍所在地的社区卫生服务站。社区医生则为其建立疾病档案，进行跟踪随访。
（3）三级预防：目的是重点是防止肿瘤复发和转移，提高病人的治愈率、生存率和生存质量。措施是对肿瘤病人的跟踪随访。
五、糖尿病
（一）基本理论
1.糖尿病的流行特征
近年来，随着生活水平的提高、生活方式的改变和人口老龄化，糖尿病患病率在世界范围内呈现出上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的又一严重危害公众健康的慢性非传染性疾病。WHO资料表明，1998年全球有糖尿病患者1.35亿，预测到2025年将猛增至3亿，新增病例将主要集中在中国、印支次大陆及非洲等国家。根据1996年我国糖尿病协作组调查组按照1985年WHO标准，根据全国11省市20～75岁的42751人进行的流行病学调查结果推算，我国有糖尿病患者约3 000万人，而且糖尿病患病率呈迅速上升趋势。因此，糖尿病已成为全球性的重大公共卫生问题。
糖尿病中90％～95％为2型糖尿病，1型糖尿病仅占4％～6％，其他类型的糖尿病较少见。
2.糖尿病的危险因素
（1）1型糖尿病
①遗传因素。1型糖尿病具有遗传易感性。双生子研究表明，同卵双生子发生1型糖尿病的一致率为25％～30％，明显高于异卵双生子5％～10％。家系调查显示1型糖尿病患者的一级亲属患1型糖尿病的危险性增加。
②病毒感染。柯萨奇病毒与1型糖尿病的关系比较肯定，其他病毒如腮腺炎病毒、巨细胞病毒及风疹病毒也可能有关。病毒一直被认为是可能引发糖尿病的启动因子，病毒感染后主要造成自身免疫性胰岛B细胞的损害。
③自身免疫。90％的1型糖尿病新发病例血浆中有胰岛细胞自身抗体，这些抗体与特定补体结合从而激发自身免疫，而且细胞免疫比体液免疫更为重要。
④其他环境因素。用牛乳人工喂养的新生儿易罹患1型糖尿病。
（2）2型糖尿病
①遗传因素。2型糖尿病有很强的家族聚集性，糖尿病亲属中患病率比非糖尿病亲属高4～6倍。我国2型糖尿病的遗传率为51.2％～73.8％，一般高于60％，更具有遗传倾向。
②肥胖（或超重）。肥胖是2型糖尿病最重要的易患因素之一。大量研究表明，体重指数（BMI）与发生2型糖尿病的危险性呈正相关，我国11省市调查发现糖尿病和糖耐量损害患病率随着体重的增加而上升，超重患糖尿病的危险为正常人的2.36倍，肥胖的危险达3.43倍。
③体力活动不足。许多研究发现，体力活动不足增加糖尿病发病的危险，活动最少的人与最爱活动的人相比，2型糖尿病的患病率相差2～6倍。
④膳食因素。高能量饮食是2型糖尿病的重要危险因素。
⑤早期营养。有人提出生命早期营养不良可以导致后来的代谢障碍和增加发生糖耐量损害和糖尿病的危险。低体重新生儿较高体重新生儿在成长期更容易发生糖尿病，母亲营养不良或胎盘功能不良可以阻碍胎儿胰腺B细胞的发育。
⑥糖耐量损害是指患者血糖水平介于正常人和糖尿病之间的一种中间状态。糖耐量损害已经成为2型糖尿病的一个高危因素。
⑦胰岛素抵抗。临床观察发现，肥胖、2型糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病及脑血管意外等病理过程常合并存在，提示这些疾病可能存在共同的病理生理机制，即胰岛素抵抗。
⑧妊娠和2型糖尿病。研究发现妊娠次数与2型糖尿病的发生有关。妊娠次数多者较妊娠次数少者糖尿病阳性家族史多见。
⑨社会经济状况。我国1994年调查发现，糖尿病的患病率随着经济收入的增加而增加，而且经济收入越高，文化程度越低者发生糖尿病的危险性越大。
⑩高血压及其他易患因素。许多研究发现高血压患者发展为糖尿病的危险比正常血压者高，这可能与两者有共同危险因素有关。
（二）基本知识
1.糖尿病概念 糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为特征的代谢疾病。
2.血糖升高的原因 高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起。
3.糖尿病分型 共分4大类型，即1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病。1型糖尿病多见于青少年，2型糖尿病约占本病总数的95％，其他特殊类型的糖尿病多与遗传、内分泌、药物与化学品及感染等有关，妊娠期糖尿病则是孕妇在妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。
4.糖尿病典型临床症状 “三多一少”。三多为多尿、多饮、多食，一少为体重减少。
5.糖尿病的并发症 主要包括冠心病、缺血性或出血性脑卒中、糖尿病肾病、视网膜病变、糖尿病足、各种感染及糖尿病酮症酸中毒等。
6.糖尿病的诊断依据 目前仍以血糖异常升高作为诊断依据，但是应注意单纯空腹血糖正常不能排除糖尿病的可能性，应加验餐后血糖，必要时做口服葡萄糖耐量试验。
7.糖尿病诊断标准 糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol／L（200mg／dl）或空腹血浆葡萄糖水平≥7.0mmol／L（126mg／dl）或口服葡萄糖耐量试验中，2小时血糖水平≥11.1 mmol／L（200mg／dl）均可诊断为糖尿病。
8.糖尿病高危人群
曾经有轻度血糖升高者；有糖尿病家族史者（双亲或同胞患糖尿病）；肥胖和超重者[体重指数（BMI）≥24kg／m2]；妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿（出生体重≥4kg）的妇女；高血压患者（血压≥140／90mmHg）和（或）心脑血管病变者；有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg／dl，即0.91mmol／L）和（或）高三酰甘油血症（≥250mg／dl，即2.75mmol／L）者；年龄45岁以上，且常年不参加体力活动者。
（三）基本技能
1.尿糖检测
（1）方法：用洁净的容器取适量新鲜尿液；将试纸颜色部分浸入尿液中2秒；顺容器边缘取出试纸，以除去多余的尿液；在30～60秒内与标准色板对照观察颜色。
（2）结果判定：试纸与标准色板相同颜色即为该尿样的尿糖值。
（3）注意事项：尿液储存不能超过4小时，在规定时间内比色。
2.血糖检测
（1）方法：开启血糖仪并使其稳定；将手的无名指尖用乙醇消毒待干燥；用采血针刺破该处皮肤，使血液自然流出；将血液滴在血糖试纸上的固定区域；将滴上血的试纸放到快速血糖仪上测定；读结果。
（2）结果判定：若检测结果在2.8mmol／L以上、空腹血糖低于6.1mmol／L、餐后2小时血糖在7.8mmol／L以下，表明血糖正常。
（3）注意事项：试纸应干燥、避光和密封保存，并在保质期内使用；指尖酒精消毒干燥后再采血；采血针应一次性使用；血糖仪要保存在12～42℃之间（一般工作温度），相对湿度应在85％以下，远离电磁场。
3.腰围的测量
（1）方法：腰围的测量方法是让受试者直立，两脚分开30～40cm，用一根没有弹性、最小刻度为1mm的软尺放在右侧腋中线胯骨上缘与第12肋骨下缘连线的中点（通常是腰部的天然最窄部位），沿水平方向绕腹部一周，紧贴而不压迫皮肤，在正常呼气末测量腰围的长度，读数准确至1mm。臀围是测量臀部的最大周径。
（2）结果判定：女性≥80cm为肥胖，男性≥85cm为肥胖。
4.防治策略
糖尿病是21世纪全球面临的重大公共卫生问题，世界各国都十分重视糖尿病的防治。1995年，我国颁布了《1966－2000年国家糖尿病防治规划纲要》，1966年成立卫生部糖尿病防治专家咨询委员会，1997年将糖尿病列为国家慢性病防治的重点之一，明确提出了糖尿病防治的具体目标、任务、对策和措施，2006年中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心制定了《糖尿病社区综合防治方案》，使糖尿病防治工作逐步走向科学化、规范化。
5.防治措施
（1）一级预防：目的是提高当地居民对糖尿病危害的认识，提倡健康的生活方式，加强体育锻炼和体力活动；提倡膳食平衡，预防和控制肥胖，降低糖尿病的发病率。措施是开展以下健康教育。
①借助联合国糖尿病日，市CDC组织乡镇相关卫生单位，结合宣传主题开展多种形式的宣传活动，如在主要场所设点现场咨询、发放宣传单，在主要街道悬挂宣传主题的横幅，在当地报纸上刊登相关宣传文章等。
②社区卫生服务站每年为辖区内居民开展一次糖尿病健康知识讲座。
（2）二级预防：目的是早发现、早诊断、早治疗，预防高危人群中糖尿病的发生。措施是通过社区门诊、糖尿病筛查、60岁以上老年人健康体检、疾病监测等措施，发现和掌握糖尿病病人，为糖尿病病人的规范化管理提供基础资料。
①社区门诊。社区医生在日常诊疗服务中发现前来就诊的病人中有糖尿病危险因素者或糖尿病症状者，建议其做快速空腹血糖，如检测结果高于正常值即可诊断为糖尿病。
②糖尿病筛查。社区卫生服务站每年应对辖区内35周岁以上的居民开展一次糖尿病筛查，筛查率大于目标人群的10％以上。筛查方法目前仍以尿糖试纸初筛，尿糖阳性者再进行血糖复检确诊。待经济条件允许时，将直接采用快速血糖法筛查。筛查工作由社区卫生服务站自行组织，在一定时间内完成，筛查时做好登记，筛查后进行总结。对于在筛查中发现的糖尿病病人，社区医生为其建立疾病档案，进行跟踪随访。
③60岁以上老年人健康体检。社区卫生服务站对辖区内60岁以上老年人每年进行一次体检，体检率须达到该人群的80％以上。因血糖是必检项目，所以在体检过程中可能会发现糖尿病新发病例。
④糖尿病监测。目的是了解当地糖尿病的发病情况，为各级政府制订防治策略提供科学依据。方法是在各级医疗单位中开展糖尿病报病工作，各级报病单位的医生在从事医疗活动的过程中新发现的糖尿病病人，必须填写相应报病卡，各级医疗单位负责报病的科室负责收集卡片，每月定期上报市CDC，市CDC将上报的糖尿病卡片进行整理审核后录入数据库，并按照新发糖尿病病人的户籍将其相关信息反馈给患者户籍所在地的社区卫生服务站。社区医生则为其建立疾病档案，进行跟踪随访。
（3）三级预防：目的是控制糖尿病病人的血糖和其他心血管危险因素，预防并发症的发生，提高生活质量。措施是对已确诊的糖尿病病人进行规范化管理。
①开展健康教育和健康促进。各级医疗单位的临床医生对前来就诊的糖尿病病人讲解糖尿病的防治知识，发放健康处方，教会病人自测血糖，提高其自我保健能力。
②对已掌握的糖尿病病人主要是社区医生为其建立疾病档案，并按照中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心于2005年制定的《糖尿病社区综合防治方案》中的要求进行规范化管理。
③对部分糖尿病病人实行“知己”量化管理（参见第一节相关内容）。
（顾增惠 傅军 邱晶）
